胆固醇管理指南

胆固醇管理指南要点AHA2018年会颁布了ACC/AHA2018版胆固醇临床实践指南。2018版指南发布后，有两项重要内容保持不变：一、生活方式改变仍然是降低心血管风险的基石，即使应用药物治疗，也必须改变生活方式二、接受降脂治疗的患者须监测血脂水平，以评估患者的依从性和降脂药物的效果

新版要点主要包括五个模块：1.高胆固醇血症与动脉粥样硬化性心血管疾（ASCVD）关系2.治疗策略3.患者管理（四类他汀类药物获益组人群血脂管理）、4.他汀类药物安全性与副作用管理、5.成本效益分析

高胆固醇血症与ASCVDLDL-C是最主要的致动脉粥样硬化胆固醇，但结合non-HDL-C与ApoB是比单独使用LDL-C更好提示动脉粥样硬化性的指标。评估他汀类药物疗效更可靠的指标是LDL-C降低幅度而非绝对值，LDL-C水平每降低1%，对应ASCVD风险约降低1%。治疗策略1.生活方式干预是基础，应贯穿一生

对所有人均强调终身有利于心脏健康的生活方式。健康的生活方式可以减少所有年龄段动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险，尤其适用于代谢综合征患者，所有人群均应建立并终身保持健康的生活方式。健康饮食（多摄入蔬菜、水果、全谷物、低脂蛋白、鱼类、植物油等，减少摄入红肉、甜食和含糖饮料）控制体重规律的有氧运动（每周3～4次，每次40分钟）治疗策略2.药物治疗：他汀是基石，非他汀类药物作为补充新指南强调他汀类药物仍是降脂治疗的基石，并且沿用了高、中、低降脂强度分类方法。指南指出如需联合非他汀药物（主要为依折麦布、胆酸螯合剂、PCSK9抑制剂）。依折麦布最常用，可使得LDL-C水平降低13%～20%，副作用发生率低；胆酸螯合剂可使LDL-C水平降低15%～30%，可增加胃肠道不良反应及高甘油三酯血症，总体安全性良好；PCSK9抑制剂可使LDL-C水平降低43%-64%，耐受性良好，但长期安全性不明，有待进一步证实，且成本效益较低，并未给予积极推荐。患者管理二级预防1.首要降脂目标是LDL-C下降幅度≥50%，如在此基础上LDL-C水平仍高于70mg/dL（1.8mmol/L），依次加用依折麦布和PCSK9抑制剂

虽然越来越多循证医学证据表明进一步降低LDL-C水平可带来更大ASCVD获益，新指南并未明确进一步强化降低LDL-C即「lowerisbetter」。2.对于非极高危且＞75岁的ASCVD患者可考虑采用中-高强度他汀治疗3.≤75岁的非极高危ASCVD患者和极高危ASCVD患者推荐首选高强度他汀治疗患者管理二级预防4.严重高胆固醇血症患者（LDL-C≥190mg/dL(≥4.9mmol/L)）对于20～75岁严重原发性高胆固醇血症患者，无需计算10年ASCVD风险，直接开始高强度他汀治疗如果LDL-C下降不足50%或LDL-C水平仍然≥100mg/dl（≥2.6mmol/L），可加用依折麦布治疗如果他汀类药物+依折麦布治疗后LDL-C水平仍≥100mg/dl（≥2.6mmol/L），且合并多种危险因素，可考虑使用PCSK9抑制剂

患者管理二级预防5.无ASCVD的糖尿病患者40～75岁糖尿病患者、LDL-C≥70mg/dl（≥1.8mmol/L），无需计算10年ASCVD风险，直接开始中等强度他汀治疗。对于合并多种危险因素或50～75岁糖尿病患者，使用高强度他汀类药物将LDL-C水平降低≥50%是合理的。

患者管理一级预防对于一级预防，新指南同样推荐首先评估10年ASCVD风险，并且细化了不同危险分层的治疗推荐。对于中度风险和高风险患者采用不同的治疗策略。同时，指南还推荐对于临界及中度风险人群采用风险增强因素和冠状动脉钙化（CAC）以评估启动他汀治疗的依据。风险讨论应包括对主要ASCVD高危因素的评估、是否存在风险增强因素、生活方式改善和他汀类药物治疗的潜在益处、潜在的不利影响和药物间相互作用，并考虑他汀类药物治疗的费用及患者的偏好和价值观。特殊人群（如＞75岁、LDL-C70～189mg/dL(1.7-4.8mmol/L)的老年人）启动中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的，当合并多脏器疾病等情况，可停用他汀。有关他汀类药物安全性及副作用的推荐1.在使用他汀前应进行风险讨论，评估他汀类药物治疗净获益、ASCVD风险潜在降低率，及他汀类药物潜在不良反应（如他汀相关肌肉症状、新发糖尿病等）、药物相互作用和安全性（I类推荐）；2.对于有他汀类相关肌肉症状(SAMS)的患者，应全面评估非他汀类因素及其他潜在因素。SAMS不严重时建议重新评估并鼓励通过改变给药剂量、改用其他他汀或联合非他汀药物治疗达到LDL-C最大降低率；严重SAMS推荐检测肌酸激酶水平及评估肌肉症状（肌痛、疲劳等）（I类推荐）；3.糖尿病风险增加或新发糖尿病患者建议继续他汀类药物治疗，同时坚持改善生活方式（坚持中等强度运动、健康饮食，适度减重）（I类推荐）；4.在ASCVD风险增加的慢性稳定性肝病患者中(包括非酒精性脂肪肝病)，获得转氨酶水平(ALT)基线后使用他汀类药物是合理的，如果出现肝毒性症状，有理由检测ALT、AST、TBil、ALP等肝功能（I类推荐）。5.对于接受他汀治疗且存在SAMS患者，不建议常规使用辅酶Q10治疗（III类推荐）。6.不推荐接受他汀类药物治疗的患者常规进行进行肌酸激酶、转氨酶水平检测（III类推荐）。建议1.对所有人均强调终身保持心脏健康生活方式。健康的生活方式可以减少所有年龄段ASCVD风险，是ASCVD风险降低的基础，是代谢综合征的主要干预措施；2.在临床ASCVD患者中，使用高强度他汀类药物或最大耐受他汀类药物治疗降低LDL-C水平，尽可能将LDL-C水平降低≥50%；3.在极高危ASCVD患者中，使用70mg/dl（1.8mmol/L）的LDL-C阈值来考虑在他汀类药物治疗中是否加入其他非他汀降胆固醇药物；4.对于严重的原发性高胆固醇血症者，无需计算10年ASCVD风险，直接开始高强度他汀类药物治疗。如果LDL-C水平仍然≥100mg/dl（≥2.6mmol/L），加用依折麦布治疗，此时如LDL-C仍≥100mg/dl（≥2.6mmol/L）且患者合并多种危险因素，可考虑使用PCSK9抑制剂；5.糖尿病、LDL-C≥70mg/dl（≥1.8mmol/L）的40-75岁患者，无需计算10年ASCVD风险，直接开始中等强度他汀类药物治疗，对于合并多种危险因素或50-75岁的患者，使用高强度他汀类药物将LDL-C水平降低≥50%是合理的；6.对40~75岁的成人一级预防时，应在开始他汀类药物治疗之前进行临床医生和患者间的沟通，讨论风险和获益；7.40~75岁无糖尿病、LDL-C水平≥70mg/dl（≥1.8mmol/L）的成人，10年ASCVD风险≥7.5%，如果经风险讨论认为他汀治疗有益，则开始使用中等强度的他汀类药物治疗；8.40~75岁无糖尿病成年人，10年风险在7.5%～19.9%（中度风险），风险增强因素有助于判断是否开始他汀类药物治疗；在10年风险为5%～7.5%（临界风险）的人群中，风险增强因素可能支持他汀类药物治疗；9.40~75岁无糖尿病、LDL-C水平≥70～189mg/dl（≥1.8～4.9mm