骨科手外科周围神经修复与重建技术操作规范2023版

骨科手外科周围神经修复与重建技术操作规范第一节神经缝合技术一、神经外膜缝合术二、神经束膜缝合术三、神经端侧缝合术第二节神经松解术一、神经外膜松解术二、神经束间松解术第三节神经移植术一、电缆式神经移植术二、束间神经移植术三、带血液供应的神经移植术四、移植神经切取技术第四节神经移位术一、膈神经移位术（经胸腔镜膈神经切取）二、肋间神经移位术三、副神经移位术四、颈丛神经移位术五、健侧第7颈神经移位术六、同侧第7颈神经根移位术七、尺神经及正中神经部分神经束移位术八、肌皮神经肱肌肌支及皮支移位术第五节组织工程合成的人工神经（膜）的应用第六节上肢周围神经损伤后的功能重建一、肩外展功能重建术二、屈肘功能重建术三、伸肘功能重建术四、前臂旋转功能重建术五、拇对掌功能重建术六、手内肌功能重建术七、伸腕伸指伸拇功能重建术八、拇内收功能重建术一一示指固有伸肌腱移位术第七节神经卡压综合征的治疗一、臂丛神经血管卡压（胸廓出口综合征）松解术二、肩胛上神经卡压松解术三、肘部尺神经减压松解前置术四、腕尺管减压尺神经松解术五、腕管切开减压正中神经松解术六、前臂掌侧骨间神经松解术七、前臂背侧骨间神经松解术八、上臂桡神经松解术九、桡神经皮支松解术第八节痛性神经瘤的治疗一、神经瘤切除术二、交感神经节切除术

第一节神经缝合技术一、神经外膜缝合术【适应证】周围神经损伤、需直接缝合者。【禁忌证】1.伤后神经断端污染严重者。2.局部有感染灶者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。4.神经缺损范围过大，直接缝合有张力者。【操作方法及程序】1.根据全身情况、手术部位，选择适当的麻醉方式。2.根据手术需要，选择适当的体位。3.缝合四肢神经者，宜用止血带。4.根据需要设计切口，从断伤神经两侧相对正常的组织开始解剖，直至显露神经损伤部位。5.神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6.以锐利刀片修整神经两断端或切除创伤神经的瘤样组织，直至露出正常的神经束或束样结构。7.以无创伤缝线结扎、热敷压迫止血或用微型双极电凝等方法对神经断面出血点进行止血。8.神经两断端对位准确，避免扭曲。9.间断缝合神经外膜，以神经束不外餺、外膜不内翻为度，必要时局部放置防止神经粘连的药物。10.切口置引流，逐层关闭切口，术后肢体制动3.6周。【注意事项】1.对神经断面的出血应妥善处理，勿在神经组织上用单极电凝止血。2.断伤神经周围有动脉损伤时，宜同时缝合动脉。3.神经缝合后应置于血液供应丰富的软组织中，避免将神经缝合处置于瘢痕中或骨骼上。4.有条件者，手术宜在手术显微镜或放大镜下进行。5.神经缝合张力过大者，宜采用神经移植术。6.手术过程中，经常注意保持创面及神经湿润。7.为防止损伤神经，缝线应选用8-0〜11-0无创缝线。8.有条件者，以气囊止血带为宜。指神经损伤者，可使用橡胶止血带，但包扎伤口前必须解除。二、神经束膜缝合术【适应证】适用于所有需要缝合神经的手术，当符合下列条件时，更为适合。1.神经断伤位于肢体远端，感觉束与运动束已经分离者。2.术中能区分神经的运动束与感觉束者。【禁忌证】1.伤后神经断端污染严重者。2.局部有感染者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。4.神经缺损范围过大，直接缝合有张力者。【操作方法及程序】1.根据患者情况、手术部位，选择适当的麻醉方式。2.根据手术需要，选择适当的体位。3.止血带下保证无血视野。4.根据需要设计切口，从断伤神经两侧基本正常的组织开始解剖，直至显露神经损伤部位。5.以神经阻滞方法封闭抻经近端，阻滞后在神经瘤远近两侧切开神经外膜，显露神经束或束组，切除神经瘤。6.手术显微镜或放大镜下，游离神经束或神经束组，仔细观察神经束的状态与分布，注意保护神经束间交通支。7.当断面有出血时，在手术显微镜或放大镜下以无创伤缝线结扎或双极电凝止血。8.有条件者，用电剌激仪、电生理仪及神经图谱、免疫组织化学染色等方法，区别运动束与感觉束。9.根据不同束组进行组合搭配，以备缝合。10.于断端两侧1.0--1.5cm处，神经外膜及束膜上各做1针减张缝合。11.以9-0--11-0无创缝线缝合各神经束或束组。12.切口置引流，逐层关闭手术切口，肢体制动3--6周。【注意事项】注意事项基本同本节“神经外膜缝合术”，还必须注意下列情况。1.缝合束膜时，缝针勿穿过神经纤维。2.应先缝合中心，再缝周边。缝合周边时，必须行外膜束膜联合缝合。三、神经端侧缝合术【适应证】1.缺少动力神经、常规方法不能修复者。2.受区神经仍有部分功能（如切除重接可能导致原有功能丧失）者。【禁忌证】1.伤后神经断端污染严重者。2.局部有感染者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。4.神经缺损范围过大，直接缝合有张力者。【操作方法及程序】1.根据患者情况、手术部位、选择适当的麻醉方式。2.根据手术需要选择适当的体位。3.四肢神经需要缝合者，宜用止血带。4.根据需要设计切口，从断伤神经两侧基本正常的组织开始解剖，直至显露神经损伤部位。5.神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6.以锐利刀片修整神经两断端或切除创伤神经的瘤样组织，直至露出正常的神经束或束样结构。7.手术显微镜下，在正常神经相邻部位的外膜开窗，即切除部分神经外膜，在操作时切勿损伤神经纤维，进行端侧外膜缝合。8.严格止血后，逐层关闭手术切口，并置引流，术后肢体制动3〜6周。【注意事项】神经端侧吻合法有理论基础和实验研究为依据，也有应用于临床满意的病例报道，但病例数尚少，大部分结论仍停留在动物实验阶段。从目前的实验研究可以看到，神经端侧吻合的再生质量与端端吻合相比仍有较大的差距、因此，在神经端侧吻合的再生机制未完全阐明之前，临床上应有选择地慎用该方法，并要在取得患者及家属的理解及同意后进行，有条件做端端吻合时，不应做端侧吻合。第二节神经松解术一、神经外膜松解术【适应证】1.术前或术中不能确定神经是否为完全性损伤者。2.临床检査为神经部分损伤者。3.术前或术中在肌电检査中表现为神经部分损伤者。4.术中发现神经仍有连续性者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.术区局部有感染灶、可能引起感染者。【操作方法及程序】1.根据患者情况、手术部位、选择适当的麻醉方式。2.根据手术需要选择适当的体位。3.四肢神经需要缝合者，宜用止血带。4.根据需要设计切口，从断伤神经两侧基本正常的组织开始解剖，直至显露神经损伤部位。5.神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6.以锐利刀片修整神经两断端或切除创伤神经的瘤样组织，直至露出正常的神经束或束样结构。7.切除神经表面的瘢痕。8.以锐利刀片纵行切开增厚的神经外膜，直至神经束外露。9.有条件者，进行术中电生理检测与监护。10.局部酌情使用预防神经粘连的药物。11.沏底止血，必要时置引流管，缝合手术切口，肢体制动适当时间。【注意事项】1.有条件者，应于手术显微镜或放大镜下进行a勿损伤神经表面的营养血管和神经束。2.神经松解后尽可能置于良好的基床中。3.手术过程中，注意保持创面及神经湿润。4.术后酌情使用皮质激素，避免或减轻神经水肿。二、神经束间松解术【适应证】神经周围及束间均有瘢痕存在者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.术区局部有感染灶、可能引起感染者。【操作方法及程序】1.根据患者情况、手术部位、选择适当的麻醉方式。2.根据手术需要，选择适当的体位。3.四肢神经需要缝合者，宜用止血带。4.根据需要设计切口，从断伤神经两侧基本正常的组织开始解剖，直至显露神经损伤部位。5.神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6.以锐利刀片修整神经两断端或切除创伤神经的瘤样组织，直至餺出正常的神经束或束样结构。7.手术显微镜下，由基本正常的部位开始剥离神经束及束组，以锐利刀片清除神经束间的瘢痕组织。注意勿损伤神经束之间的交通支血管。8.如发现部分神经束断裂，残端有神经瘤形成，应切除该束神经瘤，并做神经束膜缝合术或束间神经移植术。9.酌情局部便用防止神经粘连的药物。10.充分止血后，缝合手术切口，肢体制动适当时间。【注意事项】1.有条件者，应于手术显微镜或放大镜下进行。勿损伤神经表面的营养血管和神经束。2.神经松解后尽可能置于良好的基床中。3.手术过程中，注意保持创面及神经湿润。4.术后酌情使用皮质激素，避免或减轻神经水肿。第三节神经移植术一、电缆式神经移植术【适应证】神经损伤无法在无张力下直接缝合者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.术区有感染灶、可能导致术后感染者。【操作方法及程序】1.根据患者情况、手术部位、选择适当的麻醉方式。2.根据手术需要选择适当的体位。3.四肢神经需要缝合者，宜用止血带。4.根据需要设计切口，从断伤神经两侧基本正常的组织开始解剖，直至显露神经损伤部位。5.神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6.以锐利刀片修整神经两断端或切除创伤神经的瘤样组织，直至露出正常的神经束或束样结构。7.锐利刀片切除残端神经瘤，直至出现正常神经束，测量神经缺损长度，移植的神经长度应略大于缺损长度。8.根据损伤神经及移植神经的直径，决定电缆式神经移植的股数，并据此算出所需移植神经的总长度。9.将切取的移植神经，裁剪成数段，长度与缺损一致，先用8-0〜11.0无创缝线将其缝合成为粗细与损伤神经相匹配的“电缆”，再用8-0〜11-0线将此“电缆”缝合于神经缺损处。10.仔细止血后，缝合手术切口，手术肢体制动3〜6周。【注意事项】1.移植神经粗细尽可能与受区神经相匹配。2.切取移植神经后，供区可能出现皮肤麻木、疼痛及皮肤瘢痕等情况，术前应得到患者同意。3.其余同本章第二节“神经外膜缝合术”1〜8条。二、束间神经移植术【适应证】神经损伤无法在尤张力下直接缝合者。神经部分损伤伴有神经缺损者更为适合。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.术区有感染灶、可能导致术后感染者。【操作方法及程序】1.根据病人情况、手术部位，选择适当的麻醉方式。2.根据手术需要，选择适当的体位。3.需要缝合四肢神经者，宜用止血带。4.根据需要设计切口，从断伤神经两侧基本正常的组织开始解剖，直至显饍神经损伤部位。5.神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6.锐利刀片切除残端神经瘤，直至出现正常神经束。7.分离神经束及神经束组，按其自然分束（有条件时可行电刺激或免疫组织化学染色法），尽可能分辨出近端和远端相应的神经束，并予以标记，测量出神经束缺损长度。8.根据所需移植神经束长度、粗细、数量，算出所需移植神经的总长度，据此切取相应长度、股数的移植神经。9.手术显微镜下，以9-0〜11-0无创缝线进行束膜缝合。10.仔细止血，缝合手术切口，术后肢体制动3〜6周。【注意事项】1.于神经两断面之间，仔细辨认神经束，力求对位精确。2.切断神经束时，如有可能，各神经束应在不同平面切断，以减少相互粘连机会。3.移植的神经束粗细尽可能与受区神经束相匹配。4.切取移植神经后，供区可能出现皮肤麻木、疼痛及皮肤瘢痕等情况，术前应得到患者同意。5.其余同本章第二节“神经外膜缝合术”1〜8条。三、带血液供应的神经移植术（一）带血管蒂的神经移植术【适应证】1.同一肢体并行的两条神经同时长段缺损者。2.受损神经附近有较粗的皮神经可利用者。3.全臂丛根性撕脱伤、行健侧第7颈神经移位，需用尺神经作为移植神经重建其他重要功能者。【禁忌证】1.伴有全身性神经疾病、不能耐受手术者。2.有感染灶、可能导致术后感染者。【操作方法及程序】1.根据患者情况、手术部位选择适当的麻醉方式。2.根据手术需要，选择适当的体位。3.四肢神经需要缝合者，宜用止血带。4.根据需要设计切口，从断伤神经两侧基本正常的组织开始解剖，直至显露神经损伤部位。5.神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6.以锐利刀片修整神经两断端或切除创伤神经的瘤样组织，直至露出正常的神经束或束样结构。7.锐利刀片切除残端神经瘤，直至出现正常神经束，猁量神经缺损长度，要求移植的神经长度略大于缺损长度。8.在手术显微镜下或放大镜下缝合神经。9.符合适应证第1条者，将两根神经近断端行端端吻合，再自缝合处向供区神经近端按所需移植的长度加长3-5cm切断神经，注意保留神经的营养血管。10.根据移植段神经长度和再生距离，选择再次手术时机，将供区神经完全切断并游离，再与受区远端神经缝合。11.其余处理方法同本节“电缆式神经移植术”。【注意事项】1.应保护供区神经的营养血管。2.其余注意事项同本节“电缆式神经移植术”。（二）吻合血管的游离神经移植术【适应证】神经缺损较长，神经基床为瘢痕组织或伴有邻近主要血管损伤者。【禁忌证】同本节“电缆式神经移植术”。【操作方法及程序】1.根据患者情况、手术部位选择适当麻醉方式。2.根据手术需要，选择适当的体位。3.四肢神经需要缝合者，宜用止血带。4.根据需要设计切口，从断伤神经两侧基本正常的组织开始解剖，直至显露神经损伤部位。5.神经断端修整前，近端进行神经阻滞封闭。6.以锐利刀片修整神经两断端或切除创伤神经的瘤样组织，直至露出正常的神经束或束样结构。7.测量神经缺损长度，显露损伤神经邻近的动脉，以备吻合。8.带血液供应的移植神经切取（以带小隐静脉腓肠神经为例）方法是：沿腓肠神经全长切开皮肤，注意保护小隐静脉与腓肠神经之间的联系，切取较血管缺损长1〜2cm的小隐静脉，按移植神经股数，切取足够长的腓肠神经。可用普鲁卡因或利多卡因+肝素溶液灌洗血管.9.将切取的神经血管束倒置后，移植于神经缺损处，血管做端端或端侧吻合。10.按本节“电缆式神经移植水”缝合神经。11.术后肢体制动3〜6周。【注意事项】1.注意事项同本节“电缆式神经移植术”。2.切取神经时应保护血管与神经之间的组织联系。3.带血管神经移植的方法除上述方法外，尚有其他方法可供选用。4.术后适当采用抗凝治疗措施。四、移植神经切取技术（一）腓肠神经切取术【适应证】适用于所有的神经缺损者。【操作方法及程序】1.以外踝与跟腱连线中点至胭窝的连线为切口线，依所需长度设计不同长度的手术切口。显筋腓肠神经及伴行的小隐静脉，根据手术需要决定是否保留小隐静脉，并切取所需长度的腓肠神经。3.此术亦可在内镜下进行。【注意事项】有损伤相邻神经及小隐静脉的可能。（二）臂内侧皮神经及前臂外侧皮神经切取术【操作方法及程序】臂内侧皮神经起自臂丛内侧束，于腋动脉与腋静脉之间下行至臂。前臂外侧皮神经与头静脉伴行，沿前臂外侧下降。沿其行径设计切口，并根据所需移植神经长度决定切口长度，显露神经并切取。【注意事项】1.臂内侧皮神经及前臂外侧皮神经，大部分行径与动静脉伴行，解剖分离时应避免损伤血管。2.要注意臂内侧皮神经与正中神经和尺神经的鉴别，防止误切。（三）桡神经浅支切取术【操作方法及程序】取前臂桡侧切口，在肱桡肌深面切取桡神经浅支，根据所需移植神经长度决定切口长度，显露神经并切取。有条件者该操作可在内镜下进行。【注意事项】1.防止损伤神经及血管。2.所需移植神经切取后，其残留的神经近端有可能产生痛性神经瘤。（四） 颈浅丛感觉支切取术【适应证】臂丛神经损伤、行膈神经和副神经或颈丛运动支移位并存在神经缺损者。【操作方法及程序】颈部横切口，在颈阔肌平面下方解剖分离移植神经束（主要取锁骨上神经），根据所需移植神经长度决定切取范围。【注意事项】防止损伤颈外静脉及其他血管。（五） 隐神经切取术【适应证】1.切取缝合血管的大隐静脉与隐神经者。2.其他神经切取不足者。【操作方法及程序】根据隐神经走向的投影及所需移植神经的长度决定切口长度切取神经，该操作亦可在内镜下进行。【注意事项】在大腿近段切取隐神经，手术过程中注意保护股动脉及大隐静脉。第四节神经移位术一、膈神经移位术（经胸腔镜膈神经切取）【适应证】1.臂丛神经损伤者。2.受区神经支配的肌肉萎缩不严重者。3.膈神经功能存在者。4.其他需膈神经作为动力神经的神经损伤者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.颈胸部手术区有感染灶者。3.肺功能检査有严重障碍者。【操作方法及程序】1.麻醉颈丛麻醉，髙位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧垫肩，头偏向对侧。3.切口颈部“L”形或锁骨上横行探査切口。4.膈神经的切取（1）从颈部切取膈神经：锁骨上切口，于前斜角肌表面即可分离出膈神经。用各种方法了解膈神经功能状态，必要时用电生理检测仪。证实膈神经功能良好后游离膈神经，根据需要决定游离长度。封闭肠神经后直视下切断膈神经。（2）胸腔镜切取膈神经①单肺通气，患侧肺通气阻断，并使患侧肺萎缩。②于腋前线第6肋间沿腋前线方向做1cm小切口，插入直径为10mm胸腔镜，如肺萎缩良好，可以清晰地看到走行于纵隔侧方的膈神经及其伴行的心包膈血管。③于第2肋间胸骨旁线外侧2cm处做小切口，在胸腔镜镜视下插入胸腔镜操作器械。首先用分离钳在覆盖膈神经表面的胸膜薄弱处寻找一突破口，通常选择在心包、膈肌夹角处，将膈神经挑起。④在第3肋间锁骨中线处做1cm小切口，在胸腔镜镜视下插入另一操作器械。用2把器械配合锐性结合钝性分离并打开覆盖膈神经的胸膜，无创地游离膈神经，带或不带其伴行血管，直至上腔静脉上段（右侧）或主动脉弓上段（左侧）。⑤带血管者于锁骨下臂丛暴露切口内第2肋间将膈神经引出；不带血管者亍锁骨上切口内游离隔神经，直至胸腔内隔神经部分已游离，将膈神经从锁骨上引出。在胸腔镜直视下，将创面用电凝或钛夹止血。吸引器吸去胸腔内的积血。改双肺通气，吹肺，于第6肋间切口内放胸腔闭式引流管。关闭胸壁的小切口。⑥术后24〜48h，拔去胸腔引流管。出院前常规进行胸片及肺功能检査。5.膈神经移位至肌皮神经（1）在锁骨上切口内，自臂丛神经团缩在锁骨上窝的神经瘤中，细致解剖寻找上干的前支，一般由颈6神经根参与到上干前支的神经束为肌皮神经的主要神经束。（2）若锁骨上切口内神经瘤巨大或位置较深、解剖有困难时，可做锁骨下切口，自臂丛神经外侧束肌皮神经发出处，逆行向近端从外侧束内进行束间分离，游离出肌皮神经束，直达神经瘤处。分离出肌皮神经的残端以便与膈神经吻合。（3）肌皮神经残端段要有足够的长度以便能直接与膈神经做缝合，否则应进行神经移植。供移植的神经可选用颈丛神经感觉支、腓肠神经、臂内侧皮神经或前臂内侧皮神经，以前两者为佳。由于膈神经较细，移植一股神经即够。（4）在手术显微镜或手术放大镜下，用8-0〜11-0尼龙单丝线行膈神经与移植神经间的束膜缝合，约3针或4针。将移植神经通过锁骨后健康组织内与锁骨下的肌皮神经主干断面进行缝接。肌皮神经在向肘部行走时，运动束向外侧（即肌腹侧）集中，应将移植神经与肌皮神经主干断面前外侧粗大神经束面进行吻合较佳。6.肠神经移位至正中神经（1）做锁骨下切口，自臂丛神经内侧束正中神经发出处逆行向近端从内侧束内进行束间分离，游离出正中神经内侧头。（2）正中神经内侧头应进行神经移植与膈神经吻合。供移植的神经可选用颈丛神经感觉支、腓肠神经、臂内侧皮神经或前臂内侧皮神经，以前两者为佳。由于膈神经较细，移植一股神经即够。（3）在手术显微镜或手术放大镜下，用8-0〜11-0尼龙单丝线行膈神经与移植神经间的束膜缝合，约3针或4针。将移植神经通过锁骨后健康组织内与锁骨下的正中神经内侧头断面进行缝接。7.移位至其他神经，基本方法同前，保证移位神经与受区神经在无张力下缝合。8.彻底止血，可放置引流条，关闭切口。头颈胸石膏或支架。9.术后处理石膏制动4-6周，服用神经营养药物，拆石膏后行物理疗法、体育疗法、电刺激等综合治疗。【注意事项】2岁以内儿童患者应谨慎使用本手术；本手术不能与肋间神经移位术在同一次手术中应用，否则术后出现明显的呼吸困难，严重时可危及生命。2.术后用沙袋压迫颈部，以预防血肿发生。3.术后有发生淋巴漏的可能，在术中注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。4.胸腔镜的切口及引流可根据患者体型及术中情况进行调整，如有脑脊液漏，应采用封堵方法，尽量不要采用引流条的方法。5.要向患者说明，膈神经移位术后必然对肺功能造成不同程度影响，由于其再生能力强，有较好的代偿，仍被选为动力神经。6.手术应在肌电图监测下进行。二、肋间神经移位术【适应证】1.臂丛神经根性撕脱损伤或近椎孔的节后损伤，病程在2年以内无法进行神经修补或移植者。2.被移位的神经所支配肌肉萎缩不十分严重，临床检查尚可扪及肌腹者。3.无肋间神经损伤征象者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.胸部手术区有感染灶者。3.肺功能严重障碍者。【操作方法及程序】1.麻醉髙位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧或侧卧。3.切口于腋下、腋中线处做纵切口或平行肋间的横切口。切开皮肤、皮下、深筋膜及前锯肌，显露肋骨及肋间隙。4.肋间神经切取（1）腋中部识别肋间神经外侧皮支，沿外侧皮支向后游离到肋缘下，并继续劈开肋间肌游离皮支，直到皮支与肋间神经主干汇合处，再沿肋间神经主干向胸骨方向游离，游离任度根据腋窝部被移接的神经进行无张力缝合的需要而定，必要时行神经移植术。（2）若肋间神经外侧皮支不易被找到，可在肋缘F找到肋间外肌，沿肋间外肌腱性附着部分分离肌肉，即为肋间内肌，再劈分肋间内肌，位于肋缘下的肋间神经即可找到。根据需要逐一游离肋间神经。5.受区神经的选择（1）肋间神经移位于肌皮神经。（2）肋间神经移位于胸背神经。（3）肋间神经外侧皮支修复正中神经外侧头，肋间神经主干修复正中神经内侧头。（4）肋间神经移位于桡神经。（5）肋间神经移位于前臂内侧皮神经再移位到桡神经深支。（6）其他。6.神经缝合方法肋间神经与受区神经在无张力条件下，于手术显微镜或手术放大镜下用8-0〜11-0尼龙单丝线进行束膜缝合，或鱼口样缝合。若无法与肋间神经进行直接缝合，可行神经移植。7.关闭伤口前应吹肺，检査胸膜有无破损，如胸膜破损应及时修补并放置胸腔闭式引流。8.彻底止血，缝合肋间肌、前锯肌，置负压吸引管，关闭伤口。9.术后处理贴胸位石膏制动3〜6周，予以神经营养药物，拆石膏后物理疗法、体育疗法、电刺激等综合治疗。【注意事项】1.与膈神经移位术在同一次手术时应用，可出现明显的呼吸困难，严重时可危及生命，故在婴幼儿及老年患者应分次进行，成年患者也应慎重考虑。2.手术有损伤胸膜的可能，一旦有胸膜损伤，应及时修补并放置胸腔闭式引流。三、副祌经移位术【适应证】1.臂丛神经根性撕脱伤、病程在2年以内者。2.受区神经所支配的肌肉萎缩不严重者。3.副神经无明显损伤征象者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.颈胸部手术区有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉颈丛麻醉或髙位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位肩下垫枕，颈后伸，头转向健侧。 3.切口颈部“L”形或锁骨上横行探查切口。4.副神经的显露（1）取“L”形切口时，在胸锁乳突肌中点找到耳大神经、枕小神经，在其深层1cm处即可见到副神经。（2）取横切口时，在锁骨外侧找到斜方肌前缘，其深面2cm处可见副神经进入肌肉点，同样可用电刺激见有耸肩活动，再沿该支向近端游离直达胸锁乳突肌中点。5.受区神经的选择（1）移位于肩胛上神经为首选考虑。（2）移位于腋神经。（3）移位于正中神经内侧头。（4）移位于桡神经。（5）其他。6.神经缝接方法副神经与肩胛上神经可直接行束膜缝合，副神经与腋神经、桡神经或前臂内侧皮神经一般均应做神经移植术（可选用腓肠神经、颈丛神经感觉支、臂内侧皮神经等）。7.彻底止血，可放置引流条，关闭切口。8.术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】1.术后用沙袋压迫颈部，以预防血肿发生。2.术后有发生淋巴漏的可能，术中应注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。3.尽量保留副神经第1支。4.手术应在肌电图监测下进行。四、颈丛神经移位术【适应证】1.臂丛神经根性撕脱伤，病程在2年以内者。2.受区神经所支配的肌肉萎缩不严重者。3.颈丛运动支无损伤征象，肌电图检查正常者。【禁忌证】同本节“膈神经移位术”。【操作方法及程序】1.麻醉、体位、切口同本节“隔神经移位术”。2.颈丛神经运动支识别在胸锁乳突肌中点后缘先找到颈浅丛神经，识别感觉支并牵开，在其深层，于斜角肌表面及前、中、后斜角肌间隙内可找到运动支。用电刺激或弹拨进行鉴定，可见颈部有肌肉收缩，一般可找到2支或3支。3.受区神经的选择（1）肩胛上神经。（2）腋神经。（3）肌皮神经。（4）正中神经。（5）其他。4.彻底止血，可放置引流条，关闭切口。5.术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】1.术后用沙袋压迫颈部，以预防血肿发生。2.术后有发生淋巴漏的可能，术中注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。3.术前做肌电检测，必要时做术中肌电监测。4.为便于寻找颈丛运动支，“L”形切口更佳。五、健侧第7颈神经移位术【适应证】1.臂丛神经损伤，受区神经支配的肌肉萎缩不严重者。2.臂丛神经根性撕脱伤，患侧颈部、胸部外伤严重，膈神经、副神经、颈丛神经运动支及肋间神经无法利用者。3.臂丛神经根性撕脱伤，已进行多组神经移位（膈神经、副神经、肋间神经、颈丛神经运动支），术后经2年以上随访无任何恢复者。4.臂丛神经根性撕脫伤，在进行患侧的多组神经移位同时，加做患侧尺神经带蒂与健侧第7颈神经根缝接，一旦上述多组神经移位，任何一组失败则可利用已有神经再生的尺神经进行重新移位，重建患肢功能。5.作为多组神经移位的一组，1期做健侧第7颈神经与患侧尺神经缝接，2期将再生的尺神经与患侧正中神经缝接。当尺神经不能利用时，可1期做神经移植至受区神经。【禁忌证】同本节“膈神经移位术”。【操作方法及程序】1.麻醉高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位肩下垫枕，颈后伸，头转向患侧。3.切口锁骨上横行探查切口。4.健侧第7颈神经根的切取。（1）游离颈横动静脉以备用，充分暴露臂丛神经根。（2）显露5个颈神经根，经电生理检查确认：刺激神经根后，有肩内收、伸肘、伸腕动作。（3）切取部位：根据尺神经粗细及受区神经多寡决定不同切取神经根的方法，保留部分感觉束。如第7颈神经根、第7颈神经根后股部、第7颈神经根前股部。5.健侧第7颈神经根移位的桥接（1）将患侧尺神经自腕部平面切断（包括主干及手背支），保留尺侧上副动脉，带尺侧上副动脉的尺神经远端，通过胸前皮下隧道到健侧颈部切口与第7颈神经端端吻合。（2）将患侧尺神经自腕部平面切断（包括主干及手背支）连同尺动脉及伴行静脉一起游离，在肘部切断尺动静脉近端并结扎，继续向腋部游离尺神经，直达尺侧上副动脉进入尺神经主干的远端处，带尺动、静脉的尺神经远端，通过胸前皮下隧道移到健侧颈部切口与第7颈神经端端吻合。（3）当患侧尺神经不能利用时，可在健侧神经根与患侧受区神经间做游离神经移植如用腓肠神经、桡神经浅支等，必要时做带小隐静脉动脉化游离腓肠神经移植。6.尺神经2期移位方法健侧第7颈神经与患侧尺神经吻合后，健侧第7颈神经根的再生神经沿患侧尺神经向患侧方向生长，待临床与肌电图证实神经再生达到患侧腋部时则应考虑2期移位。2期手术在］期手术后至少6周进行。7.对于少数病例，可以考虑其他方法或步骤移位，但须保证移植神经的血液供应。8.2期尺神经移位的部位（1）尺神经近端→桡神经。（2）尺神经近端→肌皮神经。（3）尺神经近端→正中神经。（4）尺神经近端→胸背神经。（5）尺神经近端→腋神经。（6）其他。9.彻底止血，可放置引流条，关闭切口，限制头颈及肩部活动。10.术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】1.术后应用沙袋压迫颈部，以预防血肿发生。2.术后有发生淋巴漏的可能，术中应注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。3.手木应在肌电图监测下进行。六、同侧第7颈神经根移位术【适应证】1.臂丛神经损伤、受区神经支配的肌肉萎缩不严重者。2.单纯臂丛神经上干（第5、6颈神经）神经根性撕脱伤、膈神经无法利用或婴幼儿肺功能发育不全者。3.单纯臂丛神经下干（第8颈神经、第1胸神经）神经根性撕脱伤、膈神经无法利用或利用有顾虑者。4.臂丛神经第7颈神经根健全者或功能已基本恢复者。【禁忌证】同本节“膈神经移位术”。【操作方法及程序】1.麻醉、体位、切口同本节“膈神经移位术”。2.第7颈神经根显露暴露臂丛神经上干，证实为神经根性撕脱伤后，在斜角肌间隙中找到正常的或质地健康的第7颈神经根，并以电刺激证实为第7颈神经根（患肢有肩内收、伸肘、伸腕功能）。3.切取部位（1）第7颈神经神经根干部。（2）第7颈神经神经根后股。（3）第7颈神经神经根前股。4.彻底止血，可放置引流条，关闭切口。5.术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】 1.术后用沙袋迫颈部，以预防血肿等发生。2.术后有发生淋巴漏的可能，术中应注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。3.手术应在肌电图监测下进行。七、尺神经及正中神经部分神经束移位术【适应证】1.臂丛神经上（中）干根性撕脱伤、屈肘功能丧失者。2.膈神经功能同时丧失、无法利用或婴幼儿无法同时利用腩神经移位者。3.尺神经功能正常、尺神经支配的肌群肌力正常者。【禁忌征】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.颈胸部手术医有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉全身麻醉或髙位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或局部浸润麻醉。2.体位平卧，患肢外展位。3.切口上臂上段内侧正中切口。4.手术操作（1）在内侧肌间沟内先显露肱二头肌，在肱二头肌长头与短头两个肌腹间找到肌皮神经主干。沿主干向近侧或远侧游离，找到进入肌腹的肌支。（2）在内侧肌间沟内同时找到尺抻经内侧的尺侧腕屈肌肌支，或正中神经后侧的指屈肌肌支，必要时神经电生理监测下证实。（3）将尺神经内侧的1〜3束与肌皮神经肱二头肌肌支吻合。5.彻底止血/可放置引流条，关闭切口。6.术后处理屈肘位石膏制动4〜6周，予以神经营养药物，拆除石膏后理疗、体疗、电刺激等综合治疗。【注意事项】1.手术应在肌电图监测下进行。2.原则上应昏选尺神经部分束组移植，正中神经应慎用。八、肌皮神经肱肌肌支及皮支移位术【适应证】1.臂丛神经下（中）干根性撕脱伤、屈指功能或1〜3指感觉功能丧失者。2.指屈肌萎缩未达不可逆改变者。3.臂丛上亍功能健全者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。1手术部位有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉全身麻醉。2.体位平卧，患肢外展位。3.切口上臂中段内侧切口。4.手术操作（1）在肱二头肌肌腹内找到肱肌肌支与前臂外侧皮神经汇合处（通常在上臂中点附近）。（2）在肱一头肌肌间沟内找到正中神经，于主干后侧分离1/4--1/2束组。（3）对肱肌神经肌支、前臂外侧皮神经及正中神经后侧束进行肌电检测，确认其性质与功能状态。（4）对神经主干切断部位的近端进行药物封闭后，切断肱肌肌支及前臂外侧皮神经（修复正中神经感觉时）与正中神经后1/3束组（指屈肌）及中1/3束组（1〜3指感觉）在无张力下缝合。5.彻底止血可放置引流条，关闭切口。6.术后处理屈肘位固定4〜6周，服用神经营养药物，拆除石膏后进行物理疗法、体育疗法、电刺激疗法等。【注意事项】1.单纯臂丛下干损伤，第5〜7颈神经功能健全时，正中神经尚能支配腕屈肌及1〜3指感觉，术中应注意对其保护，但当神经分布变异时，可能造成术后屈腕及1〜3指感觉的损害。2.臂丛下干损伤合并第7颈神经损伤时，正中神经的感觉（1〜3指）功能也受损，此时应将前臂外侧皮神经移位至正中神经中1/3束组。第五节 组织工程合成的人工神经（膜）的应用【适应证】1.患者没有足够的神经可供移植，可以使用组织工程合成的人工神经（膜）者。2.为了提髙神经的再生速度，可以使用能提髙神经再生速度的组织工程合成的人工神经（膜）进行移植者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉全身麻醉，髙位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或局部麻醉。2.体位相应体位。3.切口相应切口。4.手术操作根据具体情况显露所需修复的神经，应用组织工程合成的人工神经（膜）修复的神经。5.彻底止血可放置引流条，关闭切口。6.术后处理相应石膏制动4〜6周，予以神经营养药物，拆除石膏后采用物理疗法、体育疗法、电剌激等综合治疗。【注意事项】1.应明确向患者及家属说明应用组织工程合成的人工神经（膜）修复的神经的利弊，并征得患者及家属的同意。2.使用组织工程合成的人工神经（膜）应严格遵守掌握操作规则及适应证。第六节上肢周围神经损伤后的功能重建一、肩外展功能重建术（一）斜方肌移位术【适应证】肩外展功能障碍，但关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级或以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.改良Mayer法（1）麻醉与体位：全身麻醉；侧卧位，患肢向上。（2）切口：自锁骨外1/3经肩峰沿肩胛冈做弧形切口，再在肩峰处向下做纵形切口，便两切口成“Y”形。（3）操作方法①切开皮肤及皮下组织，显露斜方肌。将斜方肌从锁骨、肩峰及肩胛冈外侧止点剥离（包括斜方肌上、中部纤维）掀起.注意保护斜方肌前缘上端穿入的副神经。分离三角肌处切口，显露整块三角肌及止点处的骨质。切开骨膜后凿一长方形的骨槽并钻2个小孔。②切取适当面积的阔筋膜，剪成大小2块，从底面及表面包裹缝合斜方肌远端，上肢外展120°，将大块阔筋膜的游离端边缘缝合于三角肌的前后缘，远端选用粗缝合线，穿入2个骨孔并固定于凿开的骨槽内。也可不开骨槽而将阔筋膜远端与三角肌止点编织缝合。斜方肌移位后，上肢自然下垂角度不应小于45°。③术后肩关节制动于外展120°、前屈20°位6〜10周，然后改用可调节支架保护上肢，于4周内逐渐减少外展角度，直至达到自然下垂位，在此期间开始主动功能锻炼。2.Bateman法（1）麻醉与体位：全身麻醉，侧卧位，患肢向上。（2）切口：自锁骨外1/3经肩峰沿肩胛冈做弧形切口，再在肩峰处向下做纵形切口，使两切□成“Y”形。（3）操作方法①切开皮肤及皮下组织，在眉峰处纵行劈开三角肌，分离肩峰及肩胛冈下面的软组织，于斜方肌在肩胛冈止点处做斜形截骨，在喙锁韧带外侧锯断锁骨、注意保护喙锁韧带。广泛游离斜方肌止点，其远端仍与肩峰及部分肩胛冈相连。②将肩峰、肩胛冈深面及肱骨大结节附近区域凿成粗糙面，在肩外展90°位将斜方肌远端的截骨片以数枚螺丝钉固定于肱骨大结节附近。③术后处理同改良Mayer法。3.Saha法（1）体位与麻醉，全身麻醉，侧卧位，患肢向上。（2）由腋前皱襞中部向上方做切口，向下后延伸，然后向下，在距肩胛骨脊柱缘2.5cm处终止于肩胛冈基底部稍下方。（3）操作方法①切开皮肤及皮下组织，显露斜方肌直至肩胛骨脊柱缘内侧2.5cm处、肩峰、肩锁关节囊、锁骨外侧及全部三角肌起点。②切断并向外游离三角肌起点，辨认斜方肌前界，在喙锁韧带外侧锯断锁骨、触及肩胛骨切迹后辨认肩峰及邻近的肩胛冈，从后方斜行切断肩胛冈。将斜方肌止点连同其附着的锁骨外侧端、肩锁关节、肩峰及毗邻的肩胛冈一起游离，并继续向肩胛冈内侧分离，直至下部斜方肌的止点完全游离，最后从深筋膜层向前分离直至大部分斜方肌游离。③将附带的骨块下面及欲附着的肱骨外侧制成粗糙面，在肩外展45°、旋转中立位用2枚螺丝钉固定骨块于肱骨近端，若无合适的重建外旋或内旋的肌移位，则固定点可适当前移或后移。④术后处理基本同本章第五节“组织工程合成的人工神经（膜）的应用”，应摄X线片以确定有无肩关节下脱位。【注意事项】1.患者肩周肌肉严重麻痹者，将影响斜方肌移位术的疗效，术前应向患者交代。2.术后少数患者可出现手麻等神经牵拉症状，必要时适肖降低外展固定角度。（二）背阔肌大圆肌止点移位术【适应证】1.肩外展受限伴肩袖肌麻痹，背阔肌大圆肌肌力达4级以上者。2.产瘫患儿出现肩外展、外旋与内收、内旋肌的冋步收缩使外展与外旋功能障碍者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患侧向上。2.切口于腋后线沿肩胛骨腋缘取切口，到腋顶部向肩关节后缘做弧形延伸到肩峰。3.操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，游离并保护胸背神经血管蒂。将背阔肌充分游离，于止点处切断备用。将大圆肌止点游离切断后缝至背阔肌肌腹，也可仅做止点切断。（2）于肩关节后缘显餺三角肌，在其中、后1/3交界处顺肌纤维方向劈分后找到冈下肌的止点，将背阔肌止点通过三角肌的肌下隧道引至冈下肌止点处，在肩外展120°、充分外旋位行背阔肌止点与冈下肌止点的编织逢合，对于较年幼的患儿则可将背阔肌止点直接缝至肱骨头。（3）木毕用肩肱石膏制动肩关节于外展120°、充分外旋及前屈20°位，6周后拆除石膏并开始功能锻炼。【注意事项】1.同本节“斜方肌移位术”。2.大圆肌若无明显挛缩或与外展肌的同步收缩，则留在原位不予切断。（三）胸大肌锁骨部移位术【适应证】肩外展功能障碍、而关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，仰卧位，患肩及胸部抬髙。2.切口起自肩峰后面，沿锁骨向内至胸锁关节，再弯向下止于第4肋间处。另做锁骨下臂丛探查切口，向外止于三角肌止点，并将两个切口相连。3.操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，沿胸大肌三角肌间隙分离胸大肌外上缘，注意保护头静脉。向下游离并翻转胸部皮瓣，显露胸大肌锁骨部及胸肋部。（2）于胸大肌锁骨部及胸肋部肌沟做钝性分离，将胸大肌锁骨部在肱骨的止点切断，再向内上逆行游离直至其在锁骨内侧的起点，充分游离并保护位于锁骨中点处的胸前外侧神经血管蒂，将整个锁骨部的起点连同骨膜一起切断5此时，保留神经血管蒂的胸大肌锁骨部的两极均已游离。（3）在肩峰切口内显露三角肌在锁骨外侧端、肩峰及肩胛冈的起点及肱骨止点，将胸大肌锁骨部外翻180°（此时神经血管蒂位于肌肉表面），在肩外展90°、前屈30°位，将胸大肌锁骨部止点固定于肱骨三角肌粗隆骨槽内或与三角肌止点行编织缝合，起点与锁骨外侧端及肩峰做腱骨固定。（4）术后肩肱石膏制动肩关节于上述位置，6〜8周后拆除石膏并进行功能锻炼。【注意事项】1.同本节“斜方肌移位术”。2.胸前外侧神经血管蒂的游离长度须充分，以使胸大肌移位后不对其造成明显牵拉。（四）双极背阔肌移位术【适应证】肩外展功能障碍、而关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患肢向上。2.切口做平行于背阔肌外缘内侧的斜形切口，上至腋后线腋窝顶点，下至髂后上棘。另做肩部“T”形切口。3.操作方法（1）沿背部切口线切开皮肤及皮下组织，显露背阔肌后，沿其外缘向远端游离，按所需长度与宽度切取三角形肌瓣（尽可能带腰背筋膜），向近端分离追踪血管神经蒂，分别切断、结扎胸背血管至前锯肌的分支及旋肩胛血管，形成以肩胛下的胸背血管、胸背神经为蒂的背阔肌肌瓣。（2）在肩部切口显露三角肌起止点，将带蒂背阔肌经腋前三角肌胸大肌间沟移到三角肌原位，也可通过三边孔经腋后移位。使肩关节处于外展90°位，背阔肌起点与肩胛冈、肩峰、锁骨外侧端做腱骨固定，背阔肌止点固定于肱骨三角肌粗隆骨槽内或与三角肌止点行编织缝合。（3）术后肩肱石膏制动肩关节于上述位置6〜8周后拆除石膏并进行功能锻炼。【注意事项】1.同本节“斜方肌移位术”。2.由于手术创面大、渗血多，术后较易形成血肿。故切取背阔肌时残端必须结扎，尽可能减少术后血肿的发生。3.血管蒂长度的游离须充分，以避免移位后的牵拉及卡压。（五）双极大圆肌移位术【适应证】肩外展功能障碍、但关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病，不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患肢向上。2.切口腋后线或肩胛骨外侧缘至上臂后中线的倒“L”形切口。3.操作方決（1）切开皮肤及皮下组织后，将皮瓣分别向切口两侧游离，将大圆肌的起止点、肌腹全程暴露，肩关节外展90%于肱骨小结节嵴处分离出大圆肌止点并切断；将肌肉自止点向起点方向游离直至肩胛骨下角，注意保护位于大圆肌肌腹侧中段血管神经蒂的入肌点，于肩胛骨下角（或带肩胛骨下角）切取起点。（2）游离大圆肌神经血管蒂，在大圆肌中段注意保留一定的软组织袖，以免损伤神经血管蒂。该蒂如长度不够可向近端游离。（3）切开部分小圆肌，神经血管蒂及游离的大圆肌置于肩关节的后上方。将大圆肌起点与肩峰或冈上肌的起点固定，土点与三角肌或冈上肌止点固定。（4）术后肩肱石膏制动肩关节于上述位置，6〜8周后拆除石膏并进行功能锻炼。【注意事项】1.同本节“斜方肌移位术”。2.由于血管神经蒂自肌肉腹面的中点入肌，故应将肌肉翻起以寻找血管神经蒂并在其周围保留一定的肌袖，这样可避免损伤蒂部。3.该肌血管神经蒂的长度有限，故有时须切断或切除一部分小圆肌以便于血管神经蒂的移动，同时也可避免其受到卡压。（六）多肌肉移位术该手术包括肱二头肌短头、肱三头肌长头及三角肌后部纤维移位。【适应证】肩外展功能障碍、但关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。同本节“斜方肌移位术”。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患肢向上。2.切口肩部形切口。3.操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，分离肩胛骨部皮瓣，显露肱三头肌长头起点；分离前部皮瓣，显露肱二头肌短头喙突起点。充分游离肱二头肌短头及肱三头肌长头，注意保护血管神经蒂。（2）将上肢处于外展90°位，肱三头肌长头和（或）肱二头肌短头上移到肩峰做腱骨固定。肘关节位置按移位肌决定：做肱三头肌长头移位时应伸肘；做肱二头肌短头移位时应屈曲90°；若做二者移位，则屈肘45°。移位三角肌后部纤维时，在骨膜下剝离起点后移置锁骨外1/3处，行腱骨固定。（3）术后肩肱石膏制动肩关节于上述位置6〜8周后拆除石膏并进行功能锻炼。【注意事项】该手术中的任何单一肌肉移位常难获效，至少应移位2块，或与其他肌肉（如斜方肌）移位结合。（七）盂肱关节固定术【适应证】肩关节周围肌肉广泛麻痹，尤其伴有肩关节的脱位或被动活动受限者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉，侧卧位，患肢向上。2.切口肩部“T”形切口。3.操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，切断三角肌起点附着，纵行分离三角肌，显露肩关节囊。使肩关节脱位后切除肱骨头软骨和关节盂软骨。（2）外展肩关节并紧密对接盂肱关节面后，以合适的内固定装置加以固定并在关节间隙内置入碎骨片。（3）用骨凿切除肩峰下面及肱骨大结节的骨皮质，显露骨松质，然后在两骨间植入取自髂骨的植骨块，再进行合适的内固定。（4）肩关节合适的固定角度为外展60°〜70°、前屈30°-40°旋转中立位至内旋30°位。术后用石膏外制动1.5个月左右后开始功能锻炼，并辅以肩关节支具固定直至关节牢固融合。【注意事项】1.儿童及从事桌面工作者外展角度宜大，妇女及体力劳动者外展角度宜小，儿童手术年龄不低于12岁。2.盂肱关节接触面小，易使融合失败，故术后制动时间要足够。3.肩关节固定后主要依靠斜方肌及前锯肌的作用使肱骨外旋，从而产生一定的外展功能。因此，斜方肌及前锯肌术前应基本正常。二、屈肘功能重建术（一）背阔肌移位术【适应证】屈肘功能障碍，但肘关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.Schottstaedi（双极移位）法（1）麻醉与体位：全身麻醉，侧卧位，患侧向上，（2）切口：于腋后线腋窝顶点与髂后上棘的连线（相当于背阔肌外缘）内侧2.5cm的平行线为轴线向两侧设计肌皮瓣。在腋窝处做“Z”形切口，并于上臂内侧向肘部延长；沿肘横纹做切口，止于前臂桡侧近端。（3）操作方法①在背阔肌外上缘显露并分离胸背血管及神经，向上直至肩胛下血管，在胸外侧切断结扎胸背血管与胸外侧血管的交通支。沿该肌外缘肌肉深面向远端分离肌皮瓣，根据所需长度在背阔肌起始部切取部分腰背筋膜，再沿该肌内缘向近端掀起肌皮瓣，直至止点，然后切断。闭合背部切口。不能直接缝合者，可作游离植皮。②患者改取仰卧位，患肢外展90°。将带神经血管蒂的背阔肌肌皮瓣置入上臂切口，肌肉缝成圆筒状，起点筋膜与肱二头肌或旋前圆肌止点做编织缝合，于肘关节最大屈曲位将背阔肌止点通过胸大肌深面与椽突行腱骨固定。③术后处理：最大屈肘位石膏制动6周，去除后在三角吊带保护下活动肘关节，9周后进行不受限制的主动及被动功能锻炼。2.HovnanianC单极移位）法操作方法基本同Schottstaedt法，其差别仅在于背阔肌止点保留在原位，不作切断。【注意事项】1.背阔肌单极移位操作简单，双极移位动力肌呈直线，更有利于肌力的发挥。背阔肌有损伤史或肌力相对较弱时，宜采用双极移位。2.由于手术创面大、渗血多，术后较易形成血肿。（二）胸大肌移位术Clark法（胸大肌胸肋部移位术）【适应证】屈肘功能障碍，但肘关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉；仰卧位。2.切口起自喙突，沿胸大肌三角肌沟到胸大肌止点，再沿胸大肌外侧缘向下至第7肋骨平面。另做肘部“S”形切口。3.操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，分离皮瓣后沿胸骨和肋软骨、腹直肌鞘前层切断胸大肌胸肋部起点，并在锁骨部和胸肋部之肌间隙做钝性分离直至掀起整个胸肋部，注意保护胸前内侧神经血管蒂，该神经血管蒂约在喙突垂直线与第3肋骨交叉处入肌。（2）于腋部切口与肘部切口之间做一宽大的皮下隧道，将已卷成筒状的胸大肌胸肋部通过皮下隧道放人上臂，其起点筋膜与肱二头肌或旋前圆肌止点做编织缝合，随后切断其肱骨止点筋膜并缝至喙突（SchotisraedT改良），张力调节同本节“背阔肌移位术”。（3）术后处理：最大限度屈肘位石膏制动6周，去除石膏后在三角吊带保护下活动肘关节，9周后进行不受限制的右动及被动功能锻炼。【注意事项】若肩周肌肉严重麻痹，术后将产生肩部与屈肘的同步运动。因此，应2期行肩关节融合术。Brooks和Seddon法（胸大肌止点移位术）【适应证】同本节"Clark法”【禁忌证】同本节"Clark法”【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉仰卧位。2.切口 切口起自胸大肌三角肌沟远端，止于上臂近1/3与中1/3之交界处。另做肘部“S”形切口。3.操作方法（1）沿腋部切口线切开皮肤及皮下组织，尽可能贴近骨面切下胸大肌止点并向胸壁分离。向外上牵开三角肌，显露肱二头肌长头，于肱二头肌沟近端切断长头，游离长头肌腱及相应肌腹，切断结扎进入长头肌腹内的血管，将肱二头肌长头肌腱与肌腹完全游离至止点，并通过远侧切口将其抽出。（2）将肱二头肌长头放固原处，肌腱端穿过胸大肌止点并返回下段，拉紧后与胸大肌止点及远端自身作编织缝合。（3）张力调节及术后处理同本节"背阔肌移位术”。【注意事项】1.若胸大肌锁骨部力量强大，可仅以锁骨部为动力。2.同本节"Clark法”.（三）屈肌群起点上移术（Steindler手术）Bunnell改良法【适应证】同本节“背阔肌移位术”。屈肘功能障碍，但肘关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。同侧无可供移位的背阔肌或胸大肌，且前臂屈伸肌群肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛麻醉或全身麻醉。仰卧位，上肢外展。2.切口以肱骨内上髁为中心，在其后做弧形切口，近端达内上髁上7.5cm左右，远端沿旋前圆肌内缘达前臂中段。3.操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，保护内侧的尺神经及后外侧的正中神经。切开分离尺侧腕屈肌2个头之间的腱膜组织，切断旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌及尺侧腕屈肌在肱骨内上髁的共同起点，向远端游离约4cm。（2）将取自大腿的阔筋膜（约3cmX7cm）包裹延长屈肌群起点后，在屈肘135°位将旋前圆肌与屈肌总起点上移至内上髁上约5cm的肱骨外侧骨面（要避免对正中神经造成卡压），采用钢丝抽出法将其固定在凿出的粗糙骨面上，钢丝通过钻出的肱骨骨洞用纽扣固定在臂后侧。尺神经做皮下前置。（3）术后石膏托制动上肢于屈肘90°、前臂旋转中立位，余术后处理同本节“背阔肌移位术”。Mayer和Green改良法【适应证】1.骨间肌蚓状肌功能障碍所致的爪状畸形、但掌指关节和指间关节活动基本良好者。2.行动力型重建者其移位肌肉的肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。3.操作方法基本同本节"Burnell改良法”其区别在于：切取旋前圆肌与屈肌群总起点时连同一部分肱骨内上髁切下，向上游离5cm后，通过一个螺丝钉固定于肱骨下端屈侧偏外的相应骨面上。【注意事项】此手术术前必须充分估计前臂屈肌群的肌力，可采用“Steindkr效应”加以判断：将患者上肢前屈后与躯体成90°位并适当旋转以消除重力的影响，若此时患者能通过屈指、屈腕及前臂旋前动作而屈肘，表明待上移的前臂屈肌群力量足够。否则，对此手术的选择应慎重。（四）尺侧腕屈肌倒转移位术【适应证】屈肘功能障碍，但肘关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。同侧无可供移位的背阔肌或胸大肌，且前臂屈伸肌群肌力达4级以上者。【禁忌证】伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛麻醉或全身麻醉；仰卧位，上肢外展90°。2.切口起自腕反侧，沿尺侧腕屈肌上行至前臂中、上1/3交界处。另于肘部及三角肌止点前侧分别做横切口及纵切口。3.操作方法（1）在前臂切口内显露尺侧腕屈肌远端部分并将止点切断，逆行游离该肌并切断结扎进入其远端2/3的血管。（2）肘部、臂及前臂切口做皮下贯通，将尺侧腕屈肌腱经肘部由上臂切口抽出。于前臂切口将逆转的尺侧腕屈肌肌膜与邻近肌膜间断缝合数针固定并缝合前臂及肘部切口。（3）在上臂切口内将尺侧腕屈肌腱与三角肌止点做编织缝合。张力调节及术后处理同本节“背阔肌移位术”。【注意事项】连接3个切口的皮下隧道须宽松，在逆转过程中勿使尺侧腕屈肌腹扭转。（五）肱三头肌移位术【适应证】屈肘功能丧失而又无法施行上述肌肉移位术，且肱三头肌肌力达4级以上，或肱三头肌与肱二头肌有明显的同步收缩者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，上肢外展90°。在止血带控制下手术。2.切口上臂后正中纵切口。另做肘前“S”形切口。3.操作方法（1）于上臂切口显露肱三头肌止点，游离保护尺神经和桡神经，将肱三头肌止点切断后游离至臂的下1/4处。（2）于肘前切口显露肱二头肌止点，将肱三头肌止点通过上臂前外侧皮下隧道缝合于肱二头肌止点肌腱，张力调节同本节“背阔肌移位术”。（3）术后处理：最大屈肘位石膏制动6周，去除石膏后在三角吊带保护下活动肘关节周后进行不受限制的主动及被动功能锻炼。【注意事项】1.手术后患者将丧失主动伸肘功能，对日常生活可能造成新的不便，术前应向患者交代。2.肩外展功能较好者慎用本手术。三、伸肘功能重建术（―）肱桡肌移位术【适应证】伸肘功能障碍，但关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛麻醉或全身麻醉；仰卧位，上肢外展90°在止血带控制下手术。2.切口切口起自肱骨后外侧距肱骨外上髁近侧7〜10cm，向T7延伸经肱骨外上髁前方止于前臂外侧面桡骨小头远端10cm左右。3.操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，确定肱桡肌前缘后分别向远端和近端游离该肌，直至进入该肌的血管和神经完全游离，注意保护桡返动脉和桡神经。（2）将分离的肱桡肌前缘向外后方移位，沿尺骨皮下缘和鹰嘴，在肘关节伸直位与筋膜、骨膜及肱三头肌腱外缘间断缝合。（3）术毕肘关节石膏托制动3〜4周后开始功能锻炼。【注意事项】本手术无须剥离肱桡肌起止端，因为肌腹移至肘关节后侧，完全能由屈肌转变为伸肌。（二）背阔肌移位术【适应证】伸肘功能障碍，但关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】该法基本同本节“单蒂背阔肌移位代屈肘术”，不同之处在于：上臂切口从腋后皱襞沿上臂后内侧至肱骨内上髁，止于尺骨干后外侧；背阔肌起点在伸肘位与肢三头肌腱、鹰嘴骨膜及前臂伸肌腱膜缝合。术毕伸肘位石膏托制动并用绷带将患肢固定在身侧，3〜4周后功能锻炼。【注意事项】由于肱三头肌与背阔肌的神经根支配相近，故在臂丛损伤时同时受损机会较多、因此，在行本手术前，要充分确定背阔肌有足够的肌力。四、前臂旋转功能重建术（一）肱二头肌止点移位术【适应证】前臂旋前功能障碍，但关节被动活动基本良好且肱二头肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。3.由骨关节创伤等导致的前臂旋转障碍者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛麻醉或全身麻醉s仰卧位，上肢外展90°。2.切口为肘关节前方“Z”形切口。3.操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，显露肱二头肌止点，“Z”形切断。（2）将残留的止点逆时针绕桡骨1圈后在充分旋前位与自身肌腱缝合，但肘关节应能被动伸直。（3）术毕石資托制动于屈肘前臂中度旋前位，3周后开始主动和被动锻炼。【注意事项】若该畸形伴有关节被动活动障碍，应先行前臂骨间膜松解术。对于挛缩明显者，可于肌移位后在尺骨和桡骨间穿入1或2枚克氏针以短暂维持旋前位。（二）尺侧腕屈肌移位术【适应证】前臂旋后功能障碍，但关节被动活动基本良好且尺侧腕屈肌肌力达4级以上者。【禁忌证】伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛麻醉或全身麻醉；仰卧位，上肢外展90°。2.切口腕横纹尺侧横切口及前臂屈侧中下纵切口；桡骨远端背侧纵切口。3.操作方法（1）于腕尺侧切口显露并切断尺侧腕屈肌止点，游离后于前臂切口抽出。（2）于桡骨远端切口在拇长和拇短伸肌腱之间显露桡骨并钻骨孔。在前臂切口及腕背切口之间经背侧做宽松皮下隧道，将尺侧腕屈肌由背侧引入腕背切口，绕穿骨孔后在极度旋后位抽紧并自身缝合.也可将尺侧腕屈肌止点与肱桡肌止点编织缝合。（3）若同时有伸腕不能，则可将尺侧腕屈肌止点缝人桡侧腕短伸肌腱以同时重建伸腕功能。（4）术后石膏托制动上肢于屈肘90°、前臂旋后及腕背伸位，4〜6周后开始功能锻炼。【注意事项】1.尺侧腕屈肌尽可能做直线移位，以减少肌力消耗。2.若该畸形伴有关节被动活动障碍，应先行前臂骨间膜松解术。对于挛缩明显者，可于肌移位后在尺骨和桡骨间穿入1或2枚克氏针以短暂维持旋前位。五、拇对掌功能重建术动力型拇对掌功能電建手术应遵循下列原则：动力肌有足够的肌力（>4级）；移位肌腱的方向要符合力学原则，必要时增建滑车以改变方向；止点必须牢固。前臂的多数肌肉均可作为动力肌。常用的拇对掌功能重建手术如下。（一）环指指浅屈肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用亍拇对掌功能障碍且第1腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°，在止血带（有条件者可采用气囊止血带）控制下手术。2.切口环指掌指关节掌侧及前臂远端屈侧分别做小横切口；豌豆骨桡侧以远做小纵切口；第1掌指关节桡掌侧“S”形切口及尺侧纵切口（必要时）。3.操作方法（1）于手掌部切口抽出环指指浅屈肌腱并予切断，由前臂切口抽出。在豌豆骨桡侧切口分离直至进入疏松脂肪层，于此间隙与前臂切口做皮下贯通，将移位的肌腱断端经此隧道引入手掌（以疏松脂肪组织中的纤维间隔作为滑车），再通过皮下隧道从拇指桡侧切口引出。（2）于拇指近节指骨基底钻1骨孔，将移位肌腱断端经背侧拇长伸肌腱下方至尺侧，再由尺侧经骨孔由桡侧穿出，在腕关节掌屈40°〜50°、拇指对掌位做腱骨固定；也可将移位肌腱缝接到拇短展肌止点。术中被动伸腕时拇指能充分对掌表示张力合适、（3）术后处理：以石膏制动腕关节于屈曲60°位、拇指充分对掌位3〜4周，然后进行功能锻炼。【注意事项】1.拇指对掌功能重建时应注意掌指关节的稳定性。2.移位肌腱可直接经鱼际部皮下隧道至拇指，无须另建滑车；亦可采用尺侧腕屈肌腱远侧1/2腱条形成滑车（Riordan法）。（二）尺侧腕伸肌移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°。2.切口前臂远端1/3背尺侧纵切口；远侧腕掌纹中部短横切口；第I掌指关节桡掌侧“S”形切口及尺侧纵切口（必要时）。3.操作方法（1）于前臂背侧切口内游离尺侧腕伸肌腱并自止点切断，做游离肌腱移植术（可取掌长肌腱、跖肌腱或趾长伸肌腱）使尺侧腕伸肌腱延长。（2）于前臂背尺侧切口及拇指切口做掌侧皮下隧道，将移植肌腱通过此隧道引入拇指切口，止点建立及张力调节同本节“环指指浅屈肌腱移位木”。（3）术后处理以石膏制动腕关节于屈曲60%拇指充分对掌位3〜4周，然后进行功能锻炼。【注意事项】拇指对掌功能重建时应注意掌指关节的稳定性。（三）示指固有伸肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°。2.切口示指掌指关节背侧弧形切口；手背中部小切口；前臂下端背尺侧纵切口；豌豆骨区域小切口；第1掌指关节桡掌侧“S”形切口。3.操作方法（1）于第2掌指关节背侧切口显露示指固有伸肌腱止点及伸肌腱帽，切取该腱止点及部分腱帽组织，经手背中部切口由前臂下端抽出。（2）将动力肌腱绕过前臂下端尺侧，经皮下隧道于豌豆骨区域切口抽出，再经手掌近端皮下隧道引入拇指切口，与拇短展肌止点缝合。张力调节及术后处理同本节“环指指浅屈肌腱移位术”。【注意事项】1.示指固有伸肌腱止点处腱帽须做间断缝合修复。2.拇指对掌功能重建时应注意掌指关节的稳定性。（四）小指固有伸肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°。2.切口第5掌指关节背侧弧形切口；手背中部尺侧小切口。其余切口同本节“示指固有伸肌腱移位术”。3.操作方法于第5掌指关节背侧切口显露位于小指伸指总肌尺侧的小指固有伸肌腱止点及伸肌腱帽（通常有2条小指固有伸肌腱），切取止点及部分腱帽组织，向近端游离并于前臂背尺侧切口抽出。其余步骤同本节“示指固有伸肌移位术”。【注意事项】1.术前应证实动力肌有足够肌力。2.小指固有伸肌腱止点处腱帽须做间断缝合修复术。3.拇指对掌功能重建时应注意掌指关节的稳定性，（五）掌长肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展。2.切口沿手掌近侧横纹“S”形切口止于近侧腕横纹；另于第1掌指关节桡掌侧做“S”形切口。3.操作方法（1）于手掌切口显露掌长肌腱及掌腱膜，剥离掀起示、中指方向的掌腱膜，于远侧掌横纹处切断并向近端游离，将掌腱膜卷成条状。（2）将掌腱膜断端通过皮下隧道引入拇指切口，与拇短展肌止点做编织缝合。【注意事项】该法尤适合于腕管综合征引起的正中神经部分麻痹，可与神经松解手术同时进行。（六）小指展肌移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉i仰卧位，患肢外展90°。2.切口豌豆骨近端沿小指展肌肌腹桡侧缘突向桡侧的弧形切口；第1掌指关节桡掌侧“S”形切口。3.操作方法（1）于手掌尺侧切口内游离并切断小指展肌在伸腱扩张部和近节指骨基底部的2个止点，向近端游离，注意保护在豌豆骨远端约1cm处进入该肌的血管神经蒂。游离切断该肌在豌豆骨的起点，但保留其在尺侧腕屈肌腱上的起点。如此，可使小指展肌有足够的长度移至拇指。（2）将小指展肌翻转170°，然后通过宽大的皮下隧道引入拇指切口，在拇指充分掌侧外展、腕微屈位做小指展肌止点与拇短展肌止点的编织缝合。（3）术后处理：石膏托制动拇指于充分掌侧外展位、腕微屈位，3周后进行功能锻炼。【注意事项】1.移位后应不使小指展肌肌腹及其血管神经蒂受压或过度的张力牵拉。2.有学者主张保留豌豆骨止点以保证肌肉的血液供应。3.若动力肌长度不够，可做游离肌腱移植。（七）尺侧腕屈肌联合指浅屈肌臚移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉f仰卧位，患肢外展90°。2.切口腕部沿尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌各做纵形切口；第4掌指关节掌侧横切口；第1掌指关节桡掌侧“S”形切口及尺侧纵切口（必要时）。3.操作方法（1）在腕部掌侧切口显露环指指浅屈肌腱及尺侧腕屈肌腱，在背侧切口显露尺侧腕伸肌腱。将尺侧腕屈肌腱在距止点约4cm处切断，其远侧端与尺侧腕伸肌腱缝合以形成滑车。（2）于第4掌指关节掌侧切口切断指浅屈肌腱，于腕部切口抽出，再通过建立的滑车及掌侧皮下隧道引入拇指切口。止点固定方法同指浅屈肌腱移位术。（3）将尺侧腕屈肌腱近端与环指指浅屈肌腱做端侧编织缝合。（4）张力调节及术后处理同本节“环指指浅屈肌腱移位术”。【注意事项】1.该法适用于同时有环指指浅屈肌麻痹，也可采用其他肌腱做游离移植。2.同本节“环指指浅屈肌腱移位术”。（八）拇长伸肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°。2.切口第1掌指关节背侧“S”形切口；前臂下端背侧弧形切口及腹侧尺侧纵切口。3.操作方法（1）于第1掌指关节背侧切口显露拇长伸肌腱并于关节近端1cm处切断，将拇长伸肌腱断端从前臂背侧切口抽出并于前臂远侧半充分游离该肌。（2）在前臂腹侧尺侧切口内，于尺神经血管束与指屈肌腱之间显露骨间膜并开“窗”，其大小以能充分容纳远端拇长伸肌为宜。在前臂屈侧切口与拇指间做皮下隧道，将拇长伸肌腱由背侧向掌侧经骨间膜“窗”穿出，再经掌侧皮下隧道引入拇指切口，与其自身远端肌腱缝合。张力调节及术后处理同本节“环指指浅屈肌腱移位术”。【注意事项】1.也可将拇长伸肌腱绕过桡侧腕屈肌腱下端（滑车），再做自身缝合。2.拇长伸肌腱远端切断时应充分保护腱帽组织；术后有肌腱力线滑向拇指掌侧的可能。（九）拇短伸肌腱移位术【适应证】动力型拇对掌功能重建手术适用于拇对掌功能障碍且拇指腕掌关节被动活动基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位.患肢外展90°。2.切口第1掌指关节背侧弧形切口；前臂下端桡侧纵彤切口。3.操作方法（1）于第1掌指关节背侧弧形切口显露拇短伸肌腱止点并于关节近端1cm处切断，于削臂桡侧切口抽出并于前臂远侧半充分游离该肌。（2）在同，切口内显露桡侧腕屈肌腱，将拇短伸肌腱绕过桡侧腕屈肌腱下端（滑车），再经拇指掌侧皮T隧道引入拇指切口，与自身肌腱远断端编织缝合。（3）张力调节及术后处理同本节“环指指浅屈肌腱移位术”。【注意事项】动力肌也可与拇短展肌止点缝合，或以腕横韧带为滑车，缝人拇短展肌止点。（十）桡侧腕长