对医护人员“手卫生”操作规范的监测与持续改进(PDCA)

对医护人员“手卫生”操作规范的监测与持续改进（PDCA）手是病原微生物传播的重要媒介,做好手卫生可以切断经手传播疾病的途径,降低医院感染的发生,保障患者和医务人员安全,提高医疗质量。“手卫生”在医院感染防控中是最重要、最简单、最有效的措施。特此，质量控制小组开展为期两个月的监测与改进，规范化“手卫生”操作的质量控制活动。一、数据收集总结分析：考核评分标准项目标准要求基本知识1.“手卫生”重要性如何？2.何谓“手卫生”？3.何谓洗手？卫生手消毒？外科手消毒？4.洗手与卫生手消毒原则与指征？5.WHO推荐“手卫生”的五个重要时刻“两前三后”指什么？6.医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？7.“手卫生”合格标准？8.洗手注意事项？9.卫生手消毒注意事项？基本要求1.不留长指甲（指甲长度应不超过指尖）；2.不应戴假指甲、戒指、手镯、手链等饰物；手卫生操作（一）、洗手（总时间40-60秒）1．暴露腕部；2．湿手：在流动水下，使双手充分淋湿；3．取液：取适量皂液涂抹双手所有皮肤；4．揉搓：认真揉搓双手，至少15秒钟（每步揉搓5下），步骤包括：①内：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；②外：掌心对手背，手指交叉沿指缝相互揉搓，交换进行；③夹：掌心相对，手指交叉相互揉搓；④弓：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑤大：大拇指在掌中旋转揉搓，交换进行；⑥立：指尖在掌心中旋转揉搓，交换进行；⑦腕：必要时旋转揉搓腕部。5．冲洗：在流动水下彻底冲净双手；6．干燥：用一次性纸巾擦手；（二）、卫生手消毒（总时间20-30秒）1.取适量（不少于3ml）速干手消毒液于掌心；2.均匀涂满整个手部皮肤；3.按上述洗手方法揉搓的步骤,揉搓双手至少15秒,直至手部干燥。二、存在的问题：编号项目抽样数出现次数a基础知识考核未及格403b指甲长度超过指尖404c戴假指甲、戒指、手镯、手链等饰物；402d揉搓时间少于15秒404e“手卫生”步骤错误403f冲洗不合格403g干燥不合格406h洗手总时间不合格401i卫生手消毒取液不合格401j感染控制意识不足402三、分析问题原因：1、基础知识欠缺，理论概念不熟练2、操作之前着装不合格3、手指甲长度过长，洗手有部分部位不达标4、手腕未露出5、洗手揉搓及洗手总时间过短6、部分医务人员洗手过程中部分步骤遗忘及步骤顺序混乱7、皂液取的过少以及未冲洗干净8、洗手干燥未按要求用干手纸擦干，部分人员未干燥9、部分医务人员接触患者后与接触患者周围环境及物品后未及时洗手擦手纸未按要求放置，感控意识不强四、改进措施：1、领导重视和管理完善。成立医院感染管理委员会。2、抓好教育培训，普及“手卫生”知识。开展各种形式的“手卫生”培训，使广大医务人员充分认识到“手卫生”与医院感染的关系，提高预防医院感染的意识。3、对新调入和分配人员、进修生、实习生、物业人员上岗前，对医院感染理论知识及医疗机构医务人员“手卫生”规范要求进行培训，考试合格后方可上岗。4、加强监测管理。依据医院感染管理办法，定期对医务人员手部卫生进行采样监测，并对其统计和分析，结果下发给科室，发现问题及时纠正。5、加强考核频次五、持续改进后：编号项目抽样数出现次数a基础知识考核未及格401b指甲长度超过指尖401c戴假指甲、戒指、手镯、手链等饰物；400d揉搓时间少于15秒401e“手卫生”步骤错误400f冲洗不合格400g干燥不合格402h洗手总时间不合格400i卫生手消毒取液不合格401j感染控制意识不足400六、持续改进后总结：医务人员“手卫生”作为现代医院管理面临的重要问题，医院感染已经得到大家的普遍重视。我们知道因手污染导致的交叉感染占医院感染的很大一部分，为了解医务人员手部卫生和院内感染现状，并提高了医务人员对多重耐药菌的相关知识的知晓率，进一步增强了医务人员的院感防控意识；对减少医院多重耐药菌株的产生、传播以及预防暴发并进一步加强我院多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生我院医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，落实执行我院多重耐药菌医院感染控制的各项措施，重点加强接触防护，“手卫生”规范，强调医务人员要认真做好多重耐药菌的隔离防护措施，从而减少医疗纠纷的发生。经过两个月的考核及持续改进，考核合格率98.7%。使医务人员“手卫生”消毒合格率呈逐年上升趋势，同期，院内感染率呈下降趋势。医护人员的双手是导致医院感染的主要媒介。在今后的工作中不断持续改进，加强手卫生的管理、提高“手卫生”依从性是预防和控制医院感染的关键，切断传播途径作为预防院内感染的有效手