女性恶性肿瘤的诊治现状宫颈癌规范化筛查策略

女性恶性肿瘤的诊治现状

宫颈癌规范化筛查策略标题大纲宫颈癌概述宫颈癌筛查指南与方法中国宫颈癌筛查现状宫颈细胞样本取样须知宫颈癌概述子宫颈癌是妇女第二大常见肿瘤（仅次于乳腺癌），子宫颈癌发病率居妇科恶性肿瘤之首，死亡率居妇科恶性肿瘤第二位。

子宫颈癌

谢幸，苟文丽

著，妇产科学（第八版），人民卫生出版社，2013年轻患者呈显著增加的趋势。全球＞50万新发病例/年全球＞25万死亡病例/年中国每年新发病例13.2万中国每年死亡病例3.4万子宫颈癌

中国1/4发展中国家85%所有癌症中排名第八逐年年轻化趋势宫颈癌是由高危型人类乳头状瘤病毒

（HPV）

持续感染所致哈拉尔德.楚尔.豪森(HaraldzurHausen,1936~)宫颈组织学的特殊性单层柱状上皮细胞复层鳞状上皮细胞原始鳞柱交接部--移行带高危型HPV的持续感染筛查目标＜30yrs.

＞30yrs.10yearsHPV感染持续HPV感染细胞分化异常CIN高度CIN免疫因素辅助—致癌剂强调：必须有持续的HPV感染，才会有宫颈癌的发生。乔友林赵芳辉《宫颈癌流行病学研究》宫颈癌HPV致宫颈癌的发病机制

肿瘤的三级预防病因预防早发现、早诊断、早治疗治疗后防止复发宫颈癌病因明确可通过早期筛查发现癌前病变宫颈癌治疗后可通过HPV/细胞学检测预后宫颈癌的筛查现状我国向WHO承诺“到2020年，全国妇女常见病定期检查率达到80%”但目前筛查覆盖率中国17%；美国84%人群覆盖不足2012-2014，检查人数3120万，仅占全国35—64岁妇女的12.9%2亿人未查,

1亿城市人群2016年1月发布中国癌症中心统计全国宫颈癌发病率14.93/10万城市地区16.14/10万？中国宫颈癌筛查现状2012年中国恶性肿瘤发病及死亡分析，陈万青，郑荣寿，张思维，曾红梅，（全国肿瘤防治研究办公室，全国肿瘤登记中心，国家癌症中心，北京100021）城市高发病！值得思考现状50%的宫颈癌患者没有做过细胞学检查10%患者诊断前5年内没有做过筛查。

2010年平均宫颈癌筛查率29.1%，东部发达地区31.3%，农村16.9%

--中国妇女发展纲要（2011-2020）

宫颈癌筛查指南与方法第一步：宫颈癌筛查第二步：阴道镜检查第三步：组织病理学宫颈癌三阶梯式诊断程序宫颈癌的筛查方法宫颈细胞学检查传统细胞学检查（Papsmear）液基细胞学检查（LBC）高危型HPV检测醋酸染色后肉眼观察（VIA）碘染色后肉眼观察（VILI）传统细胞学检查上世纪五、六十年代开始应用于临床使用时间最长使宫颈癌发病率下降了60-70%巴氏涂片传统细胞学检查敏感性低单次巴氏涂片的敏感性51%假阴性率高巴氏涂片的假阴性率约为15%-50%

制片质量差直接涂片，未处理粘液及血性细胞

读片效果差存在的问题传统涂片液基细胞学检查液基细胞学检查（liquid-basedcytology，LBC）包括ThinPrep（TCT）和AutoCytePrep（LCT）1996年获FDA认证，次年进入中国，开展将近20年克服了样本制备的问题保留了几乎所有细胞及时湿固定处理过滤膜及微电脑控制制片液基细胞学检查细胞形态和结构更加清晰大幅度降低不满意标本数特异度高（90%）液基薄层技术传统涂片宫颈癌的筛查方法宫颈细胞学检查传统细胞学检查（Papsmear）液基细胞学检查（LBC）高危型HPV检测醋酸染色后肉眼观察（VIA）碘染色后肉眼观察（VILI）高危型HPV检测以HPV检测为基础的宫颈癌筛查敏感性高（95%）结果客观检测高度病变的阴性预测值高（99%）延长筛查间隔，减少医疗费用检查方式结果5年内发生CIN3+风险P值细胞学+4.7%0.001高危型HPV+7.6%细胞学-0.36%0.02高危型HPV-0.17%HPV检测有对疾病风险的预测效果更好高危型HPV检测KatkiHA,etal.LancetOncol.2011;12:663-72.DigeneHybridCapture2（HC2）Cervista™HPVHRCobas4800HPVAPTIMAHPVassay经FDA认证的HPV检测方法高危型HPV检测2001：ASCUS管理途径，分流ASCUS2003：FDA首次批准应用细胞学+HPV联合筛查；解决细胞学

敏感度不足，提高30岁以上女性的检测特异度2009：FDA首次批准HPV16/18分型检测；最高风险的妇女可

立即识别，2012：ASCCP/ACOG/ACS将联合筛查（细胞学+HPV）作为

首选2014：FDA首次批准HPV分型作为初筛高危HPV在子宫颈癌筛查中的进展宫颈癌的筛查方法宫颈细胞学检查

传统细胞学检查（Papsmear）

液基细胞学检查（LBC）高危型HPV检测醋酸染色后肉眼观察（VIA）碘染色后肉眼观察（VILI）

VIA/VILI醋酸染色肉眼观察（VIA）卢戈氏碘染色肉眼观察（VILI）VIA/VILI印度非洲中国山西中国江西VIAVILIVIAVILIVIAVILIVIAVILI敏感性59.7%75.4%76.8%91.7%70.9%53.1%56.6%36.4%特异性75.4%84.3%85.5%85.4%74.3%82.4%94.6%96.2%肉眼观察（VIA/VILI）主要用于经济欠发达地区细胞学+HPV（联合筛查）Mayrand等研究：HPV和细胞学联合筛查，其灵敏度可超过95%。细胞学高特异性，HPV高敏感度，优势互补联合筛查具有更高更长期的阴性预测值，假如两者均阴性，预测宫颈癌阴性的价值超过99%。*Katki,HormuzdA.PhD1;Schiffman,MarkMD,MPH1,etal.Five-YearRisksofCIN3+andCervicalCancerAmongWomenWhoTestPap-NegativeButAreHPV-Positive.JournalofLowerGenitalTractDisease.2013,4(17):56-63.细胞学+HPV（联合筛查）细胞学病毒学最佳筛查方案*Katki,HormuzdA.PhD1;Schiffman,MarkMD,MPH1,etal.Five-YearRisksofCIN3+andCervicalCancerAmongWomenWhoTestPap-NegativeButAreHPV-Positive.JournalofLowerGenitalTractDisease.2013,4(17):56-63.ASCCP/ASCP/ACS指南推荐

2013年ASCCP/ACS/ASCP宫颈癌筛查指南

SaslowD,SolomonD,LawsonHWetal.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelinesforthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.AmJClinPathol.2012Apr;137(4):516-42.人群推荐筛查方法＜21岁不筛查21～29岁每3年一次的单独细胞学筛查30～65岁每5年一次的HPV和细胞学联合筛查（优先推荐）每3年一次的单独细胞学筛查（可接受的）>65岁近10年有连续3次阴性细胞学结果或连续2次阴性联合筛查结果且末次筛查在近5年内且近20年没有CIN2+的>65岁女性,停止筛查。子宫切除术后如无CIN2+病史，可退出筛查HPV疫苗接种人群同未接种人群TheBethesdasystem细胞学检测结果（TBS）1、无上皮内病变或恶性病变2、鳞状上皮细胞异常：（1）非典型鳞状细胞（ASC-US）：指非典型鳞状细胞增生，说明细胞具有异型性，但不能肯定形态特征及病变性质的形态异常的鳞状上皮细胞，应该定期复查以确认；（2）鳞状上皮内低度病变（LSIL）（3）鳞状上皮内高度病变（HSIL）（4）鳞状细胞癌3、腺上皮细胞异常细胞学检查报告单HPV报告单ASCCP指南解读高危型HPV联合细胞学检测（首选）高危型HPV－高危型HPV－高危型HPV＋高危型HPV＋高危型HPV＋/－细胞学－细胞学ASCUS细胞学－细胞学ASCUS细胞学LSIL+5年常规筛查阴道镜选择1：12月后重复高危型HPV联合细胞学检测3年后联合检测选择2：16/18分型16/18＋16/18－阴道镜12月后重复高危型HPV联合细胞学检测2013,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathologyJournalofLowerGenitalTractDisease,Volume17,Number5,2013,S1YS27首选建议：高危型HPV分流HPV阳性——阴道镜检查HPV阴性，3年后重新复查细胞学+HPV

CIN3+五年累积风险

ASCUS/HPV(-)

0.43%ASCUS/HPV(+)

6.8%

细胞学ASCUS的处理CIN2风险CIN3风险HPV（+）/ASCUS186.8LSIL165.2ASCUS6.92.6HPV（-）/ASCUS1.10.43Pap（-）0.650.26ASCUS发生CIN的五年累积风险（%）案例分享HPV分流意义重大宫颈细胞样本取样须知细胞学/HPV采样须知避免经期取样24小时尽量避免性生活避免阴道冲洗避免短期内重复采样联合筛查时应先取细胞学后取HPV采样要求---LBC取样取样：同一方向3-5圈，停留10秒。分泌物多时，需用棉签擦拭后再取。漂洗：将采样器