第7章高血压+风湿病+心内膜炎心肌炎

最常见的心血管疾病之一概述11.定义：高血压（hypertension）是以体循环血压持续升高为主要临床表现的一种常见的慢性疾病2.kPa（140mmHg）舒张压<12kPa（90mmHg）

3.成年人高血压:kPa（140mmHg）

舒张压≥12kPa（90mmHg）24.分类(1)原发性高血压（特发性高血压）

(primaryoressentialhypertension）：最多见，占90%-95%

◆原因不明

◆多见中老年人

◆以全身“细小动脉硬化”为基本病变3(2)继发性高血压(secondaryhypertension):

又称症状性高血压(symptomatichypertension)5%-10%继发于一些疾病如慢性肾炎、肾A狭窄、肾上腺肿瘤4二、病因及发病机制机理复杂，尚未明了，多种因素综合作用

(一)危险因素:1.遗传因素和家族聚集性：75%高血压患者具有遗传素质，肾素-血管紧张素系统（RAS）基因有多态性或突变52.饮食因素:食盐摄入量与高血压发生有关，摄入Na+↑、摄K+↓、Ca2+↓３.社会心理因素:精神紧张大脑皮质功能失调→促进高血压发生４.体力活动５.神经内分泌因素:细动脉的交感神经兴奋性增强及缩血管递质67体液因子血管紧张素Ⅱ前列腺素类儿茶酚胺类激肽类血栓素一氧化氮白细胞三烯类（舒血管因子类）内皮素（缩血管因子类）Na+盐皮质激素类心房肽↓血容量↓心输出量↑心率和心缩力↓血压=×外周阻力←↑血管平滑肌收缩变化血管结构异常α-受体激素β-受体激素(缩血管因子)(舒血管因子)神经因子（二）发病机制：8三、类型及病理变化原发性高血压类型:

◆良性高血压（缓进型高血压）95%，累及全身细小动脉

◆恶性高血压（急进型高血压）

malignanthypertension9(一)良性高血压

chronichypertension

1.机能紊乱期

①部位:

细动脉（如肾小球小A）

小动脉（如肾小叶间A、弓形A、脑A）10②病变特点：全身细、小动脉间歇性痉挛，无器质性改变,可恢复③临床：血压↑波动、头昏、头痛---休息或治疗---症状减轻或消失11

2.动脉病变期

(1)细动脉硬化（arteriolosclerosis）

——细A玻璃样变性（透明变性）

易累及肾入球小A、视网膜A镜下：管壁见红染、无结构的均质玻璃样物，壁厚、腔小121314(2)肌型小动脉硬化①主要累及：肾小叶间A、弓形A及脑A②病变：内膜胶原及弹力纤维↑，内弹力膜分裂;中膜SMC↑，弹力f、胶原f增生→管壁增厚、管腔狭窄(3)大动脉硬化：可伴发AS15

3.内脏病变期(1)心脏的病变：左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大

向心性肥大：重量增加，左心室壁增厚，乳头肌和肉柱增粗变圆，但心腔不扩大，甚至略缩小

离心性肥大：心肌收缩力降低，发生失代偿，逐渐出现心腔扩张。严重可出现心力衰竭16向心性肥大离心性肥大17(2)肾脏病变：①镜下：入球小动脉玻璃样变，小叶间A，弓形A硬化→相应肾小球纤维化和玻璃样变→肾小管萎缩消失→间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。残存肾小球代偿肥大→小管扩张。181920②肉眼：原发性颗粒性固缩肾

(primarygranular-contractedkidney)

双侧，对称性，小、轻、硬，表面布满均匀颗粒，被膜不易剥离。切面皮质变薄，肾盂周围脂肪↑21原发性颗粒性固缩肾22早期：由于肾代偿能力强大，症状不明显晚期：肾功能不全-尿毒症23(3)脑的病变①高血压脑病:（hypertensiveencephalopathy）脑水肿：颅内压↑,头痛，呕吐

高血压危象:（hypertensivecrisis）剧烈头痛、抽搐、意识障碍②脑软化(softeningofbrain):多发，小的梗死灶→微梗死灶（microinfarct）吸收后，形成胶质瘢痕242526③脑出血：最严重并发症

1)好发部位：基底核（豆状核）、内囊

其次为大脑白质、桥脑和小脑

2)原因：常见于豆纹动脉（自大脑中A呈直角分出，口径小，壁薄）细小动脉硬化管壁变脆微小动脉瘤破裂27内囊2829303)症状：因部位、出血量不同而不同颅内压↑→脑疝内囊→对侧肢体瘫痪桥脑→同侧面N及对侧上下肢瘫痪等等31(4)视网膜的病变

1)视网膜中央动脉硬化2)眼底镜：血管迂曲，反光增强（银丝样），动静脉交叉处出现压痕，视乳头水肿，视网膜出血32眼底镜检查可见视网膜中央动脉硬化。正常眼底高血压时，可见点状岀血33(二)恶性高血压(malignanthypertension)1.临床特点：

又称急进型高血压，多见于青少年，血压显著升高，尤以舒张压明显，常＞130mmHg，进展迅速，较早出现肾衰竭。可继发于缓进型高血压，但常为原发型342.病理变化：

①增生性小动脉硬化：

主要累及肾入球动脉，内膜增厚，SMC↑，胶原纤维↑，管壁呈“同心圆层状洋葱皮样增厚”。

②坏死性细动脉炎：

细A壁纤维素样坏死；镜下呈深伊红染色并有折光感，可见炎细胞浸润。3536373839第三节风湿病

rheumatism40一、概述A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症全身结缔组织，最常侵犯心脏、关节、血管，其次为皮肤、皮下组织、脑，以心脏病变最严重3.临床：好发年龄5-15岁。发热、心脏关节损害，环形红斑，皮下结节,抗O↑

41二、病因及发病机理（一）A组乙型溶血性链球菌

“M蛋白质抗原”与心瓣膜和脑组织等存在交叉抗原性，发生交叉免疫反应证据：

①发病前：咽峡炎，扁桃体炎等上呼吸链球菌感染②多发于冬春季和寒冷潮湿地区③抗菌素防治咽炎等同时，减少风湿病发生与复发42二.自身免疫反应机制：抗原抗体交叉反应学说三.遗传易感性四.链球菌毒素学说：直接造成人体损伤43三、基本病变（一）分期：（1个月）：非特异性改变①结缔组织粘液样变性和胶原纤维纤维素样坏死（变质）②浆液纤维素渗出，LC为主的炎性细胞浸润（渗出）44

2.增生期或肉芽肿期（2-3月）：特征性肉芽肿→风湿小体

（Aschoff小体，诊断意义★）

①镜下特点：胖梭形

◆中心：纤维素样坏死

◆周围：Aschoffcell

枭眼细胞awl-eyecell（横切面）毛虫细胞caterpillarcell（纵切面）

◆外周：少量LC和浆细胞45②部位：多发生于心肌间质小血管旁、心内膜下及皮下结缔组织心外膜、关节、血管等处少见③风湿细胞来源：单核-巨噬C来源，不是心肌源细胞，

表达Vimentin、lysozyme

不表达actin、desmin464748Aschoffcell枭眼细胞毛虫细胞49枭眼细胞毛虫细胞50

（2-3月）：风湿小体→纤维化→梭形小瘢痕

整个过程4-6个月，病变新旧并存，反复进展→严重的纤维化、瘢痕形成，器官结构破坏51四、风湿病的各器官病变（一）风湿性心脏病：风湿性全心炎或某一层病变为主521.风湿性心内膜炎（1）部位：心瓣膜，以二尖瓣最常见；其次二尖瓣和主动脉瓣同时受累；三尖瓣，肺动脉瓣极少累及53（2）病变：

①肉眼：肿胀，渗出；“疣状赘生物”：以瓣膜闭锁缘单行紧密排列，1-2mm，灰白色，不易脱落②镜下：血小板、纤维蛋白（白色血栓），伴小灶状纤维素样坏死，周围少量Aschoff细胞5455565758

（3）结局：

病变反复发作→瓣膜增厚，

变硬，粘连→狭窄或关闭不全

McCallum斑（McCallumpatch）：

病变引起瓣膜口狭窄、关闭不全，血流返流冲击，内膜增厚，形成粗糙的内膜区59602.风湿性心肌炎（1）部位：主要累及心肌间质结缔组织（2）病理改变：间质血管附近可见Aschoff小体

①成人：灶状间质性心肌炎

②儿童：弥漫性间质性心肌炎

→急性充血性心衰6162（风湿性心包炎）（1）部位：主要累及心包脏层（2）病变：浆液性或纤维蛋白性炎症

①以纤维素渗出为主：

干性心包炎→绒毛心（心包摩擦音）②以浆液渗出为主：

湿性心包炎→心包积液(心音遥远）63风湿性心包炎干性湿性64绒毛心不能完全吸收则机化粘连---缩窄性心包炎6566（二）风湿性关节炎1.部位：膝、肩、肘和踝等大关节2.病变：①关节腔：浆液、纤维素渗出②邻近软组织：不典型风湿性肉芽肿性病变3.临床：游走性多关节疼痛，反复发作，

关节局部红、肿、热、痛、功能障碍4.结局：吸收，一般无后遗症67（三）皮肤病变1.环形红斑：多见于躯干、四肢皮肤。淡红色环状红晕，中央色泽正常。1－2天消退

镜下：非特异性渗出性炎682.皮下结节:多见于四肢大关节附近伸侧面皮下cm，无痛，风湿活动停止可消退

镜下：Aschoff小体69（四）风湿性动脉炎1.部位：大小A均可受累，以小A常见

如冠状A,肾A,肠系膜A,脑A等2.病变：黏液变性，纤维素样坏死，LC、

单核C浸润，Aschoff小体3.结局：血管壁增厚→狭窄、血栓形成70（五）风湿性脑病1.多发于5-12岁，女孩较多2.主要病变：

①脑的风湿性动脉炎；②皮质下脑炎：神经细胞变性，小胶质细胞增生，胶质结节。锥体外系受累时→小舞蹈症71第五节感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis）1.定义：病原微生物直接侵袭心内膜尤其心瓣膜→心内膜炎2.病原微生物：细菌、立克次体、衣原体及真菌等，以细菌最多见733.分类急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎（常见）亚急性感染性心内膜炎

subacutebacterialendocarditis,（SBE）常见：毒力较弱的草绿色链球菌1.病原菌其次：肠球菌、真菌、立克次体等

2.临床特点：病原菌从机体内某一感染灶侵袭入血→菌血症→侵入瓣膜①扁桃体炎、牙周炎、咽喉炎等，或拔牙、心导管、心脏手术②多发生在已有瓣膜病变基础上，风心病、先心病等③好发部位：二尖瓣和主A瓣

（1）心脏①肉眼：