皮肤咨询表完

会员申请表/MemberApplicationForm个人资料/PersonalInformation姓名/FullName: 性别/Sex:国籍/Nationality：出生日期/DateofBirth：年月日/DMY 家庭住址/HomeAddress：邮编Zip：公司/Company：职位/Position：电话/Tel：传真/Fax：手机/MobilePhone：E-mail:其他资讯/OtherInformation护肤习惯：□每周一次 □两周一次 □三周一次 □一月一次 □不定期产品使用状况： 过敏反应： 没有 有，其症状为 原因对海鲜或碘有过敏现象是否是否做过手术(手术内容)肤质状况：额头：超干--------¤--------干--------¤-------中性---------¤-------油性--------¤------超油性0%25%50%75%100%症状：表皮缺水 皮质溢漏 表皮细纹（抬头纹、川字纹） 触感粗糙组织松弛 黑头、粉刺毛孔粗大 暗疮皮质过薄 凹洞脱皮 囊肿皮脂腺分泌不足 疤痕 色泽不匀（（隐性斑、黄褐斑、雀斑、晒斑）） 角质代谢不良鼻部：超干--------¤--------干---------¤--------中性--------¤--------油性-------¤--------超油性0%25%50%75%100%症状：表皮缺水 皮质溢漏 表皮细纹 触感粗糙组织松弛 黑头、粉刺毛孔粗大 暗疮皮质过薄（敏感红血丝）凹洞脱皮 囊肿皮脂腺分泌不足 疤痕 色泽不匀（（隐性斑、黄褐斑、雀斑、晒斑）） 角质代谢不良 口周：超干--------¤--------干---------¤--------中性--------¤--------油性-------¤--------超油性0%25%50%75%100%症状：表皮缺水 皮质溢漏 表皮细纹 触感粗糙组织松弛 黑头、粉刺毛孔粗大 暗疮皮质过薄（敏感红血丝）凹洞脱皮 囊肿皮脂腺分泌不足 疤痕 色泽不匀（隐性斑、黄褐斑、雀斑、晒斑） 角质代谢不良 眼部：超干---------¤--------干--------¤-------中性--------¤--------油性-------¤------超油性0%25%50%75%100%症状：表皮缺水 油脂粒眼尾纹 黑眼圈 色泽不匀 斑（隐性斑、黄褐斑、雀斑、晒斑）眼袋浮肿 疤痕 两颊：超干--------¤--------干---------¤--------中性--------¤--------油性-------¤--------超油性0%25%50%75%100%症状： 表皮缺水 皮质溢漏 表皮细纹 触感粗糙组织松弛 黑头、粉刺毛孔粗大 暗疮皮质过薄（敏感红血丝）凹洞脱皮 囊肿皮脂腺分泌不足 疤痕 色泽不匀（隐性斑、黄褐斑、雀斑、晒斑） 角质代谢不良 颈部： 超干--------¤--------干---------¤--------中性--------¤--------油性-------¤--------超油性0%25%50%75%100%症状： 表皮缺水 皱纹、细纹 组织松弛疤痕 皮肤状况补充描述身体状况□干燥□松弛□消瘦□肥胖□局部肥胖□整体肥胖是否正在服用药物(服用何种药物)以及产品使用状况：心理状况□忧郁□烦躁□亢奋□易怒□恐惧□不安□不振是否正在服用药物(服用何种药物)以及产品使用状况：头部状况□油脂分泌过旺□营养不良□脂溢性脱发□神经性脱发□头皮屑□头皮炎症产品使用状况：生理状况□月经不调□食欲不佳□便秘□尿频□静脉曲张□全身酸痛□颈椎□腰椎□风湿□妇科疾病□上呼吸道疾病□皮肤炎症是否正在服用药物(服用何种药物)以及产品使用状况：生活状态平时食物摄取种类：□脂肪量过高食物□糖类食物□蛋白质较多食物□蔬菜水果较多□均衡□不一定饮食状况：□偏重早餐 □偏重午餐□偏重晚餐□偏重夜宵 □不吃早餐□不吃午餐□不吃晚餐 □不吃夜宵□三餐份量均衡□饮食很规律□饮食不规律□睡眠很规律□睡眠不规律运动情况：□经常运动□偶尔运动□很少运动其他方面的描述：月经时间：月日至月日是否做正在接受治疗（内容）曾患过何种重大疾病备注：