2023传染病临床医嘱

2023传染病临床医嘱目录一、水痘（以6岁20kg患儿为例）二、流行性腮腺炎（以6岁20kg患儿为例三、麻疹（以6岁20kg患儿为例）四、猩红热（以6岁20kg患儿为例五、伤寒（以6岁20kg患儿为例）六、血吸虫病（以6岁20kg患儿为例）七、手足口病（一）普通病例（以6岁20kg患儿为例）（二）重症病例（以6岁20kg患儿为例）八、人感染高致病性禽流感九、流行性乙型脑炎（一）轻、中型（以6岁20kg患儿为例））重型-高热（以6岁20kg患儿为例））重型-惊厥（以6岁20kg患儿为例）（四）重型-呼吸衰竭（以6岁20kg患儿为例）十、流行性脑脊髓膜炎（一）一般型（以6岁20kg患儿为例）（二）爆发型（以6岁20kg患儿为例）十一、霍乱（以6岁20kg患儿为例）十二、痢疾（一）普通型（二）中毒型菌痢（休克型）（三）中毒型菌痢（脑型）十三、病毒性肝炎十四、急性传染性非典型肺炎（SARS）一、水痘（以6岁20kg患儿为例）以硼酸溶液、新霉素溶液湿敷或外搽新霉素软膏。出现后48h以内开始。口服阿昔洛韦80mg/（kg·d）对免疫健全的儿童水痘病例有一定的益处而且无毒性，但只有在水痘发病后24h内开始治疗才有效，重症患儿考虑阿昔洛韦静脉给药，美国推荐剂量30mg/（kg·d），分3次给药。阿糖腺苷10m/（kg·d），静滴，5～7天，或者干扰素5U/（kg·d），肌注，3～5天。早期使用α-干扰素能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复。继发细菌感染时给抗生素治疗。水疱液涂片检查有多核巨细胞和核内包涵体，可分离出水痘带状疱疹病毒或抗原阳性。

血清水痘病毒特异性IgM抗体检测可帮助早期诊断；双份血清特异性IgG抗体滴度，4倍以上增高也有助于诊断。疑有水痘肺炎者可进行胸部X影和含气过多。在免疫健全的儿童较为罕见。多见于成年人。注：1.本病儿童多见，故以6岁20kg为例，加以说明。电解质平衡。加强护理，勤换衣服，保持皮肤清洁。继发感染者应及早选用敏感的抗生素。用。对于发热及不适者用对乙酰氨基酚（扑热息痛），但不主张用水杨酸类（防止可能发生的瑞氏综合征），可做冷敷。积极治疗并发症，如水痘肺炎。二、流行性腮腺炎（以6岁20kg患儿为例）避免进食酸性食品、饮料，注意口腔卫生。发病早期可使用利巴韦林10～15mg/（kg·d），静滴，疗程5～7素5万U/（kg·d）肌注。发病早期，采集患者的唾液、尿或脑膜炎患者的脑脊液，接种于原代猴肾、细胞分离腮腺炎病毒。3～6天内组织培养细胞可出现病变，形成多核巨细胞。助于腮腺炎的诊断。注：1.急性期卧床休息，给予流质饮食。高热者给予解热药或物理降温。严重头痛和并发睾丸炎者可给解热镇痛药。睾丸胀痛可用棉花垫和“丁”字带托起。中医药治疗，如青黛散调醋局部涂敷腮肿处，普济消毒饮加减内服。腺炎、乳腺炎、肾炎等开展相应的辅助检查。如泼尼松1mg/（kg·d），口服或者氢化可的松5mg/（kg·d），静脉滴注，进行3～7短期治疗。具体并发症治疗参考相关章节。三、麻疹（以6岁20kg患儿为例）患儿病情危重或体弱时，应加强治疗，可静脉滴注免疫球蛋白，每日用3～5天。合并（或怀疑）以后可根据细菌培养药物敏感度选用合理抗生素。麻疹时维生素需要量大，可大量补充多种维生素，适当补充维生素A、B素，以防止角膜软化或口腔炎。新剂型每粒含维生素A1500U，维生素D3500U，每天1粒。部分产品分为1岁以下和以上2种剂型。均为每日1次，一次一粒。病程早期（出疹前2天至出疹后1天），取患儿口腔颊黏膜刮片或鼻咽分泌物及尿沉渣涂片、瑞氏染色后镜检可见多核巨细胞或包涵体细胞阳性率较高。出疹者的体温超过39滥用冷敷、冷水浴或酒精擦浴，以免对出疹不利。注：1.注意隔离，呼吸道隔离至出疹后5日止；若有并发症，则隔离应延长至出疹10日止。2.并发症治疗合并肺炎 选用抗生素、抗病毒、对症等药物治疗。合并喉炎 除选用抗生素、抗病毒治疗外，还可加用糖皮质激素治疗、吸氧超声雾化等措施。合并脑炎 可用干扰素，每日100万U肌注，每天1次，疗程为10～14天，并给退热、镇痛、降低颅内高压等措施。四、猩红热（以6岁20kg患儿为例）对青霉素过敏者可选用红霉素，20～40mg/（kg·d），分3次给药，疗程7～10亦可选用第一代头孢菌素类或阿奇霉素。C。易感，如阴性则提示有抗毒力。注：1.传染病房呼吸道隔离7天。甘石洗剂以减少瘙痒。并注意治疗和预防并发症。除针对风湿病、肾小球肾炎和关节炎的相应治疗外，尚应给予抗生素进行抗原治疗。并酌情加用糖皮质激素控制心力衰竭，积极抗休克。出院后2周门诊随访，尽早发现可能存在的变态反应。五、伤寒（以6岁20kg患儿为例）发热期给予一级护理，发热消退后至恢复期可改为二级护理。逐渐由半流质饮食过渡到正常饮食。发热期应该卧床休息，发热消退后至恢复期取消卧床休息。18氟喹诺酮类治疗，如环丙沙星或氧氟沙星。血培养是确诊伤寒的常用方法，病程早期即可阳性，第4周后常为阴性。骨髓培养阳性率高于血培养，阳性持续时间较长，适用于已用抗生素或血培养阴性者。

粪培养整个病程都可能出现阳性。伤寒“O”凝集效价≥1:80，伤寒“H”凝集效价≥1:160，副伤寒“H”凝集效价≥1:80可确定为阳性，有诊断价值。通常5～7天复查1次，效价逐渐升高者，诊断意义更大。注：副伤寒的治疗可以参照伤寒。六、血吸虫病（以6岁20kg患儿为例）有发热、荨麻疹、血管神经性水肿时使用。儿童总剂量为140mg/kg，6天疗法，每天剂量分2～3次服用；一般病例可采用每次10mg/kg，每天3次，连服4天。注：1.急性期发热患者应住院治疗，适当补液，保持水电解质平衡。巨脾型患者可行脾切除加大网膜后固定术，以降低门静脉高压，消除脾功能亢进。对腹水及上消化道出血患者的治疗，与门静脉性肝硬化处理相同。七、手足口病（一）普通病例（以6岁20kg患儿为例）中和抗体滴度有4倍以上的升高具备诊断意义。注：1.如皮疹继发感染，可酌情使用抗生素，局部涂以抗生素软膏。疗。发热时可选用对乙酰氨基酚或者布洛芬退热。（二）重症病例（以6岁20kg患儿为例）降低颅内压。每间隔4～8h1次，20～30min及剂量。必要时加用呋塞米（速尿）。总量2g/kg，分2～5天给予。参考计量：甲泼尼龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；0.2～0.5mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2～3天内给予甲泼尼龙10～20mg/（kg·d）（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。注：1.神经系统受累的治疗控制颅内高压，限制入量，给予甘露醇等；静脉注射免疫球蛋白；酌情应用糖皮质激素治疗；其他对症治疗，如降温、镇静；严密观察病情变化，密切监护。呼吸、循环衰竭的治疗保持呼吸道通畅、吸氧。确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。呼吸功能障碍时，即使气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度为80％～100％，吸气峰压（PIP）为20～30cmH2O，呼气末正压（PEEP）为8cmH2O，呼吸频率（f）为20～40次/分，潮气量为6～8ml/kg。根据血气分析、胸部X片结果随时调整呼吸机参数。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（液量）。头肩抬高15°～30°，保持中立位；留置胃管、导尿管。药物的应用 根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等物；酌情应用利尿药物治疗。保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。抑制胃酸分泌，可应用西咪替丁、奥美拉唑等。有效抗生素防止继发肺部细菌感染。恢复期治疗 避免继发呼吸道等感染；促进各脏器功能恢复；功能康复治疗或中医结合治疗。八、人感染高致病性禽流感早期给予鼻导管或面罩吸氧，维持稳定的脉氧饱和度>93氧患者，若在吸氧流量≥5L/min（或吸氧浓度≥40％）的条件下，SpO2<93％，或呼吸频率仍在30次/分以上，呼吸负荷较高，应及时考虑给予无创正压通气（NIPPV）治疗。无创机械通气：在使用无创正压通气过程中要求患者：a.保持神志清醒状态；b.从性好，增强人一机的配合性；c.使用2h后，临床无缓解趋势，及时改用有创通气治疗。由于高致病性禽流感A（H5N1）仍是一种潜在的呼吸道传染性疾病，在使用无创通气的呼气口附加高效微粒捕获滤器（Highefficiencyparticulatearrestancefilter，HEPAF），防止呼出气对环境的污染造成院内感染，同时严格个人保护。有创机械通气：对于意识障碍、依从性差或正确应用NIPPV治疗2h给患者机械通气过程中发生交叉感染。包括穿戴隔离衣、手套、N95口罩、眼罩、面罩等，在隔离区域内建立污染区、半污染区和洁净区等工作区域，创建良好的通风环境（时室内空气更换12次以上）。抗病毒疗程到10天。有些患者常规应用奥司他韦抗病毒治疗，但临床情况仍不断恶化，WHO建议方案为给予大剂量个体化治疗，成人可加量至150mg，每天2次，疗程延长至10鼻-空肠管给药。一般来说，除非疫区分离的高致病性禽流感A（H5N1）病毒株对金刚烷胺类药物韦，但目前尚未获准上市，给药方法为经鼻吸入10mg，每天2次，疗程5天；预防剂量为经鼻吸入10mg，每天1次，疗程7～10天。量糖皮质激素治疗，如氢化可的松200mg/d或甲泼尼龙0.5～1mg/（kg·d），在临床状况控制好转后，及时减量停用。糖皮质激素的应用指征：a.短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数<300mmHg，并有迅速下降趋势；b.合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。注：1.对症支持对发热、咳嗽等临床症状给予对症治疗；如物理降温、镇咳祛痰等；有肝肾功能损伤者采用相应治疗。维持水、电解质平衡，加强营养支持。注意保护消化道黏膜，避免消化道出血。预防下肢深静脉血栓形成，必要时给予适当抗凝治疗。抗菌药物 在未明确病因时，可根据当地社区获得性肺炎常见的感染病原及其耐状况给予经验抗菌治疗，随后根据血培养和（或）痰培养结果及临床表现调整方案；已感染病原及其药物敏感谱，则可选择特异抗菌药物进行治疗。如果已高度怀疑或已确诊高致病性禽流感A（H5N1）感染，一般不提倡抗菌治疗，但如果合并细菌感染，可根据当地和所在医院的情况选择抗菌药物治疗。中医中药治疗 临床用药应因时、因地、因人制宜，主要用一些益气、化湿、解药品，也可采用传统药物熏法等。九、流行性乙型脑炎（一）轻、中型（以6岁20kg患儿为例）（二）重型-高热（以6岁20kg患儿为例）降温措施，使室温控制在26～28℃。高热除采用室内降温措施外，还可用温水擦浴（水温较患儿体温低35％～50％乙醇擦浴、头部冰帽、冷水灌肠等物理降温措施，但要注意避免引起患儿寒战。药物降温可选用对乙酰氨基酚、布洛芬等。患儿肛温控制在38.5℃以下即可，若体温不能顺利控制时可用氯丙嗪及异丙嗪各1mg/kg肌注或者静滴，必要时每4～6h重复1次，以达到镇静及辅助退热作用。亚低温（30～35℃）得了令人瞩目的研究成果。临床脑炎高热昏迷和中枢性高热等患者均可运用亚低温治疗，可望改善患者预后，提高临床疗效。乙型脑炎病毒抗体测定病程早期及恢复期双份血清凝抑制抗体、补体结合抗体。乙脑病毒特异性IgM抗体（病程第4天出现，2周达到高峰），断意义。（三）重型-惊厥（以6岁20kg患儿为例）甘露醇、地塞米松交替使用。地西泮必要时静注，静注时需注意患儿呼吸，静注时间>3min。镇静药地西泮、水合氯醛、苯巴比妥不可同时或紧接着使用。注：1.本病的治疗主要针对高热、惊厥、呼吸衰竭。般为50～80ml/（kg·d），并酌情补充钾盐，注意电解质平衡。有条件可选用静脉用丙种球蛋白静脉注射，400mg/（kg·d），持续5天。用。剂量每次0.01～0.02mg/kg，肌注或者静注，必要时可重复使用。呼吸。镇静药地西泮、苯巴比妥、水合氯醛不宜同时应用。堵塞者，应给予吸痰、吸氧，并应侧卧位做体位引流或臀部提高15°，防吸入性肺炎。昏迷不能闭眼者，用清水或0.9％凡士林纱布盖于局部，防暴露性角膜炎。中医药辨证治疗。（四）重型-呼吸衰竭（以6岁20kg患儿为例）十、流行性脑脊髓膜炎（一）一般型（以6岁20kg患儿为例）菌素类可通过血脑屏障，且副作用小，故可选用。有颅内压增高时，多选用20％甘露醇，每次0.5～1.0g/kg，每4～6h静滴1次。可行CSF培养+药物敏感试验或血培养+择敏感抗生素，但注意选择易通过血脑屏障药物。（二）爆发型（以6岁20kg患儿为例）利于纠正心力衰竭。一般用至休克控制后及时停用。抗休克治疗，应用山莨菪碱或阿托品以解除微血管痉挛。至休克症状改善后延长给药间歇，逐渐停药。发生弥散性血管内凝血时，及早应用肝素治疗，首剂以后必要时每4h给予50～100U，以后按弥散性血管内凝血测定结果应用抗凝血药，肝素持续治疗至病情好转。发生弥散性血管内凝血时，凝血因子消耗，可输注新鲜血浆及维生素K1消耗的凝血因子。或按体表面积0.3mg/m2 ，首剂给予一半剂量，其余分成几等份，间隔0.5～2h给予。心功能不全的治疗。用于严重的休克，能使心搏出量增加，血管舒张，外周阻力降低，并能降低肺循环阻力，防止肺水肿的发生，从而改善休克状态时的内脏血液灌注，解除微循环障碍。妥钠交替应用。注： 1.需对症处理 有高热、头痛及烦躁不安等症状时，需及时对症处理，并注能量供给，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。贝林0.3～3mg/次静注或静滴，可在数小时后重复应用，并可给予尼克刹米（<6个月，75mg/次；1～3岁，125mg/次；4～7岁，175mg/次）交替静滴。呼吸。十一、霍乱（以6岁20kg患儿为例）血压恢复正常，24h尿量在500ml以上时改为二级护理。中重度霍乱患儿，第一阶段补液为扩容阶段，按20ml/kgNS计算，30min至1h入。随后进入第二阶段。第二阶段补液予2/3张或3/2张液，按80ml/kg计算，1岁以内6h内输入，1岁以上5h内输入。首日2.2mg/（kg·次），每12h1次，后续以2.2～4.4mg/（kg·d），每日1次。注： 1.轻型霍乱无脱水表现，血压、脉搏均正常，血浆比重为1.026～1.030，尿略减少。24h的补液量为3000～4000ml。中型霍乱有一定程度的脱水，血压稍低，脉细速，血浆比重为1.031～1.040，24h尿量在500ml以下，24h的补液量为4000～8000ml。重型霍乱脱水严重，休克状态，血压甚至不能测出，脉细速常不能触及，血浆比重>1.041，24h尿量在50ml以下或无尿，24h的补液量为8000～12000ml。2.出现肾功能衰竭和急性肺水肿时按相关医嘱治疗。十二、痢疾（一）普通型使用抗生素的疗程为7天，足量用药3程为5～7天，但是考虑该类药物由于对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18可根据细菌培养药物敏感试验来选择用药。双八面体蒙脱石灌肠后最好使臀部抬高30°，保留1～2h，使药物发挥尽可能大的作用。

疗程结束，停药3天后粪培养（1次/天），连续3次阴性才可取消肠道隔离。注： 1.高热，呕吐，不能进食者，给布洛芬，或对乙酰氨基酚药物降温或温水擦物理降温，适当补液，注意水电解质平衡。2.对腹泻次数频繁，里急后重症状明显者可给予1:1000呋喃西林溶液40ml因40～80mg保留灌肠，2次/天，灌肠前做普鲁卡因皮试。腹痛剧烈者可给予颠茄合剂口服，必要时口服或者肌注阿托品，0.01～0.03mg/kg。（二）中毒型菌痢（休克型）病情改善且稳定后抗菌药物可改为口服，疗程为7～10天。用于纠正代谢性酸中毒，静脉滴注，所需剂量按下式计算：补碱量（mmol）=（-2.3-实际测得的BE值）×0.25×体重（kg），或补碱量（mmol）=正常的CO2 CP-实测得的CO2CP（mmol）×0.25×体重（kg）。山莨菪碱、纳洛酮能升高血压和增强心肌收缩力。山莨菪碱每15min1改善后延长给药间隔，逐渐停药。必要时可重复使用。注： 1.抢救休克时扩充血容量，纠正酸中毒以及使用糖皮质激素、抗凝血药、血活性药物、强心药的具体应用请参考相关内容。1mg/kg。高热需降温，药物可选用对乙酰氨基酚肌注，必要时给予复方冬眠灵（丙嗪每次各1mg/kg）肌注，或加10％葡萄糖50ml肠，35％～50％乙醇擦浴，大血管处冰袋外敷及温水浴（低于体温2～3℃）。（三）中毒型菌痢（脑型）静注地西泮时需密切观察呼吸情况。苯巴比妥的最大剂量每次不超过100mg。注：1.高热处理同“休克型”。山莨菪碱对改善脑部微循环有效，必要时可应用，用法同“休克型”。兴奋呼吸中枢，无效呼吸时应立即给予气管插管或气管切开，应用人工呼吸器。十三、病毒性肝炎当胆红素小于正常上限5倍，凝血酶原活动度大于60红素小于正常上限2倍，凝血酶原活动度大于70％时可以改为三级护理。当胆红素小于正常上限2倍，凝血酶原活动度大于70％时可以改为软食。当胆红素大于正常上限5倍，凝血酶原活动度小于60％时需要使用促肝细胞生长素。当胆红素大于正常上限5倍时应使用腺苷蛋氨酸。注：1.当胆红素大于正常上限10倍，凝血酶原活动度小于40％时患者病情危重，需要发放病危通知，在以上治疗基础上进行人工肝治疗。慢性乙型病毒性肝炎和慢性病毒性肝炎患者根据病情可以增加抗病毒治疗措施。当胆红素小于正常上限2倍，凝血酶原活动度大于70％口服药物。十四、急性传染性非典型肺炎（SARS）一般早期给予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为1～3L/min）。无创机械通气的应用指征：呼吸次数>30次/分；吸氧5L/min条件下，血氧饱和度<93％。禁忌证：有危及生命的情况，需要紧急气管插管；意识障碍；呕吐、上消化道出血；气道分泌物多和排痰能力障碍；不能配合无创机械通气治疗；血流动力学不稳定和有多器官功能损害。对SARS困难无改善，氧合改善不满意，动脉氧分压<70mmHg，并显示病情恶化趋势；有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭，须紧急气管插管抢救。按照卫生部有关规定，指定SARS定点医院、后备医院。要特别强调通风对生活垃圾和医疗废物的妥善处理，加强医务人员SARS预防控制（消毒、隔离和个人防护）等防治知识的培训。对患者及疑似患者及其探视者实施严格管理。原则上SARS患者应禁止陪护与探视。做好个人防护：个人防护用品包括防护口罩、手套、防护服、护目镜或面罩、鞋套等。其中以防护口罩和手套最为重要，一般接触患者应戴由12层以上纱布制成的口罩，有条件的或在SARS感染区则应佩戴N95口罩。在对危重患者进行抢救、插管、口腔护理等近距离接触的情况下，医护人员还应佩戴护目镜或面罩。呼吸内科门诊和急诊室值班医师平时应佩戴口罩，当有发热、呼吸困难、类似肺炎表现的患者就诊时，更应特别注意做好个人防护。对诊疗患者时所使用的器械包括听诊器、书写笔等，要注意消毒或清洗，避免因器械污染而造成传播。接触患者后，手部在清洗前不要触摸身体的其他部位，尤其是眼部、鼻部、口腔等黏膜部位。对医务人员，尤其是诊治SARS患者的一线医护人员应加强健康监测工作。所有进入SARS患者病区的工作人员均应进行登记，并记录与患者接触时采取的防护措施情况。工作人员在离开时，禁止将污染物品带出病区；离开病区时，应清洁口鼻、洗澡、更衣。病区工作人员应每天测体温，注意自己的健康状况，一旦出现发热或其他症状，应立即停止工作，并实行医学观察，直至排除感染为止。在诊治SARS患者期间，已经采取有效防护措施的医务人员，一般不必隔离观察。具备以下指征之一时可考虑应用糖皮质激素：a.退，经对症治疗5天以上最高体温仍超过39℃；b.胸部X速，48h之内病灶面积增大>50％且在胸部正位X线片上占双肺总面积的1/4以上；c.达到急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征的诊断标准。成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d，具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。开始使用糖皮质激素时宜静脉给药，当临床表现改善或胸部X线片显示肺内阴影有所吸收时，应及时减量停用。一般每3～5天减量1/3，通常静脉给药1～2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程。应同时应用制酸药和胃黏膜保护药，还应警惕骨缺血性改变和继发感染，包括细菌或（和）真菌感染，以及原已稳定的结核病灶的复发和