医疗安全不良事件报告制度培训教材

医疗平安〔不良〕事件报告制度培训深泽县医院陈频2024.06一、医疗平安〔不良〕事件的概念最早在美国提出指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相反，其延长了患者的住院时间，或对患者造成损害，或两者皆有。〞特点：包涵范围广我国尚无确切、统一的定义什么是医疗平安〔不良〕事件？“医疗平安〔不良〕事件〞-------临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。二、医疗平安〔不良〕事件类型？〔一〕医疗平安〔不良〕事件〔二〕护理平安〔不良〕事件〔三〕感染相关平安〔不良〕事件.〔四〕药品平安〔不良〕事件〔五〕器械、设备平安〔不良〕事件〔六〕设施平安〔不良〕事件.〔七〕效劳及风纪平安〔不良〕〔八〕平安不良事件医疗平安〔不良〕事件医疗平安〔不良〕事件类型？〔一〕可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；〔二〕可能导致患者残疾或死亡的事件；〔三〕各类可能引发医疗纠纷的事件；〔四〕不符合临床诊疗标准的操作；〔五〕可能引起患者额外经济损失的事件；〔六〕可能给医院带来经济损失的事件；〔七〕可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；〔八〕可能给医院带来信誉等各种损失的事件；〔九〕其他可能导致不良后果的事件或隐患。三、医疗平安〔不良〕事件的分级根据：事件对患者影响程度决定Ⅰ级事件（警告事件）Ⅱ级事件（不良事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）不良事件分级警告事件不良事件未造成后果事件隐患事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。由于及时发现错误，未形成事实。四、医疗平安〔不良〕事件报告制度医疗平安〔不良〕事件上报鼓励自愿、主动上报全院范围内适用全院员工知晓率100%，医务人员充分理解五、医疗平安〔不良〕事件报告制度的原那么非惩罚性鼓励制度公开性保密性原那么自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人〔部门〕的自愿行为。保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。非处分性：报告内容不作为对报告人或他人违章处分的依据，也不作为对所涉及人员和部门处分的依据，且会制定相应奖励措施鼓励上报行为以减少医疗各方面隐患。公开性：对医疗平安信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原那么给予保密。六、医疗不良事件报告的处理程序医院个人或科室具名或匿名报告不良事件职能科室(医务、护理、后勤、保卫、药剂科、器械科〕汇报提出一般实施意见

分管领导组织相关委员会讨论提出重大实施意见院党政领导办公会决定实施意见流程各职能部门1、负责收集?医疗〔平安〕不良事件报告表?。2、接到报告后立即进行协调和处理，向主管院领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，催促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进方法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或防止类似事件再次发生。4.定期汇总各部门、科室报送的?医疗〔平安〕不良事件汇总表?。5、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。6、对发生频率较高的或重大的医疗〔平安〕不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量与平安管理委员会加以研究。7、负责组织对全院医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。主管医师医务处科主任二线主管医师医疗平安〔不良〕事件报告流程报告流程◆医疗平安〔不良〕事件：主管医师二线主管医师科主任医务科、质控办◆护理类〔不良〕事件：主管〔责任)护士科室护士长护理部报告流程◆感控类事件:当事医护人员科室主任或科室护士长感控办◆医德医风类事件:当事医护人员科室主任或科室护士长政工科报告流程◆医疗器械类事件:当事医护人员科室主任或护士长器械科◆药物不良反响:当事医护人员

科室主任或科室护士长

药剂科报告流程◆门诊患者就诊事件:当事医护人员科室主任或科室护士长医务科◆治安、保安事件:当事医护人员科室主任或科室护士长办公室医疗平安〔不良〕事件报告表及时报告，认真填写表格科室向相关职能部门报告时，并交表、科室留底。填写项:患者资料不良事件类型不良事件等级事件发生后及时处理预分析职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施医院质控部门监管反响医疗平安〔不良〕事件主动报告登记报告形式〔一〕上报形式1、书面报告发生平安〔不良〕事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面?医疗平安〔不良〕事件报告表?，上报至医务科。2、紧急电话报告仅限于在平安〔不良〕事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。〔二〕发生或者发现医疗平安〔不良〕事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医务科。〔三〕医务科初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，催促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。〔四〕如上报医疗平安〔不良〕事件涉及2个或2个以上部门，由医务科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。医疗平安〔不良〕事件报告制度时限早发现早报告〔一〕一般事件〔Ⅲ级事件或Ⅳ级事件〕报告时限为24~48小时以内；〔二〕严重不良事件，〔Ⅰ级事件或Ⅱ级事件〕或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24~48小时内补填?不良事件报告表?。七、相关部门及职责：医务人员和相关科室1、识别与报告各类医疗平安〔不良〕事件，并提出初步的质量改进建议2、相关科室负责落实医疗平安〔不良〕事件的持续质量改进措施的实施职能部门：医务科医疗平安〔不良〕事件护理部护理平安〔不良〕事件感控办感染相关平安〔不良〕事件药剂科药品平安〔不良〕事件器械科器械、设备平安〔不良〕事件办公室设施平安〔不良〕事件人事科效劳及风纪平安〔不良〕保卫科治安平安不良事件鼓励措施医院鼓励职工主动上报医疗平安〔不良〕事件，每上报1例，予以适当物质奖励。监管医疗〔平安〕不良事件上报管理实行医院质量与平安管理委员会、医务科〔或护理部〕等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗平安〔不良〕事件案例，每百张床应至少≥10例。对于医疗平安〔不良〕平安事件科室应及时总结，提出科室质量与平安改进措施。职能部门应对科室上报平安〔不良〕事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与平安管理委员会。医疗质量与平安管理委员会应针对各职能部门上报的平安〔不良〕事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反响各职能部门，保证医疗质量持续改进。奖罚机制

由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处分或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处分。〔一〕鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处分，对阻止重大平安事故发生的报告者予以奖励。〔二〕对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处分。〔三〕对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处分，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另行处分。〔四〕每年由医院质量与平安管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。八、医疗平安〔不良〕事件报告制度意义及时发现问题，防止纠纷发生有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进有利于卫生行政部门监督，制定相应标准防范不良事件制度一、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗平安第一、医疗质量第一〞宗旨，二、完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。二、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备公用的原那么，医务科、护理部有权根据临床急救需要进行调配。防范不良事件制度

三、从维护全局出发，科室之间、医技之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的为。四、任何情况下,进修和实习医师不得独立执业。防范不良事件制度

五、加强对以下重点患者的关注与沟通：(一)低收入阶层的患者；(二)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；(三)在与医务人员接触中已经有不满情绪者；(四)预计手术等治疗效果不佳者；(五)本人对治疗期望值过高者(六)对交代病情中表示难以理解者；(七)有发生征兆或已经发生院内感染者；防范不良事件制度(八)病情复杂，各种信息说明可能产生纠纷者；(九)住院预交金缺乏者；(十)已经产生医疗欠费者；(十一)需使用贵重自费药品或材料者；(十二)由于交通事故可能推诿责任者；(十三)患者选医师诊疗者；(十四)特殊身份的患者。防范不良事件制度六、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。七、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序和顺序。重视对于疾病的转归及预后有指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。防范不良事件制度八、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反响，特别关注老年人和儿童的用药平安，禁止将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素。九、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。防范不良事件制度十、输血时必须进行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管，7天前方可销毁。十一、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊临检在接到标本后30分钟内出具结果(个别检查工程除外)。急诊X线、CT检查必须及时完成。药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。十二、病历书写标准化。医疗风险预警机制一、医疗风险警示范围在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为不标准〞与“不作为〞的医疗事件，无论病人与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。二、医疗风险警示分级根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。医疗风险预警分级〔一〕一级医疗风险警示1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；2、未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果〔以下简称后果〕；3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；4、各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果；5、其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。医疗风险预警分级

〔二〕二级医疗风险警示1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；2、非特殊、疑难病人，未及时确诊〔超过72小时〕或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉；医疗风险预警分级4、经医学会鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或过失；5、一年内，被二次一级医疗风险警示医疗风险预警分级

〔三〕三级医疗风险警示1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；2、由于各种“不作为〞因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的；4、一年内，二次被二级医疗风险警示。医疗警示制度的相关措施〔一〕认真落实?医患沟通制度?1、住院病人沟通制度住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告之病人，并记入病程记录。2、实施有创性检查与治疗〔纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心包穿刺等〕，必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录医疗警示制度的相关措施

〔二〕认真落实高风险环节签字制度1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通那么中规定的“作为〞义务，在诊疗环节中实施标准性签字制度。如?输血同意书?、?纤支气管镜手术同意书?、?各种穿刺检查同意书?、?各种介入诊断〔造影〕治疗协议书?等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属〔监护人〕签署同意书。医疗警示制度的相关措施2、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权、选择权，同时也尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原那么上不做，以防止医疗纠纷；3、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。医疗警示制度的相关措施〔三〕敏感时段制度夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒，应急状态。〔四〕绿色平安生命通道1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。医疗警示制度的相关措施〔五〕法律援助与医患沟通1、在医疗纠纷应诉案件中，重视律师在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料〔病历、录像等〕在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。2、注意病人的心理需求，医患间相互勾通，是控制医疗纠纷投诉，搞好医疗风险的重要环节。3、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，认真开展换位思考与角色置换的研究。CONTENTS危急值定义Part1定义“危急值〞〔CriticalValues〕是指当这种检验、检查结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者