心血管外科缺血性心脏病外科治疗技术操作规范2023版

心血管外科缺血性心脏病外科治疗技术操作规范第1章冠状动脉粥样硬化性心脏病第2章左心室室壁瘤第3章心肌梗死后室间隔穿孔第4章冠心病合并颈动脉狭窄第5章冠心病合并心脏瓣膜病第一节冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全第二节冠心病合并瓣膜退行性病第三节冠心病合并风湿性心脏瓣膜病第1章冠状动脉粥样硬化性心脏病【冠状动脉旁路移植手术（CABG）适应证】通常情况下，有下列病变之一者具备手术指征：1.50%以上狭窄的左主干或类左主干病变。2.冠状动脉三支病变，狭窄在70%以上。3.合并左心功能受损，通过心肌血运重建可改善症状和心脏功能者。4.心脏介入治疗后再狭窄或介入治疗时出现并发症。5.心肌梗死并发症，如室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌及腱索断裂导致二尖瓣太量反流等，6.无痛性心肌缺血（隐性冠心病）、患者无症状，根据造影结果决定是否手术。【冠状动脉搭桥的急诊手术指征】1.发作心绞痛者，特别是不稳定型或变异型心绞痛，药物治疗无效者；伴心电图和心肌酶学检查提示心肌缺血不能改善，或心内膜下心肌梗死者，应急诊手术。2.严重左主干病变伴心绞痛发作，有猝死危险者。3.介入治疗中出现严重并发症，如穿破冠状动脉导致出血，或斑块剥脱堵塞远端管腔，伴血压下降、顽固性心律失常等。4.急性心肌梗死后发生应争取在6h内行经皮冠脉介入治疗（PCI），开通梗死相关血管，必要时也可外科手术；心肌梗死已超过应在2周后择期手术，合并右心室梗死应在4周后手术。5.急性心梗并发症。如心肌破裂、心脏压寒、室间隔穿孔、乳头肌断裂所致二尖瓣反流等，应尽早使用主动脉内球囊反搏（IABP）。【手术禁忌证】1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管腔＜1mm。2.反复发生心肌梗死，发展致终末期缺血性心肌病，而且靶血管差。3.严重的肺、肝、肾等多器官功能不全，不能耐受手术。4.左心室功能低下（如左心室射血分数低于20%）、长期处于慢性心衰等，不一定是手术的绝对禁忌证，如果通过左心室成形和冠脉搭桥能够改善左心室功能，可采取手术治疗。【术前准备】1.完善术前各项检査。包括心电图、超声心动图、胸部X线、冠状动脉造影以及了解患者的肝、肾、肺功能、颈动脉是否有狭窄、大隐静脉的条件等。若需要应用挠动脉，应进行Alien试验或超声检查。2.控制心肌氧耗和增加心肌灌注。术前患者服用的β受体阻滞药，钙通道阻滞药，ACEI和硝酸酯类药物，均可应用到手术当日。服用阿司匹林、波力维等作用于抗血小板的抗凝药，术前应停用5〜7d。必要时皮下注射低分子肝素。3.左心室射血分数＜30%，左心室舒张终末压＞2.7kPa（20mmHg）或左心室舒张末期容积＞103ml/Tn2，提示左心功能明显受损，给予强心、利尿等药物治疗，以尽量改善心肌供血及增加心功能储备。【操作方法及程序】CABG手术方式主要有常规体外循环心脏停跳下CABG（CCABG）和非体外循环心脏不停跳下CABG（OPCABG）。CABG的手术路径主要是胸骨正中切口，也有一些微创小切口，如胸骨下端等。主要操作程序包括：1.冠脉搭桥材料的准备最常用的是大隐静脉，其他有乳内动脉、挠动脉、小隐静脉、胃网膜动脉等。由于乳内动脉的远期通畅率明显高于静脉，应首选与病变的前降支进行吻合，2.冠状动脉旁路移植吻合（体外循坏下）升主动脉和右心房插管建立体外循环。经升主动脉根部灌注心脏停跳液。首先进行桥的远端吻合。必要时选择一支血管桥分别与2支或多支冠状动脉进行吻合（序贯式吻合）。近端吻合通常在升主动脉开放后心脏复跳情况下进行。如果升主动脉壁钙化或过短不宜夹侧壁钳，应在主动脉开放前做近端吻合。3.吻合完毕后拨开主动脉侧壁钳，移植物排气。检查各吻合口后逐渐停机。【术后处理】冠脉动脉旁路移植术后治疗的原则是维持心肌氧的供、需平衡，维持良好的肺功能，避免低氧血症，预防低心排和心律失常，减少并有效治疗主要并发症。1.镇静、保温术后镇静、止痛能减轻患者术后应激反应引起的高血压、心率增快，从而减少心肌的氧耗。常用镇静药物有吗啡或异丙酚静脉泵入。2.加强术后呼吸管理，维持循环稳定重症患者应放置漂浮导管，监测肺动脉压和肺楔压，血管阻力和心脏排血量、静脉氧饱和度（SvO2）等指标，药物难以控制的低心排血量应尽早行主动脉内球囊反搏支持。3.心律失常的防治应严密监测心电图，维持电解质平衡，纠正低氧血症、酸中毒及低钾血症。及时进行血气及电解质的监测，特别要注意纠正低血钾。术中安置临时心肌起搏电极，也是一个防治室性心律失常的重要措施。4.预防围手术期心肌梗死术中保证吻合口通畅，术后常规静脉泵入硝酸甘油。5.术后抗凝冠心病术后血管桥早期阻塞与血栓形成有关，因此术后早期抗凝有利于吻合血管通畅。一般拔除气管插管后开始口服阿司匹林0.1〜0.3g，每日1次。行冠状动脉内膜剥脱术或血管条件差、术后有心肌缺血的患者，术后渗血减少后尽早用肝素抗凝，术后3h若胸腔引流液低于50ml/h，可静脉或皮下给肝素抗凝。进食后改服阿司匹林和双嘧达莫。如果患者同时行瓣膜置换术，只需服用华法林药物抗凝。6.血糖控制和营养支持术后早期首选静脉泵入胰岛素控制血糖。能进食后恢复术前皮下注射胰岛素或口服降糖药物的治疗方案。如果口服降糖药效果不理想，改为皮下注射胰岛素。7.肾功能衰竭防治限制入水量、使用利尿药、避免成用肾毒性药物，必要时透析治疗。【注意事项】1.选择静脉桥时应强调术后早期抗凝的重要性，参考术后处理。2.选择挠动脉作为旁路血管时，术后应静脉加用钙通道阻滞药（合心爽、尼卡地平），防止动脉痉挛。3.建议术后6个月进行全向复査，包括调整药物治疗方案。4.应告知患者冠状动脉搭桥是一种治标的方法，术后仍需要进行冠心病的防治。第2章左心室室壁瘤【适应证】经典的指征包括心绞痛、心力衰竭，反复发作的室性心律失常，有体循环橙塞史，室壁瘤内有附壁血栓者，伴有严重冠状动脉病变和有迹象表明左心室功能渐渐恶化（左心室舒张末期容积增大、射血分数下降，二尖瓣反流增加）的患者。【术前准备】同冠状动脉粥样硬化性心脏病相关部分。一般应在心肌梗死8周以后手术。【操作方法及程序】基本手氺操作方法见冠状动脉粥样硬化性心脏病相关部分。室壁瘤处理包括：1.沿瘤壁边界线保留1.0-1.5cm的纤维组织，切除其余瘤壁；清除附壁血栓。小的室壁瘤可直接缝合。较大的室壁瘤、但未超过左心室壁的50%，可用2-0的无创缝线穿过室壁瘤基底边缘全层，行荷包缝合使左心室切口向心性缩小，然后再用“三明治”法缝合。2.巨大的室壁瘤应采取补片成形术：在左心室缺损处用4〜6cm的涤纶片沿室壁瘤边缘先间断褥式缝合1周，然后再连续缝合加固。3.合并顽间性室性心律夫常者，应用心内膜电生理标测定位，切除异常传导的心内膜及瘢痕组织。4.室壁瘤切除同时行冠状动脉旁路移植，根据冠状动脉的病变情况选择目标血管。【术后处理】术后早期除了采用扩张冠状动脉和适度的抗凝治疗外，还需特别注意心功能的维护，应加用强心、利尿治疗。对患者的心排血量、肺动脉压和肺毛细血管楔压进行监测.对低心排的患者要应用正性肌力药物，必要时应用主动脉内球囊反搏（TABP）治疗。对于出现心律失常的患者及时应用药物治疗。并准备好电除颤器。顽固性室性心律失常者如能明确折返部位，可选择射频消融手段。少数患者可能需要安装植入式除颤器。【注意事项】1.打附壁血栓的室壁瘤在阻断主动脉前，不要强行分离左心室壁和心包之间的粘连，以免血栓脱落引起栓塞。2.切口应距前乳头肌2〜3cm远，以免乳头肌损伤，影响功能。3.切除瘤壁组织时，尽吋能保留前降支，同时行冠状动脉旁路移植以改善心肌血供。4.术中注意探查室间隔和乳头肌，排除室间隔穿孔、乳头肌断裂等。第3章心肌梗死后室间隔穿孔【适应证】1.外科手术是治疗室间隔穿孔的唯一有效方法。2.室间隔穿孔心力衰竭不能控制者应早期手术，出现心源性休克者应急诊手术。3.若心力衰竭能控制者，等待4〜6周后再手术，修复更可靠安全。【禁忌证】1.室间隔穿孔伴有左心室壁广泛的缺血病变者。2.室间隔后部穿孔伴有严重心功能不全者，暂不宜手术治疗。【术前准备】同第52章“冠状动脉粥样硬化性心脏病”术前准备。1.术前应急诊行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变情况。2.尽早建立血流动力学的监测，以指导用药。术前加强强心、利尿药物治疗，同时应用正性肌力药和扩血管药，以减轻后负荷及左向右分流、增加心排血量。3.尽早应用IABP辅助治疗，以防止心功能和多器官功能衰竭。【操作方法及程序】手术基本操作方法同冠状动脉粥样硬化性心脏病相关部分。通常采取心肌梗死区切口，显露穿孔部位。小的室间隔穿孔可将左、右心室壁和室间隔一起缝合，缝线穿过正常的心肌组织并用垫片加固。大的室间隔穿孔需用涤纶补片或Teflon补片修补，沿穿孔边缘带垫片间断褥式缝合。缝合时缝合缘应尽可能缝在正常心肌组织范围内。尽可能同期行冠状动脉旁路移植术，以利于改善预后。如果乳头肌断裂，应同时行二尖瓣置换。【术后处理】同第52章“冠状动脉粥样硬化性心脏病”术后处理。【注意事项】围手术期积极预防低心排和多器官功能衰竭，除常规应用正性肌力药物外，需备用IABP或左心辅助装置。第4章 冠心病合并颈动脉狭窄【适应证】1.动脉狭窄＞75%，或伴硬化斑块溃疡形成者。2.动脉狭窄60%〜75%，有脑卒中病史或短暂性脑缺血发作病史。3.若为双侧病变，应先在病变严重侧手术，使脑血液循环得到改善，然后再择期行病变较轻侧手术。4.分期手术。先行颈内动脉内膜剥脱术，几天后再行冠状动脉旁路移植术。心脏情况不稳，而无神经系统症状者可行反分期手术。目前多倾向于同期手术。【禁忌证】同第52章“冠状动脉粥样硬化性心脏病”禁忌证。【术前准备】同“冠状动脉粥样硬化性心脏病”术前准备。可行颈动脉超声、CT和MRI三维重建，明确狭窄部位及程度。【颈内动脉内膜剥脱术操作方法及程序】沿胸锁乳突肌前缘做斜形切门，显露颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。阻断颈外动脉、颈内动脉、颈总动脉以及甲状腺上动脉，在阻断动脉前全身肝素化（0.5-1mg/kg）。切开颈动脉并剥离增厚的内膜。上端至颈内、颈外动脉内膜，下至颈总动脉内膜正常处离断，血管内侧面用肝素生理盐水反复冲洗，缝合动脉切口。【术后处理】同冠状动脉粥样硬化性心脏病。术后除维持血流动力学平稳外，避免血压过高或过低。严密监测颈内动脉血流，一旦怀疑颈动脉内血栓形成，应立即打开切口探查。常规应用阿司匹林治疗。适当利尿以减轻水肿，亦可予甘露醇脱水1次。【注意事项】同“冠状动脉粥样硬化性心脏病”注意事项。第5章 冠心病合并心脏瓣膜病第一节 冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全【适应证】急性心肌梗死时乳头肌断裂引发的二尖瓣大量反流应在心功能恶化前和血流动力学尚平稳时积极手术治疗，慢性二尖瓣关闭不全反流量在中度以上时应给予矫正。【禁忌证】左心功能极差，左心室射血分数（LVEF）25%，伴血流动力学不平稳者慎重手术。【术前准备】择期手术患者的术前准备参考冠状动脉搭桥和瓣膜病手术。对急性心肌梗死后重度二尖瓣反流伴心功能不全时，应积极内科治疗，必要时选择主动脉内球囊反搏（IABP）和机械辅助呼吸。有条件情况下应用术中经食管超声心动图，评价瓣膜手术效果和心室室壁运动情况。对重症心功能不全患者备用IABP。【操作方法及程序】手术均在体外循环下进行。分别在主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环。主动脉根部灌注停跳液后，首先行冠状动脉远心端吻合。手术方法见冠状动脉搭桥术。远心端吻合完毕后，经房间隔或房间沟进入左心房，M露二尖瓣。若仅是单纯二尖瓣瓣环扩大而没有明显瓣叶和腱索异常，通常可选择二尖瓣成彤术。成形方法包括前和（或）后交界环缩。Carpentier环环缩和软质环环缩等。术毕通过经食管超声心动图评价成形效果。二尖瓣置换方法见相关章节，最好选择间断缝合法。完成二尖瓣手术后，可在心脏复跳情况下完成移植物与主动脉的近端吻合。术毕难以脱机者及时安置IABP。【术后处理】参考二尖瓣置换或成形术和冠状动脉搭桥术。注重对术后心功能的维护，防止术后低心排血量的发生。【注意事项】同二尖瓣和冠状动脉搭桥手术。应重视二尖瓣术后右心功能问题，注意液体的入量，监测中心静脉压和肺动脉压。早期诊断和治疗术后右心功能不全。第二节 冠心病合并瓣膜退行性病【适应证】参考有关冠状动脉搭桥和瓣膜病手术适应证。两种病变同时存在时，只要其中一种病变有手术指征，则应选择外科手术治疗。一般认为冠状动脉累及2支以上和（或）中度以上瓣膜病变，内科治疗效果不满意时应选择手术治疗。【禁忌证】参考冠状动脉搭桥和心脏瓣膜手术禁忌证。【术前准备】同单纯冠状动脉搭桥和瓣膜病手术前准备。强调的是这类患者多为高龄，术前除常规肝肾功能监测外，应了解和改善呼吸功能和脑部供血情况。有效控制高血压、糖尿病、高脂血症。【手术】同冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全。主动脉瓣退行性病通常需要瓣膜置换。部分二尖瓣退行性病可选择瓣膜成形，但应做好术中经食管超声心动图检查，一旦出现不满意应