急性呼吸道感染临床诊治

急性呼吸道感染急性呼吸道感染全球儿童年死亡约1100万★5种主要杀手分别是：肺炎；腹泻；麻疹；疟疾；<5岁呼吸道感染死亡率肺炎占死亡总数1/3～1/4.★呼吸道感染是儿科占平常门诊量的50%～70%★肺炎：占住院患儿的24.5%～65.2%解剖特点及临床意义小儿呼吸系统有自己。特有的解剖、生理、免疫学特点，与小儿易患呼吸道疾病密切关联，必须充分认识。鼻粘膜柔嫩，血管丰富，感染时常常肿胀阻塞气道，出现呼吸困难，张口呼吸等上气道阻塞综合征鼻泪管短、开口近内眦，瓣膜(bànmó)发育差，鼻腔感染易逆行引发水平，鼻咽炎易中耳炎3、鼻窦新生儿颌窦和筛窦极小，2岁增大，12岁发育充分；额窦2—3岁出现，13岁发育充分；蝶窦3岁通鼻腔，6岁增大快。鼻窦粘膜与鼻腔相通，窦口较大，鼻咽炎易致鼻窦炎；窄且直，咽扁桃体(腺样体)6月，腭扁桃体1岁方发育，4—10岁高峰14一15岁渐退化，发炎多见年长儿，腺样体肥大常是阻塞性睡眠低通气呼吸暂停综合解剖特点】漏斗型，腔狭窄，声血管及淋巴组织…丰富，轻微炎症就可见声哑，吸气性呼吸困难等喉梗阻症状6、气管、支气管:短、窄、粘膜柔嫩、粘液腺分泌不足、纤毛运动差，易感染及感染后充血水肿致呼吸困难。右支气管短而粗，异物易进入，毛细支气管平滑肌5月前薄而少，婴儿喘息为粘膜肿胀、分泌物阻塞所致，支气管解痉药效差。7、肺肺泡面积及数量少，弹力纤维。差，血管丰富，间易感染及引发粘液阻塞，间膈肌高，胸腔小肺脏大，呼呼吸困难，通换气障碍(zhàngài)\缺氧和发绀，纵膈较大，积液时容易移位节律可不规则：新生儿40-44次/20/分，≥18岁16-18/分2、婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，多为腹膈式呼吸，随着呼吸肌发育，腹膈式呼吸过渡到胸腹式呼吸，7岁后混合50-70ml/kg,安静时年长儿用肺活量的12.5%,婴儿用30%左右呼·3、呼吸功能年龄越小，潮气量越小，死腔/潮气量比重>成人3)气道阻力：由于气管狭小，气道阻力>成人，因此和气体弥撒量按体表特异非特异性免疫功能差，咳辅助细胞功能不足，吸入尘埃及异物颗粒不容易白、溶菌酶、干扰素、补体数量低微且功能不足易患呼吸道感染。★★▶急性上呼吸道感染急性鼻炎、急性咽炎、扁桃体等)的感染，称上呼吸道感·上感的常见病原染支原体、衣原体有关。肺炎支原体常引起下呼吸道感染，也致上呼吸道感染。鼻塞、流涕、喷嚏、干咳咽痛或不适。可热、头痛、乏力、吐热及热惊厥咽充血、可见扁桃体肿大、下颌及颈部淋巴结肿大，肠道病和脓性分泌物，颈等处淋巴结肿胸膜炎、心包炎(herpangina):柯萨奇A组病毒流口水、厌食、呕吐。咽充血，围有红晕，1-2破溃成溃疡，发热、咽炎、结膜炎。咽充血可红晕。球结膜充血、出血，颈及上感易并发细菌感染，此时症1,CRP个，更易并发鼻窦炎、中耳炎、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎、肺炎、风湿病、肾炎等风热风寒外邪侵袭，声门开合不利常由腺病毒、金葡菌、链球菌、肺炎起病急、症状重、日轻夜重，面色苍白，甚至窒息死亡。检查咽、喉、声带等充血，呼吸、心率m血氧等改变，常有不同程度喉梗阻。★喉梗阻分度1度：仅活动时有吸气性喉鸣和呼吸困难；Ⅱ度：平静有喉鸣及呼吸困难。肺有喉传导音或管状呼度基础上缺氧烦躁发降低,心率快，心音低；IV度：衰弱、昏睡、呼吸无力(wúlì)g三凹反不明显，面色苍白发灰，呼吸音几乎消失，仅有气管传导音。心律不齐、心音低钝、根据起病急，声哑、犬吠咳嗽。喉鸣及吸气性呼吸困难可诊断，应与白喉、急性会厌炎、喉痉挛、喉或气管异物、先天性喉畸形o等所致的喉梗阻鉴别★★急性气管-支气管炎长较重，呼吸音增粗，或不固定散在性干罗音或粗中湿罗音(痰★2、学龄前儿易喘息，2.2早期一过性喘息；2.4迟发型喘息/哮喘等)①多见<3岁，病史中有湿疹等②有类哮喘的表现，★★慢性支气管炎咳痰伴或不伴喘息等症状每年.发作3个月以肺纹理增多、粗乱、变型、气管壁增厚呈双轨征。感染时支气管周围。有片状毛糙模糊阴影，呈支气管周围炎改变。可个，痰可见纤毛柱状上皮、基底细胞及各种白细胞、脓细比植下降。类风湿因子、抗核抗体等检出阳性、副流感、hMPV(人类偏肺病毒)、MP等引起的毛细支气管及肺泡的急性炎症，又称喘憋性肺炎，好发2岁特别6月内儿，以喘憋、三凹征和气促为临床特点病理生理~肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肺不张→呼气呼吸困难(喘憋),O卡他症状、消化紊乱、咳嗽;率快，肝大(真性和假性)音减弱，肺部大中小湿啰音增多或较前明显，咳嗽及咳痰增多中毒症状、烦躁等可持续、减一般改善，咳喘减轻，★重症可出现cm全身炎症反应综合征及心衰(心肌炎)、脱水、呼酸(呼衰)、脑病、肠麻痹等音·★胸片：肺气肿、肺不张、炎性细胞浸润和渗出性病变。可发生于任何人群，临床表现主要有发热、咳嗽咳痰炎性浸润阴影综合征。重症毛细支气管肺炎(或重症婴幼儿毛细支气管肺炎)等诊断名小儿肺炎的分类(fēnlèi)大叶性肺炎(节段性肺炎，多为年长儿)、支气管肺炎、间质性肺炎、混合性肺炎。新生儿肺炎、毛细支气管肺炎。：病毒性、细菌性、真菌性、支原体、衣原体、原虫性、急症婴幼儿急性下呼吸道感染(ALRI)或肺炎的最重要病原肺炎分类●急性肺炎(病程<1个月)轻症：呼吸外系统没呼吸系统外系统受累，中毒症状明显，可危及生命。常心衰、呼衰、中毒脑病、中毒性肠炎hy、肠麻痹、超高热或体温不升、低氧血症、吸气性凹陷等，中央性紫绀是极重度表现。普通型、喘型、胃肠型、心血管型(心衰型)、败血症型、脑型、①社区获得性肺炎moniaCAP),在医院外或住院48小时内获得肺炎；48小时后获得重分①风邪闭肺型(分风寒和风热闭肺型)。②痰热闭肺型(相当于肺炎中期)。③热毒炽盛型(相当于重症肺炎)。④正虚邪恋型(相当天肺炎迁延型，有肺阴虚和脾阴虚(yīnxū)之分)。⑤心阳虚衰(心衰)和毒陷心肝(脑型)型等。9、按临床表现及病原典型杆菌、流感嗜血杆菌大肠杆菌等引起的肺炎；军团菌、某些病毒等引起的肺炎；WHO命名为严重急性呼吸道综合征，小儿病较成人轻，病死率相对低。热、咳、中毒症状、呼吸促，安静时R(次/分)<2月>60;2-12月>50;1-5岁>40;5岁以上>30、三凹征、气喘、鼻翼a煽动，中细湿罗音(新生儿、重度脱水、大叶肺，不典型肺炎，衰弱儿等可听不到)腹痛(反应性腹痛)、腹泻(肺炎相关性腹泻)、急腹症样发作(应激性溃疡、中毒性肠麻痹、肠系膜淋巴结炎)、心衰、休克、惊厥、脑炎样表现(中毒性脑病)等。1、脏器功能不全或衰竭的临床表现及体征；3、病毒分离、血清学检查，咽拭子、咽鼻及气管分泌外物、肺泡灌洗液涂片、抗体测感染做出诊断，甚至快速诊断10%。对流免疫电泳测定肺炎球菌多糖抗原葡萄球菌磷壁酸抗体，滴度>1:4倍，特异性高准确率94.6%,试管凝集试验双份血情滴度>4倍/单份≥1:320可诊断军团菌。鲨珠溶解物实验阳性提示有G阴性菌内毒素；支气管肺炎流感及副流感病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、支原体、衣原体等引起。小支气管、毛细支气管及肺泡等肺组织以损害肺实质为主，病毒性则损害肺间质为功能不功能不消1缺022、支气管肺的病理e生理改变O管腔狭病病肺泡充血水肿毒血症缺氧病原体缺氧及毒素(quēyǎng)炎症介质炎症介质免疫失衡等致全身炎症反应脓毒症二氧化二氧化碳储留微循环障微循环障碍发热，多不规则热新生儿、营养不良儿可期咳可少，恢复期咳增加，新生儿可无咳，有口吐白沫；时，可闻及管状呼吸音，叩腹泻、腹痛等；·★4、支气管肺炎的诊断热、咳、呼吸增快、较固定的中细湿啰音或胸片有肺炎改变即诊断肺结核、支气管哮喘等鉴别；可有脓·两肺中、下肺内中侧带大小不一密度不斑片状渗出性实49个血清型，3、7型易致肺炎多见6月—2岁小儿，冬春易发70张热，热程长，2-3周；2、中毒症状重：苍白发灰，精神不振，烦躁嗜睡交替，脑水肿或脑缺氧4、泻、吐甚至消化道出血s;6、并发细菌感染病情常时好大小不等的片状阴影，病灶可满布大叶，改变常早于肺罗音；一5月儿冬春多发。初上感症状，继而咳、热、喘，重者呼吸困难、鼻扇、呼延长、三凹征、呼吸呻吟、心衰。<2月、低体重、高合孢病毒性肺炎体征听诊早呼吸音减弱、哮鸣音，鼻咽脱落细胞病毒免疫荧光或肺炎织广泛出血坏死和多发性小脓肿。易成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿炎、肝脓肿，皮肤脓肿、骨髓炎、关节炎金葡菌肺炎西林金葡菌 症状重，驰张热，早产、体弱可无或低热。苍白烦躁、剧咳、呻吟、呼吸浅快、发绀、呕吐腹泻腹胀，甚至休克肺罗音早，各N仍高。痰、鼻咽拭子、浆膜腔液、血液、肺穿液涂片时见小脓肿o,肺大泡、胸腔积液儿童多见，占肺炎10-20%,可达30%,无细胞壁，潜伏期症可表现迁延及亚急性。病初乏力、头痛，2-3天热咳，T39度左右，可热1-3周，刺激性频咳血丝，伴咽痛、肌肉酸痛，肺啰可胸腔积液，广泛肺间质浸润，ARDS。肺实变可致局部闭塞性支气管炎m婴幼儿起病急，病程长，病情重呼吸困难，喘憋、肺啰音、喘鸣多见肺外表现溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林-巴利综合征等可见可呈网状改变密度浅淡，多在·吸收快(1~2周内)老病灶新病灶肺炎等杆菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌等引起，肺内浸润、实变、院内感染多见，病情重，治疗困难、咳嗽、呼衰，休克、病灶实变、脓多数致病菌耐药。治疗要选烯类如亚胺培南L一菌是病原困的变异肺炎不能解释的发热、或原有病痊愈仍发热而找不到原L型肺炎胸片无特异性、间质性改变，正常，β一内酰胺类抗生素治疗无效。普通培养致右性衰；②缺氧、高热、毒素致心肌损伤，肌盖蛋白I、T(CTNI、CTNT)及CKNB个并与心功能呈直线负相关；③脑利钠肽1>55Pg/ml,与心③肿瘤坏死因子、缺氧等因素致机基因表达增加、细胞凋亡等代谢心脏扩大、功能失衡；④动物转化也参与心肌损伤脉痉挛及毒素—心肌炎心力衰竭第九十三页，共一百三十九页。·★心功能不全主要表现儿童>40;心率婴儿>160-180幼儿童>120≥1cm,或进行性肿大；心功能不全主要表现突然增多肝颈阳性、肝大水肿、发绀等)动脉系统缺血(苍白、脉细弱、大理石花纹●(4)肺炎相关性心肌炎或心肌损伤时可心律失常(xīnlùshīcháng)习乏力明显，心肌酶改变及心肌红死亡率23-38,5%唇发绀。无呼吸频率改变无神经精：有轻度症状，同时呼吸浅快、节律不整、暂停cntg),嗜睡烦躁，针刺反应迟顿上述症状更明显或反而不明3、★肺炎相关性脑病综合征肺炎肺泡损伤，液体充留肺泡，表肺泡内陷，气体交换障碍，通气血流比例失衡，肺内分流出现，再加肺实质病变严重，低氧血症明显；严重感染时WBC释放炎性介质，严重损伤脑血管内皮细胞与星状胶质细胞使血脑屏障破损和神精系统功能障碍肺炎相关性脑病翻、凝视斜视，异常安祥一淡漠一嗜睡一迟钝一昏睡起；昏睡、惊厥、昏迷；(3)瞳孔大小、光反射改变，呼吸节律不整如潮式、抽泣状、呼吸暂停、中枢神精原性过度通气(哮喘状，呼吸可80—100次/分吸氧后无改善、共济失调性呼吸、鱼嘴搏↓眼底小A痉挛收缩，晚期视乳头水肿5脑脊液除压力高外，基★胃肠功能障碍(早期)衰竭(晚期)包括中毒性肠麻痹及应激性溃疡肠黏膜受缺氧缺血影响而损伤，生除缺氧等氧血运障碍及炎症损伤外，肠道菌群紊乱，使自身细菌库开启，发生二次感染常出现腹胀、呕吐。,甚至吐血便血。肠鸣减弱；应激性溃疡大度)、二胺氧化酶(2)消化道皮肤粘膜出血倾向，注射6★抗利尿激素异常分泌浮肿、血钠<130nnol/L血渗透压血清抗利尿素(ADH)个★急行肺损伤或呼吸窘迫综合征(ALIor病原毒力过强和炎症反应失控，产生了基，诱发全身炎症反应(SIRS)肺炎无论轻重都有一定程度的肺损伤，而或好转后突然呼吸困难加重不能用肺炎解·★肺炎鉴别诊断鉴别诊断热，迁延感染后有发热、湿罗音，如有肺气吸音消失，浊音、语颤肺结核：原发综合征(肺门淋巴结结核)、粟粒性结核---体征少，接触PPD试★反复呼吸道感染★反复呼吸道感染(次/年)1.2先天性肺实质、肺血管发育异常；及喘支，鼻炎、鼻窦炎等；·4反复呼吸道感染的辅助(zn检查★急性呼吸道感染的治疗一、一般治疗及护理呼吸道感染都要良好环境和休息，补充营养和多种维生素，特别是维生素C、A、B6等。上感和支炎及喘息肺炎要保证室内通风、温度18-20C,湿度60%。时常变换体位。对症治疗理.可用含布诺酚、阿司匹林等解热镇痛药；用温水冰袋冰帽等物理降温寒次肌注。高热惊厥时可用鲁米那或安定次),注意呼吸.病孩高热及各种包括…热惊厥在内的惊厥时任何原因及场合的缺氧时。头罩等4-6L/min。鼻塞—1%呋麻合剂；喉梗塞—皮质激素、肾上腺素雾化吸入、大剂量激素ivD支气管痉孪—激素、哮喘一沙丁安醇雾化，安茶硷；呼吸道痰等梗阻(qgzo---吸痰、拍背、经皮肺给药、体位引流，化痰驱痰药如澳特期糖浆等；腹胀—低钾补之，中毒肠麻痹---禁食，胃肠减压、酚妥拉明；脱水一保证足够液体摄入，以免痰粘稠。抗感染量够足、浓度恒定、联合用药、疗程要够，一般热退后5—7天或症状体征消失3天支原体肺炎至少2—3周，金葡菌6周以上2、经验选药：常见菌-青霉素、耐药或耐多药---三、四代头大肠杆菌、肺炎杆菌---头氯脓杆菌-----替卡西林+克拉支原体--大环内脂、克林霉素、阿奇霉素、利福平50-80%北京14%、上海35.7%、广州60%,对耐药者青霉素要10一O美国、香港耐药率30%,国内差异大。一般氨苄青霉素、头孢塞肟。头孢三嗪、阿奇霉素、克拉霉素可用，疗程10-14天；头孢霉素类耐用万古霉素4-链球菌，可用PG等，疗程2-3周临床G-,耐药率高，用三代头孢或复和B内酰胺类，耐超广谱B内酰胺酶沙门氏菌肺炎，在美国耐药率达20%,国内更高，治疗要用三代头天，氨苄青，利福平，高效价百日咳军团菌肺炎，红霉素2—3周，加或不加厌氧菌肺炎，PG、氯林克霉素、氟康唑，加强支持am治疗；卡氏囊虫肺炎，SMZco,一般患儿2周，爱滋病儿三周；一日即可。支原体，红霉素2-3周，克拉霉素10天，阿奇霉素5天，对合并肺不张、间衣原体同支原体；抗生素疗程较长者可采用序贯疗法(轮替治疗、降级治疗、谱广，脑内浓度高·奥司他韦(oseltamivir达菲)。是一种神经氨酸酶抑制剂，对H1N1流感病毒有抑制作用，剂量75mgBid,疗程5天，儿童慎用。1、心功能不全①休息，强调卧床休息，头高30°必要时可用异丙嗪0.5-1mg/(kg.次);鲁敏那3—5mg/(kg.次),10%水和富营养，少量多餐低盐，重者限入液量50-65ml/(kg.d),但要补充不显性失水和额外损失首次给半量，余分而次间隔4