市重症年会笔记课件

2021年宜昌市重症年会备忘录重症医学科1ARDS糖皮质激素应用危重病相关皮质类固醇激素缺乏〔criticalillnessrelatedcorticosteroidinsufficiency，CIRCI〕指在危重病状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴〔hypothalamic-pituitary-adrenalaxis〕出现功能障碍〔肾上腺皮质功能不全〕，和〔或〕糖皮质激素抵抗导致皮质类固醇激素绝对或相对数量和〔或〕活性缺乏，进而导致机体抗炎效应和维持循环稳态等适应应激能力减弱。CIRCI常见临床表现为难治性低血压，其诊断依据随机血清总皮质醇低于10μg/dL，和〔或〕给予静脉或肌肉注射250μg促肾上腺皮质激素〔adrenocorticotropichormone，ACTH〕后，血清总皮质醇上升低于9μg/dl(248nmol/L)。2023/12/1221ARDS糖皮质激素应用CIRIC2017不推荐严重创伤SepsisShock推荐SepsisShockNE＞0.1ug/kgmin氢化可的松iv<400mg/d，≥3dARDSP/F<200，≤14d甲泼尼松龙1～2mg/kg/d，6-14d2023/12/1232ARDS&shock机械通气——李树生推荐小潮气量、低驱动压高PEEP降低CO肺复张：PCV似乎更好APRV对循环影响较小2023/12/1243ARDS合并高ICP机械通气推荐小潮气量目标PCO2：34～38mmHg高PEEP：升高ICP肺复张：升高ICP输血输液：升高ICP推荐多模式脑功能和ICP监测2023/12/1254超声与ARDSARDS的超声特征：非均匀B线，实变肺保护性通气，尚需注意右心功能保护降低Pplat降低VT，维持PCO2≤48mmHg滴定PEEP俯卧位通气改善氧合：ECMO2023/12/1265腹内高压合并ARDS机械通气P/F≤150，短时间应用肌松剂VC小潮气量通气，Pplat≤30，减少VALI结合跨肺压设置VT最小PEEP〔≤15〕重度ARDS：肺复张；血流动力学不稳定，谨慎肺复张2023/12/1276ARDS&AKI液体治疗：CVP≤4，PAWP≤8机械通气：小潮气量，Pplat≤30，PEEP≈10CRRT：CVVH可改善ARDS预后2023/12/1287感染性休克1hbundle2023/12/1297感染性休克1hbundle2023/12/12107感染性休克1hbundle2023/12/12117感染性休克1hbundle2023/12/12127感染性休克1hbundle2023/12/12137感染性休克1hbundle2023/12/12147感染性休克1hbundle2023/12/12157感染性休克1hbundle2023/12/12167感染性休克1hbundle2023/12/12177感染性休克1hbundle2023/12/12187感染性休克1hbundle2023/12/12197感染性休克1hbundle2023/12/1220流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌耐药艰难梭状芽孢杆菌耐药大肠杆菌耐药7感染性休克1hbundle2023/12/1221环丙沙星：GNB菌血症有效性下降，MRSA、铜绿、大肠杆菌、厌氧菌耐药性高氨基糖苷类+克林霉素：与β内酰胺相比，腹腔感染有效性低，潜在肾毒性、耳毒性、伪膜性结肠炎大环内酯类：亚洲较高耐药欧美中等耐药7感染性休克1hbundle目标MAP65mmHgNE35～90ug/min±血管加压素0.03U/min静脉使用糖皮质激素肾上腺素25～90ug/min苯肾上腺素200～300ug/min2023/12/1222