医院培训课件：《肾功能衰竭与血液透析》

肾功能衰竭与血液透析

肾功能衰竭

急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)定义由于各种原因导致肾脏排泄功能在短时期内（数小时至数周）迅速减退，使肾小球滤过功能下降至正常值50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高，并引起水、电解质及酸碱平衡失调和各种尿毒症症状的综合征。若发生在原有慢性肾衰基础上，肌酐清除率较原水平有下降15%或以上。急性肾功能衰竭判断标准

Scr↑>44.2μmol/L/d（0.5mg/dl/d）

GFR↓≤50ml/min

高代谢型：Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/dK+↑>1.0mmol/L/d肾功能不全代偿期肾功能储备功能减退期GFR50~80ml/minScr133~177μmol/L肾功能不全失代偿期

氮质血症期GFR20~50ml/min，

Scr178~442μmol/L肾功能衰竭期尿毒症期GFR10~20ml/min，Scr442~707μmol/L肾功能末期

尿毒症晚期GFR<10ml/min，Scr>707μmol/L慢性肾功能衰竭分期2000年K-DOQI慢性肾脏病分期分期

描述GFR（ml/min/1.73m2

）1肾损伤，GFR正常或↑≥902肾损伤，GFR轻度↓60～893GFR中度↓30～594GFR严重↓15～295肾衰竭<15肾功能衰竭治疗一体化治疗对慢肾衰患者的推荐治疗方案尽早将患者转诊肾专科患者的专科治疗与宣教肾脏替代治疗肾功能衰竭的替代治疗血液透析（H.D.）腹膜透析（P.D.）肾移植(T.P.)HDPDTP肾功能衰竭紧急透析指征高钾血症，K+>6.5mmol/L严重酸中毒，CO2CP≤13mmol/L，pH≤7.2急性充血性左心衰急性肺水肿尿毒症症状严重(胃肠道症状、皮肤搔痒等)尿毒症脑病急性肾功能衰竭透析指征无尿或少尿超过48小时Bun>21.4mmol/L，Scr>442μmol/L严重酸中毒，CO2CP≤15mmol/L，pH≤7.25需要大量补液作为营养支持高分解代谢状态：Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/d

K+↑>1.0mmol/L/d

慢性肾功能衰竭透析指征存在上述紧急透析情况肌酐清除率（Ccr）<10ml/min糖尿病患者Ccr<15ml/minScr>707.2μmol/L尿毒症症状明显并发其他疾病，尤其是严重感染、创伤等，或者有严重并发症（如营养不良、重度贫血、心脑血管疾患、高龄）的患者，宜提早进入透析慢性肾功能衰竭透析开始的时机NKF/K-DOQI指南：

慢性肾衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透析的患者，虽努力改善摄入且除摄入少外无其他影响因素情况下仍发生或持续存在蛋白质-能量营养不良，建议开始维持性透析治疗或肾移植。原理：肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关死亡相对危险性与低血清白蛋白水平或低干体重有关慢性肾功能衰竭透析开始的时机

2000年欧洲腹膜透析充分性指南：

当患者的每周肾脏Kt/V降至2.0以下时，应建议其开始接受某种形式的透析治疗。

注：每周Kt/V＜2.0

大约相当于尿素清除率7ml/min，肌酐清除率在9～14ml/min/1.73m2透析禁忌症无论是HD还是PD都无绝对禁忌症相对禁忌症☆HD：低血压或休克、严重心律失常☆PD：腹腔疾患致腹膜有效面积严重减少透析原理

无论HD还是PD，其基本原理均是利用半透膜的特性。血液透析系统的构成血管通路血液透析管道血液透析机血液透析器血液透析水处理系统血液抗凝常见并发症的处理

血管通路临时血管通路深静脉临时留置导管动静脉直穿长期血管通路自体动静脉内瘘人工血管动静脉内瘘深静脉长期留置导管关于深静脉留置导管最常用的深静脉是颈内静脉，但插管技术要求高。可出现颈部大血肿的危险并发症。最安全的深静脉是股静脉。但使用时间短，易污染及出现血栓形成。慎用锁骨下静脉！有约50％机会出现锁骨下静脉狭窄！关于自体动静脉内瘘是目前最理想的血管通路但要求病人血管条件要好需要近一个月的内瘘成熟时间内瘘护理

1.瘘管手术24小时后，确定伤口无渗血情形，可做患肢握球运动，以增加瘘管弹性及血流量。

2.患肢禁止抽血、静脉注射及测量血压，以维持瘘管的功能。

3.平时常以手触摸或以听诊器检查瘘管是否畅通，有无明显的沙沙流水声或振触感。若发现静止无音时，须立即就医处理。

动静脉内瘘成形术术前医嘱：长嘱、临嘱、检验、手术医嘱均有医嘱模板术后医嘱：长嘱按医嘱模板即可术后注意事项：注意术口渗血、倾听血管杂音术后次日焕药，拔除引流胶片隔一日或隔两日换药内瘘护理

4.瘘管肢体宜多运动，勿穿太紧衣服或包扎过紧，注意手臂要伸直。

5.睡眠时，禁止把患肢的手臂当枕头而造成长期压迫。

6.随时注意管部位是否有红、肿、热、

痛或麻木感，如有此情形请勿热敷，应立即就医不可拖延至透析日。

内瘘护理

7.血液透析前先用肥皂清洗患肢，保持伤口清洁。8.经常更换打针的位置，以维持血管功能。

9.血液透析结束后，勿包扎太紧和热敷，以免影响血流。

10.血液透析后当天穿剌伤口请勿弄，保持患部干燥。

内瘘护理11.血液透析后隔日再去除纱布，并观察针孔处有无渗血现象。

12.针孔出血时，立刻压住出血点以止血，若出血不止请速至医院就诊。

13.如上班做粗重工作或有动、静脉瘤形成者，平日可戴护套保护瘘管并防止外伤。

血液透析的抗凝方法普通肝素抗凝:50-100u/kg低分子肝素抗凝:60-80mg/kg无肝素透析无论普通肝素还是低分子肝素抗凝均有出血风险透析并发症HD即刻并发症常见有：低血压、痛性痉挛、恶心呕吐、头痛、胸背痛、瘙痒、发热和寒战、血管通路并发症等不常见但严重有：失衡综合征、透析器反应（首次使用综合征）、心律失常、心包填塞、颅内出血、空气栓塞、急性溶血等透析并发症透析远期并发症无论HD还是PD均会出现,可以累及全身各个器官系统！较重要有：营养不良肾性骨病心血管并发症：高血压、冠心病贫血、凝血功能异常免疫缺陷和感染慢性尿毒症性脑病等血液透析患者饮食指导

营养不良是维持性血液透析(maintainhemodylysis,MHD)治疗患者常见并发症，且与患者死亡率及患病率显著相关，是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一。水分平衡原则

根据尿量决定水分摄入

1.尿量<500毫升/24小时，饮水量控制在300毫升/天以下

2.尿量500--1000毫升/24小时，饮水量控制在500毫升/天左右

3.尿量>1000毫升/24小时，饮水量控制在每天（尿量+500毫升）总量的2/3(一)控制水分饮水时可将一日饮用水的量用固定容器装好然后平均分配,可将其中部分水混合柠檬汁结成冰块,口渴时含在口中让冰块慢慢融化减轻口渴感，也可含硬果糖、嚼口香糖或挤一点柠檬汁在嘴里用棉花棒湿润嘴唇或漱口找些事情去做,减轻想喝水的感觉喝水时以喝茶方式小口慢喝尽量将服药时间集中以汤水食用,减少喝水量(二)控制盐分

尽量少盐每周透析2次，尿量小于500毫升/天，盐的摄入应3克/天以下（一牙膏的量）。每周透析3次，尿量大于1000毫升/天，盐的摄入应低于4克/天（一啤酒瓶盖的量）(二)控制盐分少吃香肠、火腿、酱菜、榨菜、豆腐乳、咸菜、豆腐干等加工食品，也不宜吃香蕉食盐、酱油、味精、蕃茄酱等含有大量的钠，加工及腌制罐头含钠量也不少，因此日常生活尽量选用天然食品，烹调上可多利用白糖、白醋、葱、姜、蒜、五香、肉桂、花椒、香菜、柠檬等使食物有其它风味，增加食物可口性。炒完菜后再加入盐也是避免盐分摄入过多的好方法

(三)避免高钾血症避免高钾食物：香菇、菜花、菠菜、空心菜、竹笋、蕃茄、胡萝卜、芥菜、蕃石榴、枇杷、桃子、硬柿、橘子等，并避免生食蔬菜；其它如咖啡、浓茶、鸡精、人参精、红枣、海带、莲子、香蕉、柑橘、浓肉汤、各种干货（紫菜、蘑菇、干百合涮羊肉中的羊肉、蔬菜、海带均含有很高的钾。(三)避免高钾血症西红柿酱、奶粉、白蘑菇、干蘑菇、紫菜、木耳含钾尤为丰富富钾富磷食物如龙井茶、绿茶、干蘑菇、干冬菇、葡萄干、西红柿罐头、黄豆、绿豆、虾皮、紫菜、小米不宜吃！薄盐酱油、无盐酱油、半盐、代钠盐等钾含量亦高。

(三)避免高钾血症

除钾方法土豆切成块,浸泡一日蔬菜切碎用热水滚过,弃水再用油炒水果加糖水煮过弃水食用(四)避免高磷血症脱脂奶粉、海带、鱼干、虾皮、动物内脏,全谷类(糙米、胚芽米、全麦面包、豆类)、坚果类、巧克力、鱿鱼、刀鱼、蟹、干贝、栗子、花生、葡萄干、豆制品、鸡蛋黄、蘑菇、汽水,可乐,香菇、竹笋、紫菜、芝麻酱、茶叶、老火靓汤什么样的烹调方法最好?日常烹调多用蒸,炒,煮,汤的方法做菜,既省时又保持食物饮养.少用煎,炸,烤,熬的烹调方法,因为这样的食品含甲基胍(一种尿毒素)对肾功不全的病人不利.避免用铜,铝炊具做饭.(五)注意补钙富含钙食物:

牛奶及食用乳制品（如奶酪）、豆制食品、甘蓝或莴苣等绿叶蔬菜等。富含维生素食物：鱼肉、奶油、动物肝脏、牛奶避免钙质流失酗酒、吸烟、嗜饮咖啡、高盐、高蛋白质的炸鸡、汉堡防碍钙质吸收：汽水、可乐(六)加强补铁

富含铁食物:

猪血、猪肝、羊肉、牛肉等红肉、动物血液食物(七)优质蛋白质每次血液透析会丢失10—30毫克氨基酸,蛋白质丢失1—3克.蛋白质摄入1.0—1.3克/天,其中50%应为优质蛋白质简单计算食物蛋白含量的方法早餐：一杯牛奶