胆道疾病病人的护理VIP

胆道疾病病人的护理Diseases of Biliary Tract Care胆道疾病病人的护教学目标

掌握胆石病病人、胆道感染病人的护理措施理

熟悉胆石病、胆道感染临床表现与处理原则；特殊检查的护理措施

了解解剖和生理、胆道蛔虫症、胆道肿瘤；胆石病、胆道感染的病因、病理生理胆 第一节道疾病病人的护解剖生理概要胆道肝外胆管肝外左右肝管肝 管胆囊及胆囊管胆 管较多肝内胆管胆道系统起于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头理--右肝管与肝总管交角为129度，左肝管与肝总管交角为100度，故肝左叶胆管结石及残余结石胆 第一节道疾病病人的解剖生理概要

肝内、外胆道系统护肝内毛细胆管理1f

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洲胆道疾病病人的第一节 解剖和生理概要—解剖胆道系统起于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头护理第一节 解剖和生理概要—解剖肝内毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左右肝管胆道疾病病人的护第一节 解剖和生理概要—解剖肝外左、右肝管肝总管胆囊胆总管理胆

第一节道疾病病人的护解剖和生理概要—解易剖误伤部位胆道手术•胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管及肝下缘组成，内有胆囊A、肝右A及副右肝管。理胆道系统解剖示意图胆道疾病病人的护理胆汁的生成、分泌和代谢

胆汁的生成－每日分泌胆汁800－1200Ml

胆汁的成分－以水分为主及胆汁酸、胆固醇、胆色素

胆汁的生理功能– 乳化脂肪，促进脂溶性 生素的消化和吸收– 消毒肠道、刺激肠蠕动、中和胃酸

胆汁分泌调节– 神经内分泌调节

胆汁的代谢胆道疾

肝肠循环：进食时95％胆盐能被重吸收至肝脏

微胶粒溶液– 由磷脂酰胆碱、胆盐、胆固醇组成，若比例失调，则易形成结石病病人的护理胆汁的代谢

胆红素– 大肠杆菌β-葡萄糖醛酸酶+合胆素胆 素+葡萄糖 酸非 合胆素胆色素石胆道疾病病人的护胆囊的生理功能

浓缩、储存（可储存胆汁40－60Ml）、排出胆汁

分泌：粘蛋白，以保护、润滑胆囊粘膜胆囊 水：胆囊管完全梗阻后，胆汁中的胆理素被吸收，胆囊粘膜分泌的粘液 存在胆囊内成无色透明液体，称白胆汁，此 的胆囊即 胆囊 水。胆道疾病病人的护第二节 胆道疾病的特殊检查及护理1.超声1.1B超：胆道结石、肿瘤、蛔虫、畸形、黄疸等有重要价值，胆道疾病的首选方法•光团和声影是其诊断胆道结石的主要标志准备：

前3日禁食牛奶、豆制品等产气食物

前晚为清淡素食

空腹8小时以上以利胆囊充盈显像

肠道气体过多者可先服缓泻剂或灌肠以减少气体干扰理胆道疾病病人的护1.超声检查1.2超声内镜（EUS）理胆道疾病病人的护1.超声检查1.2超声内镜（EUS）--护理理胆 2.放射学检查道疾病病人的护2.1口服法胆囊造影（oral cholecystography,OC）：因结果易受多种因素影响,被B超代替2.2静脉胆道造影（intravenouscholangiography,IVC）：因显影率低，被经皮肝穿刺胆道造影等代替2.3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）理在x线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿刺将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统。胆 2.3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）道疾病病人的护

目的：了解胆道的梗阻情况及病变部位，必要时行置管引流理

方法简便易行，造影成功后图像清晰，可提供胆道内正确的解剖关系、病变部位、范围和性质

是一种损伤性检查，可有胆汁性腹膜炎、内出血、胆管炎等并发症

宜在术前一日进行胆 2.3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）道疾病病人的护

病人准

凝血系 正常理

有感染者使用抗生素

前 服 或灌

前禁食4～6h

前做敏并排空膀胱胆 2.3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）道疾病病人的护中 理

取合适体位：穿刺取俯 位

肋 穿刺取仰位； 腹膜外后 理

遵医嘱使用抗菌及止血理

平 4-6h

生命体征及腹部体征

持有效引流胆 2.4.内镜逆行胰胆管造影（ERCP)人的护道疾

目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集胆汁、取病胆道结石等病理

用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影剂，显示胆道系统及胰管。

可激发急性胰腺炎、胆道感染、以及肝炎传播等胆 2.4.内镜逆行胰胆管造影（ERCP)道疾病病人的护理

病人准

禁食6～8h

前15分注射地西泮及山莨

口服咽部局麻胆 2.4.内镜逆行胰胆管造影（ERCP)道疾病病人的护检查后护理

术后2h 可进食

观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状

鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状

遵医嘱预防性应用抗生素胆道疾病

主要用于B超诊断不清、疑有胆道肿瘤及指导术中定位。病人的护2.5.磁共振胰胆管造影（MRCP）

无 、胆道成像完整，可替代PTC和ERCP前准理因腹部呼吸造成的影

取下病人的一切金属物品等

指 病人完成吸气-呼气-气的方法，以 少 描中胆 2.6.术中及术后胆管造影道疾病病人的护理

了解胆道有无残余石、 物及通 情况

了解胆管与 吻合口是否通

用于 中 后疑有胆道梗阻、或拔除T管前胆 2.6.术中及术后胆管造影道疾病病人的护护理理

检查前准备：T管造影检查一般于术后2周进行，检查前嘱病人排便，必要时给予灌肠

检查后护理：造影完毕连接引流袋，开放引流24h以上以排出造影剂胆道疾病病人的护护理：操作过程中协助吸尽溢出的胆汁和腹腔内渗出物3.胆道镜检查3.1

术中胆道镜目的：了解胆管内病变以决定是否探查胆道理胆道疾病病人护理：的护3.胆道镜检查3.2 术后胆道镜目的：判断有无残余结石或胆管狭窄，进行取石、取虫、冲洗、止血、灌注抗生素等治疗理

检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等

检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理胆道病病人的护疾 流行病学:第三节 胆石病

cholelithiasis

发生在胆囊和胆管的结石

胆囊结石发生率高于胆管结石

胆固醇结石多于胆色素结石

发病在20岁以上的人逐渐增高，女性以45岁左右达高峰，男性在更年期以后也明显升高

男女发病率之比为1∶1．9～3，经产妇或肥胖者多见。理胆病因道疾病病人的护理

胆道感染/异物：胆道寄生虫感染、蛔虫存在有关

代谢异常：胆汁中胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇按比例组成,当比例有变化时胆固醇便沉淀析

其他：如胆道梗阻、胆囊功能异常、雌激素促进胆汁中胆固醇过饱和等胆道感染细菌代谢产物作用胆汁引流不畅细菌、虫卵、细胞碎片作为结石核心胆道梗阻Ｏddi氏括约肌痉挛结石形成胆道疾病病人的护三者之间互为因果，互相加重感染梗阻结石理胆 类型道疾病病人的护-按化学成分分1．胆固醇结石：

含胆固醇为主

多呈椭圆形（单发者）或多面形（多发者）

表面平滑或稍呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影

此种结石多在胆囊内理胆道疾 2．胆色素性结石：病病人的护类型-按化学成分分

以胆红素为主要成分

多为泥沙样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为棕黑或棕红色

大小不等，因含钙少，X线平片上多不显影

多在肝内、外胆管中理胆道疾病病人的护类型-按化学成分分3．混合性结石：

由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而成。

外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝园，呈深绿或棕色，切面呈环层状。

因含钙质较多，在X线平片上有时显影（即称阳性结石）。

多在胆囊内亦可见于胆管中。理胆道疾病病人的护类型-按部位分理胆石病部位胆囊结石肝内胆管结石胆囊管结石胆总管结石咀--

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43而阻石类型胆道疾病病人的护一、胆囊结石

cholecystolithiasis

常与急性胆囊炎并存

胆固醇性和混合性结石多见

女多于男

综合性因素致病--脂类代谢异常--胆囊的细菌感染理--胆囊收缩排空功能减退胆道疾病病人的

结石嵌顿时出现明显的症状和体征护胆囊结石临床表现

30％胆囊结石者终身无临床症状理

静止性结石：仅体检或手术时发现的结石胆道疾病病人的护胆囊结石---症状

胆绞痛 典型症状，油腻饮食后理右上腹部绞痛伴牵涉痛

上腹隐痛常被误认为是“胃病”

消化道症状恶心、呕吐、腹胀等胆 胆囊结石---体征道 反跳痛和肌紧张疾

Mirrizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，可出现反复发作的胆囊炎、胆管病 炎及梗阻性黄疸病

右上腹压痛——Murphy征阳性:检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆人 囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人因疼的 痛而突然屏气为阳性护

腹部体征：合并感染，右上腹可有明细的压痛、理胆道疾病病人的护辅助检查

首选B超：诊断胆囊结石的准确率接近100%理胆囊结石的临床表现-病史第

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胆道疾病病人的护治疗原则

手术治疗－－腹腔镜胆囊切除术：首选－－经腹胆囊切除术－－胆囊切除术＋胆总管（CBD）探查术

非手术治疗－－合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年人，可采用溶石或排石疗法，但效果不肯定。理胆道疾病

术前证实或高度怀疑有胆总管梗阻者病人的护行胆总管探查术指征

术中证实胆总管有病变

胆囊结石有可能进入胆总管理胆 腹腔镜胆囊切除术Laparoscopic道疾病病人的护Cholecystectomy(LC)

是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。理

优点：不剖腹、损伤小、痛苦轻、恢复快、腹部无明显手术疤痕胆道疾病病人的护腹腔镜缺点1）因需人工气气肿等并发症2）适应症受到尚无定论3）技术性并发4）术者双手良腹，故易出现皮下气肿、血管气限制，肿瘤病人行腹腔镜术能否症相对较高好的触觉丧失栓、纵膈达到根治人工气腹：是腹腔镜手术成功的关键，在手术前必须先建立人工腹腔镜的优缺点气腹，使腹腔扩大以利于手术，且避免套针穿刺入腹腔时损伤脏器。理-.-

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也cl"胆道疾病病人的护常见护理诊断/问题理胆道疾病病人的护胆囊结石护理措施---术前

减轻或控制疼痛：加强观察、卧床休息、合理饮食（清淡、忌油腻）、药物止痛–

呼吸道准备：术前呼吸功能锻炼、戒烟等理

合理饮食：低脂

LC术前的特殊护理–

皮肤准备：尤其应注意脐部的清洁胆道疾病病人的护胆囊结石护理措施—术后理胆道疾

类型病病人的护二、胆管结石choledocholithiasis– 病因

原发性(在胆管内形成的）和继发性（来自于胆囊的）– 部位

肝外胆管结石：梗阻感染

肝内胆管结石：肝内胆管狭窄、胆管炎、肝胆管癌肝细胞损害胆源性胰腺炎理胆道疾病病人的护胆管结石理肝外胆管结石肝内胆管结石胆的道疾 取决于梗阻的程度及继发感染的轻重病 夏柯（Charcot)三联征：是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现病理细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。人护

寒战高热：体温高达39～40℃。是胆管内感染向上扩散，临床表现

腹痛：突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，放射至右背及右肩部，多进食油腻食物或体位改变时发生.原因为结石嵌顿，引起Oddi括约肌痉挛收缩胆道病人的护疾

黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血导致。发病后12～24小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退结石再次梗阻时，症状复现病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态发病1～2天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色理病夏柯（Charcot)三联征胆 处理原则道疾病病人的手术治疗为主，常规放置T管放置T管主要目的：护– 支撑胆管：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄– 经T管溶石或造影理– 引流胆汁：否则胆汁排出受阻导致压力增高导致外漏– 引流残余结石：尤其是泥沙样结石胆道疾病病人的处理原则（一）肝外胆管结石以手术治疗为主1．胆总管切开取石和T管引流术：

适应于无管道狭窄等，治疗胆管结石的基本方法护方法解除者理2. 胆总管空肠Roux-en-y吻合术

适应于胆总管扩张>=2.5cm，下端梗阻难以用手术胆肠吻合（胆肠内引流）胆 肝外胆管结石手术治疗理道疾 3.Oddi括约肌成形术病病人的护

适应于胆总管扩张程度轻，不适于用胆肠吻合术者4.

经内镜Oddi括约肌切开取石术

适应于胆石嵌顿壶腹部胆总管下端良性狭窄者胆道疾 1.手术治疗病病人的护（二）肝内胆管结石

高位胆管切开取石

去除肝内病灶：病变肝叶切除

胆肠内引流：引流残留结石，预防结石复发理左肝外叶切除、胆道取石左肝外叶切除胆道疾

一般治疗：症状轻时禁食、胃肠减压等病病人

中西医结合疗法：如利用消炎利胆类中药的护2.非手术治疗

取石、溶石：多用于术后胆管内残留结石者理胆道疾病病人的护胆管结石护理措施---术前

病情观察：出现寒战高热、腹痛、黄疸等情况应考虑发生急性胆管炎理

防止皮肤破损：保持皮肤清洁、瘙痒剧烈者可外用药物

减轻和控制疼痛：卧床休息，禁食、胃肠减压、止痛药

降低体温：降温及控制感染

营养支持：禁食者——TPN；进食者——高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂

纠正凝血功能障碍胆道疾病病人的护

并发症的预防和护理胆管结石护理措施—术后

病情观察：生命体征、腹部体征、引流情况

营养支持：饮食恢复原则 无脂流质逐渐过渡至低脂饮食

T管引流的护理理胆道疾

妥善固定引流管：写明标志、防止滑脱病病人的护T管引流的护理

保持有效引流：保持通畅，冲洗时压力不易过大

观察并记录引流液的量、色、性状：

预防感染

拔管理胆道疾病病人的护观察并记录引流液的量、色、性状

正常成人：胆汁800－1200ml/d，黄或黄绿色，清亮无渣

术后24h引流量：300－500ml

恢复饮食后：600 －700ml/d

以后逐渐减少至200ml/d

术后1－2天呈混浊淡黄色，以后逐渐加深、清亮呈黄色理胆道疾病病人的护拔管指征

时间：术后10-14天

症状明显改善：无腹痛、黄疸

实检：血清黄疸指数正常

引流量减少至200ml/d,、质清

胆管造影后胆道通畅可考虑拔管

拔管前引流管开放24h以上使造影剂完全排出

拔管后用凡士林纱布堵塞窦道，1－2日可自行闭合理胆 并发症的观察与护理理道疾 1）出血：病病 护理：人的护-出血、胆瘘

术后早期出血多由于止血不彻底或结扎血管线脱落

卧床休息

色红量大(>100ml/h，持续3h以上）或有休克征象应及时报告医生

肌注维生素K1，纠正凝血机能障碍胆

防止胆汁刺激和损伤皮肤理道疾病

由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致病护理人的护并发症的观察与护理2）胆瘘：

引流胆汁

维持水、电解质平衡胆道疾病病人的护健康教育

合理饮食：注意饮食卫生，定期驱除蛔虫

定期复查：有腹痛、发热、黄疸及时就诊

T管护理--妥善固定--避免举重物或过度活动，以防脱出或逆流--淋浴，塑料薄膜覆盖伤口理--每日更换引流袋胆道感染急性胆囊炎慢性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎第四节 胆道感染概念：胆囊壁和(或)胆管壁受到细菌的侵袭而发生炎症反应。胆道疾病病性胆囊炎人的护胆囊炎的病理类型化 性胆囊炎坏疽性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊穿孔胆管炎腺炎理胆道疾

病病人的护病因：—胆囊管梗阻：如结石引起—致病菌入侵：如经血循环入侵—多因素相互作用：创伤、化学性刺激等一、急性胆囊炎acutecholecystitis理胆道疾病病人的护临床表现理急性胆囊炎—处理原则急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎穿孔、胆囊周围脓肿对症支持后择期手术尽早手术治疗胆道疾病病人的护处理原则

非手术治疗：可作为术前准备，予以禁食、补液、控制感染、解痉止痛等理竭、不能耐受胆囊切除术者

手术治疗

胆囊切除术

胆囊造口术:适用病情危重者；年老全身情况衰胆道疾病病人的护护理措施—术前

病情观察：若病情加重，及时报告医生理

减轻或控制疼痛：卧床休息、合理饮食、药物止痛

控制感染

维持和改善营养情况胆道疾病病人的护护理措施—术后

参见胆囊结石理胆道疾病病人的护二、慢性胆囊炎

自学理胆理道疾病病人的

病理:

肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染护三、急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute Obstructive SuppurativeCholangitis,AOSC)

定义：在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，又称急性重症型胆管炎（AcuteCholangitisofSevere Type,ACST)

病因：胆道梗阻与细菌感染AOSC---病理生理胆汁淤积和化脓性感染梗阻感染↓胆压↑（>40cmH2O）

胆小管破裂↓肝细胞停止分泌胆汁↓肝细胞大片坏死↓多发性脓肿及胆道出血脓性胆汁逆流

大量细菌、毒素进入肝静脉

体循环

全身化脓性感染、多器官功能损害胆道疾病病人的护AOSC

临床表现：雷诺（Reynolds)五联征：（P527)Charcot三联征+休克+中枢神经抑制

实验室检查：--WBC （>20*109/L),PT

酸碱平衡失调，肝、肾功能受损理胆 处理原则道疾病病人的护

非手术治疗－－抗休克、抗感染、纠正水电解质酸碱平衡、对症治疗等－－禁食、胃肠减压、记出入量－－胆总管切开减压＋T管引流术理

手术治疗：紧急手术抢救病人生命胆道疾病病人的护护理措施—术前

病情观察：警惕MODS发生－－呼吸功能监测－－改善缺氧理

维持体液平衡－－加强观察、补液扩容－－纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

降低体温－－物理降温、药物降温、控制感染

维持有效呼吸胆道疾病病人的

完善术前检查及准备护护理措施—术前

营养支持理－－禁食及胃肠减压者，肠外途径补充能量、氨基酸和维生素等胆道疾病病人的护护理措施—术后

参见胆管结石理胆道疾病病人 －剧烈绞痛，可并发急性胰腺炎的护第五节 胆道蛔虫病biliaryascariasis

病因：胃肠道功能紊乱、饥饿等，肠道内的蛔虫上行钻入胆道

病理：－肠道感染、肝脓肿－胆囊穿孔、胆结石理胆道疾病病人的护临床表现

突发上腹部剑突下钻顶样剧烈疼痛，坐卧不安、大汗淋漓

伴恶心、呕吐、呕吐物中有时可见蛔虫理胆理道疾 1.非手术治疗：为主。病病人2.手术治疗：的护处理原则

原则：解痉止痛、利胆驱虫、控制感染

疼痛发作时可注射阿托品、654－2等

适用经积极非手术治疗无效或加重、有严重并发症等

方法：胆总管探查取虫及T管引流术胆道疾 一、胆囊息肉样病变病病人

处理原则：的 －观察随访：定期观察随