高血压完整分

解放军第411医院神经内科李冬心脏=泵收缩压：心脏收缩泵血时主动脉内的血压。舒张压：心脏舒张充血时主动脉内的血压。症状：头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等。测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话；初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测1次。（早上在起床排尿后、服药前，晚上临睡前）每次连续测量血压2～3遍，每遍间隔1min，取后两遍血压的平均值，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。未服抗高血压药情况下，非同日3次血压测量，血压均为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。有高血压病史，现服用降压药治疗，血压值虽正常，也诊断为高血压。高血压的定义四肢血压---1.上下不一：主动脉缩窄(动脉炎)2.左右不一：动脉夹层立卧位血压---体位性低血压肾脏彩超、尿常规---肾实质性病变肾血管彩超---肾血管性高血压血钾---原发性醛固酮增多症肾素、血管紧张素、尿儿茶酚胺、肾上腺薄扫及加强---嗜铬细胞瘤皮质醇---皮质醇增多症呼吸睡眠监测---呼吸睡眠暂停①高血压（1-3级）②年龄：男性>55岁；女性>65岁③吸烟④糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）⑤血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）⑥早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）⑦腹型肥胖⑧高同型半胱氨酸>10mmol/L高血压对人体的损害是由于长期血压增高，导致血管壁和心脏负荷增加，最终引起心、脑、肾及眼底等靶器官的损害。①左心室肥厚。②颈动脉超声内膜中层增厚或动脉粥样斑块。③血肌酐增高、。④微量白蛋白尿。①脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作②心脏疾病：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭。③肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损（血肌酐）：男性>133mmol/L；女性>124mmol/L；蛋白尿（>300mg/24h）④外周血管疾病⑤视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿1.天气的突然变化：肾上腺素增多使血管收缩引起血压升高。气温骤然上升，外周血管扩张，心脑供血减少，增加缺血性脑血管意外。2.情绪失控3.上午6-9时：交感神经兴奋，肾素-血管紧张素发挥作用，是心脑血管疾病的危险期。4.饱餐后：易心梗。5.用力排便时：心脑血管意外的诱因。6.洗澡沐浴时。7.突然停降压药：停药反跳。总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病及死亡的总体危险。高风险患者<130/80mmHg舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测下，逐渐实现降压达标。血压并非越低越好，收缩压降至110mmHg以下并不能带来更多的获益。对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。经过4～12周的治疗使血压达标避免血压下降速度太快以及降得过低。健康的生活方式是高血压防治的基石。合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不良反应最小。优先应用长效制剂，尽量使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，可24小时控制血压平稳，更有效地预防心脑血管事件。联合治疗，对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作用机制的降压药联合治疗。个体化治疗，根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。钙通道拮抗剂利尿药血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

-受体拮抗剂α肾上腺素受体拮抗剂直接血管扩张药复方制剂

适应证

老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压伴稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化副反应面部潮红心率增快优势无绝对禁忌症CCB具有较好抗动脉硬化效果是联合空间最广的药物联合应用小剂量利尿剂或ACEI/ARB，可以减轻下肢水肿。踝部水肿牙龈增生种类：硝苯地平＞乐卡地平＞氨氯地平=非洛地平硝苯地平（短效，第一代）：平片仅适用于短期应用，且不宜用于急性冠脉综合征（ACS）患者。另外，嚼服或者舌下含服并不能带来临床获益。拜新同可长期服用。氨氯地平（第三代）：在第7日实现最大效应。非洛地平（第二代）：在4周内出现药物峰效应，一般在2周左右调整剂量。乐卡地平：所有CCB都能有效的降低收缩压和舒张压，初始联合治疗，选用长效降压药。长效CCB能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，维持收缩力并减少室性心律失常,减少冠心病患者的心绞痛（尤其变异型心绞痛），减轻心肌肥厚所致的梗阻等心血管事件。地尔硫卓和维拉帕米被证实有利于心肌梗死后的二级预防。β受体拮抗药不能耐受者，如伴有外周血管疾病或支气管痉挛（如哮喘），CCB时重要的替代用药。CCB逆转血管粥样硬化斑块，对于代谢综合征或糖尿病的高危患者尤为重要。维拉帕米/地尔硫卓+地高辛：可提高地高辛浓度二氢吡啶类药物+胺碘酮：可加重病态窦房结综合征或房室传导阻滞地尔硫卓+甲泼尼龙：使甲泼尼龙血药浓度上升50%，需调整用量分类代表药物临床适应症不良反应袢利尿药呋塞米、布美他尼、托拉塞米、依地尼酸钠急性左心衰竭、肺水肿、脑水肿、高血压、慢性肾功能不全及上部尿道结石的排除噻嗪类利尿药及类似物氢氯噻嗪吲达帕胺慢性心功能不全、原发性高血压、尿崩症、高尿钙症、肾钙结石低钾血症，合并代谢性碱中毒远端保钾利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利肝硬化腹水、肾病、慢性充血性心力衰竭伴水肿肾功能不全、高钾血症慎用心房利钠因子（ANF）又称心钠素冻干重组人脑利钠肽左心功能不全利尿药的机体反应利尿药反抗（耐受）神经内分泌激素反应静脉给予利尿药，如呋塞米静滴 2种或2种以上利尿药联合使用增加肾血流药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺高尿酸血症或肾功能不全或血脂增高可能加重，使心力衰竭难以治愈心力衰竭治疗不力与ACEI类以及β受体拮抗药联合应用适用于：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭、难治性高血压的基础治疗不良反应：低钠血症、低血容量、低镁血症低钾、高钾血症（噻嗪类低钾血症，保钾利尿药高钾血症）酸碱平衡紊乱（袢利尿药和噻嗪类代谢性碱中毒，保钾利尿药代谢性酸中毒）高尿酸血症（与ACEI合用可减少不良反应发生）脂质代谢和糖代谢紊乱（脂质代谢呈剂量依赖性，可抑制胰岛素释放和利用）阳痿（多见于噻嗪类利尿药）螺内酯减少肾分泌地高辛，应注意洋地黄中毒螺内酯与ACEI联用，注意血钾糖皮质激素与袢利尿药，注意血钾监测，长期应用易诱发或加重糖尿病与骨骼肌松弛药联用增强肌松药的肌松作用利尿药与氯丙嗪或苯巴比妥联用，可引起体位性低血压苯妥英钠能抑制呋塞米在肠中的吸收，使其利尿作用减弱利尿药可降低抗凝药和抗纤溶药的作用利尿药治疗一般适用于轻中度且无肾功能障碍的高血压患者，尤其适用于收缩期高血压或高血压合并心功能不全的患者，降压治疗时多选用中效利尿药，如氢氯噻嗪ACEI通过减少血管紧张素2的形成和缓激肽的降解发挥降压作用。贝那普利＞依那普利＞福辛普利＞卡托普利（短效）ARB通过在受体水平阻断血管紧张素2的作用发挥降压作用。在改善心室重构、减轻蛋白尿有优势。坎地沙坦＞厄贝沙坦（护肾）＞缬沙坦（冠心病）=氯沙坦（尿酸高）替米沙坦（晨峰）ACEI适应证心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征ARB适应证糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征ACEI/ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用咳嗽（刺激性、持续性干咳，停药后易恢复）血管性水肿（卡托普利依那普利伴有呼吸困难，可能危及生命）高钾血症低血压、体位性低血压（多见老年患者或合用利尿药或具有内原性高肾素活性的患者）肾功能损伤（多见长期持续用药9个月内）其他不良反应（皮疹、瘙痒、眩晕、头痛、恶心、疲劳、倦怠、腹泻、肌痉挛、肝功能异常、罕见急性粒细胞减少和休克）致畸作用（妊娠期胎儿损害和死亡，肾损伤和面部颅骨畸形）蛋白尿（多见卡托普利，伴水肿）其他：卡托普利多见皮疹、急性痛风、红斑性结节，依那普利引起严重舍恩莱茵-亨诺赫紫癜（SHP）与利尿剂合用效果好对糖脂代谢无不良影响减少蛋白尿副作用：干咳、皮疹、血管神经性水肿、味觉障碍，监测血钾、肾功能禁忌：妊娠妇女、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全用于ACEI不能耐受、减少糖尿病或肾病蛋白尿、心力衰竭、房颤、左室肥厚不良反应少，监测血钾、肾功能禁用：同ACEI适应证劳力型心绞痛、冠心病心绞痛交感神经活性增高心肌梗死后、慢性心力衰竭快速性心律失常ACEI/ARB不能耐受的年轻高血压患者注意事项哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用β受体阻滞剂；慢性阻塞性肺疾病、心率＜60次/min、急性左心衰者慎用种类：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔、阿罗洛尔特点：降压效果类似，对心律影响大，不推荐初始用药。中枢性交感神经抑制药外周神经节阻断药肾上腺素能受体拮抗药（α受体拮抗和β受体拮抗剂）非选择性拮抗药选择性α1拮抗药选择性α2拮抗药α、β双拮抗药其他有α拮抗效应的药物酚妥拉明哌唑嗪育亨宾拉贝洛尔胺碘酮酚苄明特拉唑嗪卡维地洛溴隐亭妥拉唑林多沙唑嗪阿罗洛尔氯丙嗪吲哚拉明佛哌啶醇曲马唑嗪奎尼丁乌拉地尔α肾上腺素能受体拮抗药分类甲基多巴、利血平不做第一线药物对脂质和糖代谢无影响，不改变运动耐受量，能逆转左心室肥厚非选择性α受体拮抗药：嗜铬细胞瘤、预防手术时儿茶酚胺引起的高血压危象，也用于外周血管痉挛性疾病和休克患者哌唑嗪、特拉唑嗪：对血管的接头后膜α1肾上腺啊素受体具有高度选择性将诶抗作用乌拉地尔选择性阻滞外周血管α1受体，降低外周血管阻力，引起血压下降，对心率心排血量无影响拉贝洛尔、卡维地洛：用于高血压和心绞痛。不良反应α1受体拮抗剂首次使用会产生低体位性低血压和晕厥，被称为首剂现象。首次的剂量大小与首剂现象有关，治疗时应从小剂量开始，每隔2-3天增加一次，逐步调整的满意治疗剂量。可致外周水肿。可出现鼻塞，偶有恶心不适、疲乏、困倦传统SPC：北京降压0号、复方降压片。新型的SPC：缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸。(1)传统SPC：复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压0号)、复方利血平片(复方降压片)，价格低，降压疗效明确，为基层用药的选择之一。(2)新型的SPC：最多的是ARB+小剂量利尿剂。缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。使得疗效更好，副作用更低，目前在我国广泛应用。(3)多效SPC：我国上市的多效SPC有氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸片（高同型半胱氨酸血症可能与脑卒中发生有关，补充叶酸可能有助于脑卒中的预防。C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+α

C+A+DC+A+BA+D+αC+AA+DC+BC+DFCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药对有代谢异常者（血糖、血脂）选钙拮抗剂+ACEI/ARB；对冠心病（陈旧心梗、稳定性心绞痛）钙拮抗+β受体阻滞剂；对老年、高血容量：钙拮抗剂和小剂量利尿剂乌拉地尔对突触后膜α1受体具有阻断作用，并具轻微的β1受体阻断活性及对突触前α2受体的阻断作用。降低外周阻力，降低血压，在降压同时不会引起反射性心动过速，而心排血量略增加或不变，肾、脾脏血流增加。给药方法：1）静脉注射：缓慢静注10-50mg，降压效果通常在5分钟内显示。可重复用药。2）持续静脉点滴或使用输液泵：100mg乌拉地尔稀释到50ml，最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。初始输入速度可达2mg/min，维持给药速度为9mg/h。治疗时间一般不超过7天。主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用（肾