肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症

1整理课件2整理课件肺栓子来源形成于腓肠肌深部静脉静脉窦近心面传播到膝后静脉发生栓塞随血流入肺3整理课件4整理课件5整理课件6整理课件7整理课件8整理课件中等大小血栓栓塞导致肺大面积梗死肺动脉主干内血栓9整理课件血管壁血液成分血流改变静脉血栓栓塞

病理生理学

危险因素

危险分层VIRCHOW三角10整理课件血栓栓塞危险因素与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠期肥胖手术后静脉瘀血高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病11整理课件静脉血栓形成:血液凝块形成静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.血凝块增长。3.血栓形成动画.swf12整理课件静脉血栓形成:发病机制和临床后果深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞(PE)静脉损伤(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.深静脉血栓动画.swf13整理课件DVT的常见部位DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉近端DVT(髂股型)远端DVT(腓静脉型)14整理课件深静脉血栓形成(DVT)腓静脉型DVT多无临床病症；有病症者40-50%发生近端延展；其中13-15%发生致死性PE.近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等病症。年发生率:1/100040-50%发生PE.15整理课件静脉血栓形成:

从深静脉血栓形成到肺栓塞栓子血栓迁移溶解/机化扩展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面积栓塞(>50%的肺循环)–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有症状的非大面积栓塞–呼吸衰竭

无症状PE–无症状重复–肺动脉高压栓塞可导致:16整理课件PE的常见来源包括：下肢近端

DVT孤立的腓肠肌静脉血栓形成盆腔血栓形成肾脏/下腔静脉血栓形成中心静脉导管PerrierA,etal.

Arch.Int.Med.1996;156:531–536.PartschH,etal.J.Vasc.Surg.1996;24:774–782.GoldhaberSZ,etal.

Lancet1999;353:1386–1389.SteinPD,etal.

Chest1999:116:909–913.RosendaalFR.Lancet1999;353:1167–1173.PE-DVT关系约50%的下肢近端DVT病人患有无病症PE约80%确诊的有病症PE病人伴有深静脉血栓形成(多数为无病症)PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol.1997;45:369–375.HirshJ,etal.Circulation1996;93:2212–2245.GirardP,etal.

Chest1999;116:903–908.从DVT到PE,

根底疾病相同，常常无病症17整理课件深静脉血栓形成(DVT)腓静脉型DVT多无临床病症；有病症者40-50%发生近端延展；其中13-15%发生致死性PE.近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等病症。年发生率:1/100040-50%发生PE.18整理课件19整理课件肺栓塞20整理课件DVT-PTE的病理演变21整理课件根本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征;包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞22整理课件PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成〔deepvenousthrombosis，DVT〕，PTE常为DVT的并发症;DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症〔Venousthromboembolism，VTE〕23整理课件PTE流行病学特征高发病率〔常见病、多发病〕；高病死率〔如未及时诊治〕；高致残率〔如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复〕；高漏诊率高误诊率24整理课件危险因素

原发危险因素：抗凝血酶-III〔AT-III〕缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等25整理课件危险因素继发危险因素

：高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药外科手术结缔组织病骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症糖尿病长途旅行植入人工假体等

26整理课件肺栓塞病理血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧27整理课件内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性呼吸系统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病(如，卒中)28整理课件肺动脉大分支内的血栓栓子示Zahn线远端肺动脉栓塞栓子的结构29整理课件DVT-PTE的病理演变30整理课件31整理课件肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限外表活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症32整理课件肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降33整理课件肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加34整理课件临床表现病症：表现多样、轻重不一、缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛〔胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛〕咯血晕厥35整理课件临床表现病症：烦躁不安、惊恐、濒死感咯血咳嗽心悸猝死〔可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止〕36整理课件临床表现体征:心动过速血压变化，重者血压下降、休克

〔massivePTE〕颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音37整理课件临床表现体征:呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热38整理课件DVT临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无病症、体征39整理课件辅助检查

常规筛选检查:动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体〔D-dimer〕40整理课件D-二聚体测定有多可靠?D-二聚体检测阳性提示体内有血栓形成D-二聚体检测假阴性的原因：

就诊延误

癌症

血栓太小

正在用LMWH治疗41整理课件动脉血气分析低氧血症P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高也可完全正常42整理课件心电图SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改变和ST段异常;肺型P波;完全或不完全性右束支传导阻滞43整理课件ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导

44整理课件ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V445整理课件胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大

46整理课件47整理课件血浆D-二聚体敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可根本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染性疾病疗效判断及新旧血栓判断指标48整理课件特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描〔V/Q显像〕螺旋/电子束CT肺动脉造影〔CTPA〕磁共振成像〔MRI〕肺动脉造影〔PAA〕

49整理课件超声检查心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高外周血管超声静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(DVT的直接征象)；下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象)

50整理课件51整理课件核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；52整理课件肺栓塞患者肺灌注显像影〔异常〕肺栓塞患者肺通气显像影〔正常〕肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配〔mismatch〕灌注显像正常可排除肺栓塞53整理课件CT肺动脉造影〔CTPA〕CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE

间接征象有：〔1〕胸膜增厚及胸腔积液；〔2〕肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；〔3〕边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；〔4〕肺内实变影；〔5〕“马赛克〞征

54整理课件主肺动脉内骑跨血栓55整理课件

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸56整理课件57整理课件磁共振成像〔MRI〕对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏的患者58整理课件肺动脉造影〔PAA〕肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法〔金标准〕；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象59整理课件诊断方案诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性；肺核素通气灌注显像高度可疑；肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色Doppler检查发现下肢DVT；临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT；肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准〞60整理课件鉴别诊断

肺炎；胸膜炎；肺部肿瘤；冠心病〔冠状动脉供血缺乏、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死〕；主动脉夹层；急腹症等61整理课件急性PTE的治疗一般治疗抗凝治疗溶栓治疗手术及介入治疗病因治疗62整理课件一般治疗一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；呼吸循环支持治疗：吸氧呼吸支持无创；有创保守，勿做气管切开；血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺63整理课件溶栓治疗

适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可以∕可不进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓64整理课件溶栓治疗

绝对禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证

65整理课件溶栓治疗相对禁忌证〔1〕：二周内的大手术、分娩、器官活检；不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术66整理课件溶栓治疗相对禁忌证〔2〕：难于控制的重度高血压〔收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg〕；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等67整理课件溶栓治疗并发症：最重要的并发症是出血，发生率约为5％；其它副作用有：发热、过敏反响、低血压、呕吐等68整理课件溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行69整理课件

推荐溶栓方案

尿激酶12hr溶栓方案：负荷量4400IU/kg，静注10

min，随后以2200IU/kg/h持续静滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持续静滴2h

链激酶负荷量250000IU，静注30min，随后以100000IU/h持续静滴24h

rt-PA50-l00mg持续静脉滴注2h

70整理课件抗凝治疗根本治疗适应症和禁忌症〔略〕抗凝药物：普通肝素〔UFH〕、低分子肝素(LMWH)、华法林〔口服〕PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗LMWH与UFH：效果相当、同样平安口服抗凝药：只有在PTE确诊前方可使用71整理课件抗凝治疗肝素推荐用法：