临床案例绝对经典

在下干的是神内急诊，这是内科急诊医师给我讲的例子，感觉很好，共享如下：某日，一201-2天，查体无特别体征，反〔我院的急诊血生化包括离子血糖肾功，遂收至血液科，血液科医生看过病人直接查了个血生化，血糖接近40，遂转至内分泌科，后内科医生问其母为何隐瞒病史，其母为其女能够出嫁而当着其女未婚夫的面前而隐瞒。阅历教训：该给病人查的就要查，她拒绝是她的事，有时候好心办坏事。要时时刻刻想到患者可能会隐瞒病史，不要尽信患者所说。也是我最想说的一点。该年轻女性为1型糖尿病多年，此次已有酮酸表现。我们寻常比较留意老年人的糖尿病，尤其是低血糖的问题，探讨很多，在下亦有很多关于低血糖的例子，1型糖尿病导致的2030多岁男性，来院之前过去家里根本就不知道患者有糖尿病。患者73岁，老年男性，因“阵发性气紧、呼吸困难半天”入院，呼吸困难与体位转变亲热相关，一旦转变体位则消灭呼气性呼吸困难，极其费力伴有喘鸣，伴有心悸〔心电监护HR150~170bpm，ECG：窦速、胸闷，全身大汗淋漓，无胸痛、无喀粉红色泡沫痰，既往有：肺结核病史20余年前，慢性咳嗽病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。入院查体：T37。C，BP：180/100mmHg，SaO%：80%~90%，全身大汗，双肺可闻及哮鸣音，偶闻吸细湿罗音，双侧呼吸音根本对称，心率快，整齐，余无明显特别。急查生化、常规、心肌酶等根本正常。门诊拟“支哮？、急性左心衰？”收入，一看处理，氨茶碱、西地兰、速尿，雾化吸入激素、“缓解”马上发作，而缓解期血压：150/80mmHg，HR：100~110bpm，胸片提示：支气管炎样转变，上纵隔稍增宽〔考虑血管性，这时候你是不是想到夹层呢？，依据以上可见心衰，心梗根本诊，典型的埝发感/握雪感，原来是皮下气肿，结合纵隔增宽，就明白了原来是纵隔气肿所致这一系列的转变，再复查胸片，见到颈部典型的皮下气肿转变，CT4胸椎处主支气管壁增厚、变形。教训就是确定要认真查体，不能放过蛛丝马迹，不能看病人急、重，自己就也急了！对于呼吸困难的病号确定要想到气胸这一类问题，要细心排解。PS：原来这个病例处理过程还是比较简洁的，也没有上述描述的那么典型的。是打算发个病例争论的，但是患者昨天转上级医院了，所以资料带走，所以放弃了，在这里当阅历、教训说一下。女性，40岁，恶心呕吐乏力3天来诊。曾在多家医院就诊，按胃肠炎处理无效。查体无特别觉察。月经史：LMP10天。既往周期为4060天。随口多问了句再上一次来潮时间，为起病前35天。查尿HCG阳性。B超可见胚囊。转妇产科就诊。这个病人是不孕症患者，结婚多年都没有孩子。好不简洁怀上了，可是又用了很多药物女性，65大汗淋漓，呼吸动度小，血氧饱和度60%。双肺呼吸音低，几不行闻。急查胸片为双侧气胸，转胸外。后见到病人女儿，才知道患者既往分别消灭过左右侧气胸。男性，4410分钟来诊。腹泻为黄水样便。步行入院。近两周纳差，曾在外院就诊按消化不良处理。BP85/50mmHg,P70次/min.腹稍胀，质软，双侧下腹轻压痛且不固定，反跳痛可疑阳性。血常规白细胞上升，HB104g/L.高度疑心腹腔内出血，床边BCT见肝脏巨大占位，照旧看不到出血部位。CT增加显示肝癌裂开出血。转普外手术。10分钟。觉察患者除癫痫大发作表现外，出汗较多。推安定前查快速血糖，为2.2mmol/l,推高糖40ml，1分钟后抽搐停顿，神志马上转清。癫痫大发作患者通常在阵挛停顿后有昏睡期。曾经也遇过偏侧肢体乏力的TIA患者实际是低血糖反响。查文献，低血糖还可表现为精神病症。所以，凡以神经、精神病症为主诉的，都应常规排解血糖变化。120通知到一基层医院出诊，说是癫痫持续状态。到该院听病情介绍，患者男性24岁，打工者，腹泻、呕吐、发热两天，起病当天即到该院按急性胃肠炎输液，其次天输液过程中突发阵发性意识丧失、全身抽搐。未进食，腹泻、呕吐、高热，出汗多，该院两天共补钾2G。于是另管予以补钾。在患者糊涂的时候查腹，觉察右下腹肌紧急，压痛、反跳痛均为阳性，考虑为急性化脓性阑尾炎，电解质紊乱，中毒性心肌炎，阵发性室速，阿斯综合症。回院后直接送入普外住院，病人经过手术治疗痊愈出院。——遗漏体征。抽搐伴意识丧失，还需想到阿斯综合症的可能，以免耽误救治。说一个自己的糗事。一高血压、肾功能不全〔氮质血症期〕患者突发胸背痛三小时来诊，双170/100mmHg，查心电图、心肌酶无特别，想做胸部CT扫描排解主A夹层，——圣通平，让回家睡硬板床。一个月后该患者回院取降压药，啥痛都没了。战友们给加加分吧，好多帖子都有阅读权限，苦痛死了。上诊断科的时候教师强调了物理检查的重要性,可是由于现在越来越多检查如B超,CT,MRI,以及相关血液检查的使用,很少看到我们的临床医生去认真的去体格检查,但我也生疏到有时即使很简洁的体检也是很重要.特别是在处理危重病人，病情变化又快和又急，来不及和没条件去进一步检查时。以下回忆我遇到的几例病人：1。一次夜班，到骨科急会诊，是个中年男子，外伤至”骨盆骨折，肋骨骨折“当天入院，急诊腹部和胸部CT状况还好。我去会诊时，患者神志冷淡，呼吸急促，面色苍白，在大剂量多巴胺维持下血压仍为60-70。当时外科的医生也赶到会诊，他们考虑为失血性休克所至。可是我一看，病人两侧胸廓的外形不对称，一侧塌陷，一听诊一侧呼吸音消逝，叩诊一侧为鼓音。很明显为一侧大量气胸，马上赐予穿刺放气，血压和呼吸明显改善。2。另一次值班，一个老年脑出血病人因昏迷和肺部轻中度感染承受机械通气支持，白天和晚上血气和电解质指标根本稳定。后半夜突发SPO2下降和血压下降，半有大汗，四肢冷，〔1SPO2都一下字稳定了。该病人SPO2的下降与血压下降，末端循环变差有关。3。还有看到ICU里病人特别是气管插管的心率或血压明显增高，首先要看病人的面部表情他药物的状况下很多病人的心率和血压也就不高了。4。还有机械通气脱机前后的评估中，我们很关注病人的表情，呼吸急促程度，有否关心呼吸肌的参与，还有是否有大汗 对呼吸做功的评估很与帮助0点左右来一患者，男性，5030分钟后为了让医院查出阳性体征，未用药。否认既往高血压、糖尿病史。来急诊后见患者表情苦痛，查体：BP：110/65mmHg，p：81次/分，R：16次/分，心、肺未见明显特别。考虑：胸痛待查：ACS？处理：心电监护。吸氧。建立脉通路，18导心电图：电轴轻度左偏。未见明显AMI，抽血化验CK等相关化验。1＃，5％GS50ml10mg泵入，3ML/H。30分钟多过去了，患者胸痛未缓解，护士说刚刚抽血的时候患者的血特别不好抽，易凝。我马上给了患者阿斯匹林300mg爵服。这时护士又说给患者输液扎不进去，缘由是扎进去就凝。化验结果CK等还未回报。这是患者越来越不舒适，说难过，胸闷，快死了！问我是不是给错了药呀，心情不稳定，恐慌！这时心电临护示：BP：95/55mmHg，P81次每渐渐60，50多、40多、30多，患者自觉濒死感，要求见亲人，这时我那个叫急呀，心来时一看状况，想是不是急性心梗，复查18导心电图：仍未见明显AMI，但是二线想现在仍不能排解会不是非ST——T抬高心梗，我同意他的说法，但是假设是心梗的话，我见到30屡次，并无室早呀什么特别的失常现象，莫非 心梗也会这样？急查指尖血糖是5.8MMOL/L。我突然想到病人不会是晕针吧，扎了近40分钟了，由于于是我跟二线说了会1状况，我想是不是可以暂不不扎了，当时我们都犹于了，万一不是晕针呢？病人要是真O10分钟，患者渐回复。后来化验回报CK等均正常，考虑仍是ACS。原来那个濒死感是由于晕针呀！教训呀！有同事一亲戚病死,拿病历复印件请我看看.该病人即往有胰腺炎病史,入院后时腹痛胀恶心呕吐,胰腺体表投影处压痛,无腹膜刺激征,无腹水征,B超与CT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.医生予胃肠减压,补液,大黄液保存灌肠,但病情越来越重,入院后的第十二天转上级医院,但在上级医院治疗缺乏二天就死了.看上级医院的死亡证明有二型糖尿病的诊断,我疑心是糖书法病酮症酸中毒.果真觉察病人入院时就存在严峻的电解质紊乱,血糖介入11.2~16.8mmol/L,,可主管医生以一般应激反响来解释,一味地补充葡萄糖液体.同事将其亲戚转诊的上级医院病历复印件拿到手,我的疑心真的是对的.反思此病人为何会误诊,有几个缘由.1:主管医生年轻,无阅历,而其上级医生甚至其科主任查房只是个形式,或许根本就没有正式的上级医生与科主任查房.2:由于既往有胰腺炎病史,病人一腹痛,恶心呕吐医生就往胰腺炎上想,不做具体认真的体格检查,关心检查也只是为医院搛钱而已,或许医生就根本没有认真地看过化验单.3:外科大夫对糖尿病酮症酸中毒没什么生疏,虽然电解质紊乱血糖高,但病人胰腺体表投影处有压痛,病人有腹胀腹痛,恶心呕吐,B超与CT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.就坚信是胰腺炎.4:缺乏多科会诊,内外科大夫缺乏有效的专业沟通,在基层医院见怪不怪.外科大夫效主要精力花在如何提高手术操作水平上而对一些根底理论缺乏应有的深入学习与争论.因而在不少医院消灭了外科大夫的手术做得出神入化但理论水平一般般,不擅长写学术论文,不擅长做科研课题的怪现象,甚至对病情与变化不能做出准确的推断深入的分析.血病，颅内出血。好险啊！医生的视诊有时候真的很重要。呼吸浅快，因患者年轻，第一反响是气胸，马上嘱吸氧，建立静脉通道，查体：血压偏低，脉搏较快，听诊一侧肺呼吸音消逝，马上行X80%，马上送外科处理。2个：其一：男性71为中上腹痛为主伴有腰酸感觉，2天无肛门排便，有偶然排气，苦痛影响休息及进食。原有COPD10170/80mmHg,体温正常，左下肺闻及湿罗音，中上腹部压痛明显，无肌卫反跳痛。肠鸣音低钝。血常规白细胞、中性比例略有增高，腹部平片阴性，血淀粉酶正常。胸片提示慢性支气管炎。腹部B超提示轻度脂肪肝。当时我疑心可能是肠梗阻或胰腺炎，但是有关指标阴性，再考虑是肺炎至腹痛，但是经过抗炎治疗病情不好转，12小时后赐予腹部CT查准时，12小时内诊断明确，经过消化科治疗目前生命体征稳定。来一个一女性患者急诊，346小时，为中上腹持续性闷痛，伴阵发性绞，无转移痛、放射痛，体位转变无明显好转或加重倾向，伴恶心感，无呕吐、腹泻、发热，否认不洁饮食史及饮酒史。停经23周，G2P1，第一胎为剖宫产。查体：P78次/分，Bp108/65mmHg，心肺听诊未及特别，腹稍膨，软，剑突下轻压痛，余无殊。查腹腔及产科全套彩超未见特别，血常规、淀粉酶未见特别。急诊请产科、外科会诊，考虑无产科、外科状况，拟“腹痛待查”收住观看床。于抑酸、护胃等处理无好转，2小时后腹痛加剧，复查腹腔血。现在想想还心有余悸呀。〔病人要求全麻，病人已糊涂，主刀见状手术衣一丢就下去了，剩下我在帮病人过床，掀开手9这鲜红出血确定有问题！9天的术口射9天的术口，每天换药不肿不红，病人也不叫痛；其次，射出为鲜血，且解开绷带后患处马上肿起来了，不仅可以摸到搏动，还可以看到患处在搏动！确定不是静脉出血，很可能是腘动脉或者胫前、胫后动脉裂开！在我的建议下行探查，果真，是胫前动脉破了连个口子。百察，不然，这病人的结果可想而知了。所以，告诫自己在以后的临床工作中要更加留心，多留一份心，就可以削减一分风险！患者男，23岁，学生，因突发右侧肢体无力伴失语1消逝入科，无头痛，无呕吐，无昏迷，无抽搐。既往无特别病史，否认遗传病史。1级，肌张力正常，病理征可疑。C3.2mmol/L,还未予以特别处理，从入科到现在半个小时，患者完全恢复，肌力正常，能正常言语，遂考TIA，也未特别在意，予以5500+1015静滴，同时嘱患者急诊科观看，8小时后未见特别就回家了。其次日下午上述病症再发，且感头痛，复查头颅CT，疑左侧基底节区脑堵塞，汗，23岁，遂收神经内科。当天行MR检察明确脑堵塞血衣流变学提示高粘滞血症，血脂及其他均正常。4+级，3天后，转上级医院行脑血管造影等检查以明确病因2就诊。患者述这半月前曾因肠炎使用过丁胺，我想固然的考虑到眼肌型重症肌无力，给与CT检查未觉察有胸壁瘤。给与小量溴比斯的明，效果不佳。随建议去齐鲁医院就诊，确诊为Ｍｅｉｇｅ综合征，又称为特发性眼睑痉挛———口下颌肌张力特别综合征。在服用氟哌丁醇，安坦等药物后，病症缓解。不得不佩服专家就是专家，真是见多识广。男性，54岁，因“头痛不适半小时”2两白酒〔平素吃半斤，然后洗澡时突然觉得头痛不适，无猛烈痛、无胀痛，无恶心、呕吐，家属陪来就诊，查体：面色差，精神萎，余未见明显特别〔脑膜刺激征均为阴性。家里人说是洗冷水澡受凉所致，考虑CT，结果：是蛛网膜下腔出血！提示：很多病人饮酒后也有头痛，有时要留神，假设病人饮酒量对个人来讲不多时，有上述病症要行头颅CT检查以除外脑内病变。女性，16岁，主诉“1周”静点抗生素效果不佳，T：37-38度，平素月经正常，否认有其它疾病。查体：咽无充血，双肺呼吸音清，腹部视诊未见特别。复查血常规未见特别。当话提示了诊断思路，“爸爸，同学都说我的衣服瘦了”，抓紧查了一个B超，盆腔中困难。视诊有时也有走眼时。〔乏力明显coombs试验等检查。coombs试验，并且多开了个乙肝五项的检查。猜猜教师觉察了什么？只是看了下病人的影响。果不其然，化验结果回报：胆红素、转氨酶都很高，没有贫血，当时乙肝五项结果还没出来，就建议其到消化内科就诊了。从今记住了这个小的细节，还是屡试不爽啊呵呵。中年妇女就诊，很虚弱，脸色蜡黄并轻度浮肿，教师第一眼就说贫血很厉害啊，就从饮食、由于溶血在代偿期可以没有临床表现的。从今以后，又多了个见识o(∩_∩)o...950多岁的男性患者，急匆忙地跑进急诊室。第一眼看到患者：神色慌张，表情极其苦痛，全身大汗淋漓〔当时为春天，气候宜人手按着上腹部。什么病让患者如此难过？患者一边大叫腹痛、拉肚子，一边冲进急诊室。急性胃肠炎？应当不至于这么夸大。早晨、腹痛、老年人，要留意排解心血管疾病。这是最麻烦的！马上叫患者卧床，放松。一边检查心电图、测量生命征，一边完善病史。患者或许半小时前便两次，量均较少。自认为是吃坏肚子。既往有高血压病史。体检生命征平稳，心律整齐，无杂音，腹部无明显压痛。心电图未见特别。莫非真是吃坏肚V1~3，II,III,AVFST……患者最终诊断下壁心梗。阅历教训：作为急诊科医生，1.要依据病人的主诉，很多时候要依据病人的行为、表现，快速性命相关的诊断，更是要细致！2.不能让病人牵着鼻子走，问诊确定要具体。有些病人甚至会隐瞒病情。3.要把握各种疾病的演化过程及诊断标准。必要的检查确定要做，不仅是为了保护自己，也是对病人负责。2个病例，记忆深刻：老年女性，昏迷缘由不详，请主任。主任简洁查看后即嘱家属回家找药瓶。家属果真找到“安眠药”瓶。事后主任说，他一眼就留意到盖着床单的患者穿着“丧鞋”〔老人大都在世时即预备好去世后穿的衣服〕中年女性，昏迷缘由不详，请主任。说：服毒！缘由：患者脸上画了精巧的妆！40岁女性，右侧肋缘处苦痛一周，在上级医院按“胃痉挛”治疗无效；昨晚又来我院求治，外科医生赐予查彩超：疑是胆囊炎〔进食后看不清，正在迟疑给不给开药的时候，刚好我出急诊回来了，就让我瞧瞧，我让病人把衣服撩起来，随着我手一指，外科医生惊呼：带状疱疹。所以，不能一味依靠检查，视触叩听是必不行少的。毕业的医生可能没有几个见过破伤风的病例，但只要见过一次就会终身难忘。病例1：男性，50岁左右，因“不明缘由抽搐一天”入院，当时见患者头后仰，龇牙咧嘴状，“”，再看患者右手食指有破损，破伤风确诊，收病房病症渐渐加重，一周后死亡。2：男性，40岁左右，因“车祸后抽搐一周”入院。当时患者驾驶手扶拖拉机过程中出车“缺血缺氧性脑病”转我院，收治神经内科，我当时去看了一下病人。只见病人“龇牙咧嘴状，面部肌肉不停抽动，”典型苦笑面容，再看病人意识始终清楚，答问切题，一点不像缺血缺氧性脑病后遗症。再看患者全身多处皮损结痂，翻看病历没有注射破伤风抗毒素。经治疗痊愈。5年前的一个夏天我还在实习，老妈跟我埋怨说后背疼，问我怎么回事，我当时没在意，说和我说话，只听她边哭边打给老爹“你快回来吧，大夫说我得了胆囊癌，做了手术也活不久了！”吓得我抓紧问，她说给她看病的大夫说这个疼是牵涉痛，由于她有多年胆囊息肉笑不得心才放进肚子里。从今以后遇到腹痛背痛的病人脑子里都会想起这段啼笑皆非的回忆。从，接班之后要认真查体，觉察问题准时解决。上周就接诊了一个上级医师误诊的病例〔已是副主任级别〕Murphy征〔+，疑心胆囊炎，做了腹部B超，但是结果回报胆囊息肉样病变，脂肪肝，肾囊肿，最终还是依据胆囊炎治疗的，给开了3天点滴。患者当天晚上消灭发热，其次天来急诊连续输液，接班时她没有跟我右上腹痛，听诊双侧中下肺湿罗音，右肺显著，抓紧拍了胸片提示双肺感染，收入院了。通过这两个病例我总结出以下几点：诊疗思维要全面，不能想固然认真认真的查体格外重要>_<凡事心里多打个问号，能觉察很多问题副肿瘤综合症 由于肿瘤的产〔包括异位激素的产生特别的免疫反响〔包括穿插免疫、自身免疫和免疫复合物冷静等〕或其他不明缘由，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，消灭相应的临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合症。主要表现为：肿瘤热、恶液质、免疫抑制、重症肌无力、肥大性骨关节病、男性乳房发育症、柯兴综合征、神经肌肉痛、高钙血症、低血糖症、高血压、不明缘由的贫血、血小板削减性紫癜、皮肌炎、布满性血管内凝血、肾炎等等。女病人，40岁。陪人说患者在去洗手间时突然摔倒然后大喊一声，随后陪人就抓紧过去，觉察患者躺在地上神志恍惚，未发生恶心呕吐。询问病史，患者只是睁眼，目光黯淡，讲话36.88025次，血压收缩压130mmHg舒张压80mmHg双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺及心脏听诊无特别四肢肌力可。就考虑是低血糖发作，于是有个随即血糖仪测血糖6.7mmol每升，也不低正常。当时正困惑，于是打算再查一边体，有高血压病史，所以就查双下肢巴氏征，结果右下肢阳性，于是抓紧让病人做颅脑ct检查，结果是脑出血。自己过后总结确定要细心的查体。103时，我从门诊到病房去，突“”面：有高血压病、糖尿病史5年，两小时前消灭上述语无伦次的病症，但四肢活动好，行走1580mmHg〔，四肢肌力、肌张力、深浅反射均正常，锥体束征阴性，行颅脑CT检查未见明显特别。当时我考虑脑血管病———可没依据？是不是精神病呢？——下吧：706500ml20ml缓慢静滴，并告知家属必要时到精神卫生中心去看2力下降—4级，这时才猛然想到病人是典型的感觉性失语，进一步进展成完全性失语，即刻更改治疗方案，予降纤、抗凝等治疗，当时家属要求再做CT,因考虑时间太短，病灶显影的可能性不大，怕让病人花冤枉钱，故坚持不做。次日早晨，瘫痪加重，嗜睡，复查CT〔说要是早复查CT症。说实在的这件事我没多大责任，但至今我仍难以释怀。31岁的青年男性，3天前洗海澡后消灭头部持续性隐痛不适，咳嗽，流涕，咽痛。无意识障碍，无黄痰，自服阿奇霉素2天，无明显缓解来院就诊。查体血压120/80mmHg，可见扁桃体CT，回来一看，一ICUDSA在想起来还觉得有点后怕。27岁车祸致颅脑外伤，术后气管插管呼吸支持1周，1月后消灭哮喘，反复在该医院ICU，神经外科以及呼吸治疗2月多，使用大剂量甲强龙治疗仍不能缓解，院方建议到上海就诊，后呼吸困难好转。361.42023ml200ml以上，一边补充血小板，一面打量使用维生素C，每日10g，一周后患者糊涂，病情明显好转，谁知当45.0以上，为防止血糖仪故障，调来其他病区3只血糖仪同时测定结果相似。患者双侧瞳孔等大4mmm左右，对光无反响，没有大汗没有心跳加快等交感神经兴奋表现，神经科会诊考虑颅内出血，到底患者血小板始终在3万以下。在预备行CT检查时我让护士推注了20ml0.9mmol/L，推注高糖后患者瞳孔对光反射恢复。事后用维生素C测定觉察该药可显著干扰快速血糖仪的测定。原来与我们长期使用大剂量维生素C有关。两个患者都是上一班的医生看的。都是以头痛、恶心、呕吐来就诊。血压正常，心肺查体无明显特别，第一例行头颅CT检查提示腔梗，其次例未见特别。用镇痛、改善脑血供治疗，效果不明显。接班后，我触按一下了患者眼球，觉察患者眼球稍硬，请眼科会诊，考虑是青光眼急性发作引起的头痛、恶心、呕吐，收住院处理病症缓解。作为内科的急诊医师，估量大家都有可能遇到青光眼引起的眼胀和头痛。奋，消灭严峻的恶心呕吐。正常眼压范围为10—21毫米汞柱，用手指触按眼球富于弹性，当眼压上升到25-40毫米汞柱时，用手指触按眼球似乎打足气的球，比较硬。当上升到40-70毫米汞柱时，再用手指触按，眼球硬得象石头一样。光眼。由于不是眼科医生，所以对青光眼了解不深，请各位战友拍砖。120接入一昏迷患者，男性，约60岁，7小时前喝了酒〔具体酒的种类和量均不祥〕诉头疼口干，在别人家里喝水后躺在沙发上休息，很快就“打鼾熟睡”，那家仆人以为患者喝醉了，睡得沉，没在意。但是，7小时过去了，患者还未醒，而且怎么弄也叫不醒，那家仆人感到不好了，马上报警，民警呼叫我院急救，将患者接进来。由于那家仆人跟患者不熟，对患者既往史，个人史和家族史均一无所知，甚至连患者的姓名，年龄酒精气味的胃内容物浸湿，查：P90次/分，R25次/分,Bp200/105mmHg,全身皮肤湿冷，左侧瞳孔内浑浊，估量早失明，没有对光反射，右侧瞳孔椭圆形！光反射迟钝！颈抗+，胸HR90次A2>P，无杂音，腹，右侧肢体肌张力增高，不动，苦痛刺激无反射，左侧肢体张力不高，不自主活动，苦痛反射存在，双侧巴氏征+。我轻声告知急诊医生，确定是脑血管意外！马上行头CT平扫，结果：左侧基底节区外囊脑出血！马上告病危，收住院抢救。思考，尤其是这种陪人不能够供给相关病史的患者，认真体查猎取第一手资料尤其重要！女性，40岁，右下腹痛4小时来诊。查体：BP125/75mmHg.无贫血貌。呼吸平稳，右侧盆腔〔卵巢〕压痛。自诉月经规律，10天前来过。来阵前在家排小便，我觉得无停经史，病B超，当时考虑附件炎。2B超检查报：腹腔积液，右者很确定的说我这个月确定来月经了陪诊家属〔患者丈夫说：你这大夫真啰嗦。我才在5天，他月经始终正常....我突然明白了........查尿妊娠阳性，收治妇科--宫外孕。住院后问妇科随访得知是宫外孕。教训：1.不要轻易信任患者诉病史，尤其有的患者有意隐蔽事实，如上女患者，有外遇确定不会告知丈夫的。不要“觉得病情不重”该检查的必需检查。有的病检查结果才是金标准。看病要与时俱进，宫外孕可以是未婚的，已婚丈夫不在家的，甚至是学生。31岁，男性，上腹部苦痛伴恶心2天，1天前在消化内科门诊拟“急性胃肠炎”治疗，并输注500ml5%葡萄糖，回家后消灭呼吸急促，深大呼吸，家属诉呼出气体有异味，其次天来急诊就诊。患者诉近半月来消灭夜尿量及次数明显增加。入室体查：坐位血压为0，呼吸36次/分，呼出气体可闻及烂苹果味，神志模糊，皮肤湿冷，双瞳孔直径3.5mm，光反射灵敏，走120次/分，律齐。入抢救室，测电脑血糖20mmol/l，血气分析示PH7.01，碱剩余-282，CO28120893.2,尿常规示尿糖2+，尿酮3+，赐予胰岛素10单位静推，另配40mlNS+胰岛素80单位2ml/h，大量补液，以NS+10%KCL+ATP-MgCL2〔使用胰岛素后，可至低血钾，故常规补钾〕为宜，纠酸，5%NaHCO3150m〔PH<7.15才考虑，后患者收入内分泌科住院。信任看完后大家都知道答案了吧——糖尿病酮症酸中毒！2、45岁，男性患者，饮半两白酒后消灭腹部不适，恶心，头晕，眼花，无呕吐及便血。患1周来由于上感使用头孢类抗生素。既往高血压，平素血压150/100mmHg左右。入室血压80/