高海拔地区大学生睡眠和认知功能研究的入组测评

高海拔地区大学生睡眠和认知功能研究的入组测评亲爱的同学：

非常感谢您愿意参与我们的研究。我们是西北师范大学心理学院的研究生，正在开展一项高海拔地区大学生睡眠和认知功能的研究。在开始研究前，我们需要对您有一些了解，帮助我们判断您是否符合我们的一些研究要求。如果您满足条件，我们将优先选择短信的方式联系您。

填写的内容仅作研究使用，您所填写的结果将对课题研究提供有价值的参考。请您独自填写以下信息，答案没有对错之分，衷心地感谢您的合作！1.您的姓名：[填空题]*_________________________________2.您的性别：[单选题]*○男○女3.您的民族：[单选题]*○汉族○满族○蒙古族○回族○藏族○维吾尔族○苗族○彝族○壮族○布依族○侗族○瑶族○白族○土家族○哈尼族○哈萨克族○傣族○黎族○傈僳族○佤族○畲族○高山族○拉祜族○水族○东乡族○纳西族○景颇族○柯尔克孜族○土族○达斡（音：握）尔族○仫（音：目）佬族○羌族○布朗族○撒拉族○毛南族○仡佬族○锡伯族○阿昌族○普米族○朝鲜族○塔吉克族○怒族○乌孜别克族○俄罗斯族○鄂温克族○德昂族○保安族○裕固族○京族○塔塔尔族○独龙族○鄂伦春族○赫哲族○门巴族○珞巴族○基诺族4.您的出生日期：[填空题]*_________________________________5.您目前就读学校的名称：[填空题]*_________________________________6.您所学的专业：[填空题]*_________________________________7.您的教育程度（如：大一、大二）[填空题]*_________________________________8.您的籍贯[填空题]*_________________________________9.除英语以外是否掌握第二语言（如：藏语、蒙古语等）[单选题]*○没有掌握○掌握了除英语外的第二语言_________________*掌握了哪种语言10.入校前主要居住地[填空题]*_________________________________11.入校前主要居住地海拔高度[单选题]*○海拔高度＜1000○1000≤海拔高度＜2000○2000≤海拔高度＜3000○3000≤海拔高度＜4000○4000≤海拔高度12.入校前是否去过高海拔地区（高海拔地区在这里指海拔高度1500米以上的地区）[单选题]*○去过○没去过13.若去过高海拔地区，是否有高原反应（出现头痛、头昏、失眠、乏力、眼花等）[单选题]*○有○没有依赖于第12题第1个选项14.有无酗酒、吸烟史（每天都喝酒或者每天半包烟以上）[单选题]*○有○没有15.有无疾病史[填空题]*_________________________________16.您的手机号码：[填空题]*_________________________________17.您的微信号：[填空题]*_________________________________下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。18.在最近一个月中，您晚上上床睡觉的时间通常是:（24h制）[填空题]*_________________________________19.在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）:(分钟)[单选题]*○≤15分钟○16-30分钟○31-60分钟○≥60分钟20.在最近一个月中，您每天早上通常__起床（24h制）[填空题]*_________________________________21.在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为__小时（注意：实际睡眠时间不包含卧床时间和玩手机时间，可以有小数）[填空题]*_________________________________22.在最近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度：（从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案。）[矩阵量表题]*过去一个月没有每周平均不足一个晚上每周平均有一个或两个晚上每周有平均三个或更多晚上a.不能在30分钟内入睡○○○○b.在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）○○○○c.晚上起床上洗手间○○○○d.晚上睡觉时出现不舒服的呼吸○○○○e.晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声○○○○f.晚上睡觉感到寒冷○○○○g.晚上睡觉感到太热○○○○h.晚上睡觉做噩梦○○○○i.晚上睡觉身上出现疼痛不适○○○○23.其他影响睡眠的问题或原因：如有，请说明这个问题：___,并描述其程度[单选题]*○过去一个月没有○每周平均不足一个晚上_________________*○每周平均有一个或两个晚上_________________*○每周有平均三个或更多晚上_________________*24.在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：[单选题]*○很好○较好○较差○很差25.在最近一个月中，您是否需要服用助眠药物（包括处方药和非处方药）才能入睡：[单选题]*○过去一个月没有○每周平均不足一个晚上○每周平均有一个或两个晚上○每周有平均三个或更多晚上26.在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时常感到困倦：[单选题]*○过去一个月没有○每周平均不足一个晚上○每周平均有一个或两个晚上○每周有平均三个或更多晚上27.在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足：[单选题]*○过去一个月没有○每周平均不足一个晚上○每周平均有一个或两个晚上○每周有平均三个或更多晚上28.您是否与人同睡一床，或有室友[单选题]*○没有○同伴或室友在另一房间○同伴在同一房间但不同床○同伴在同一床上29.如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他/她，您在过去一个月里是否出现以下情况[矩阵量表题]*过去一个月没有每周平均不足一个晚上每周平均有一个或两个晚上每周有平均三个或更多晚上a.在您睡觉时，有无打鼾声○○○○b.在您睡觉时，较长时间的呼吸暂停（呼吸憋气）现象○○○○c.在您睡觉时，您的腿部是否有抽动或痉挛○○○○d.在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或意识模糊的情况○○○○依赖于第28题第3;4个选项30.在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请说明这个问题：___,并描述其程度。[单选题]*○过去一个月没有_________________○每周平均不足一个晚上_________________*○每周平均有一个或两个晚上_________________*○每周有平均三个或更多晚上_________________*依赖于第28题第3;4个选项31.您认为您目前的作息制度是否适合您。如果不适合，您有对自己的建议或想法吗？[单选题]*○适合○不适合_________________下面有20道题，每一题后有4个选项，请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况进行选择。32.我觉得比平常容易紧张和着急[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间33.我无缘无故地感到害怕[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间34.我容易心里烦乱或觉得惊恐[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间35.我觉得我可能将要发疯[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间36.我觉得一切都好，也不会发生什么不幸[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间37.我手脚发抖打颤[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间38.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间39.我感觉容易衰弱和疲乏[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间40.我觉得心平气和，并且容易安静坐着[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间41.我觉得心跳得很快[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间42.我因为一阵阵头晕而苦恼[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间43.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间44.我吸气呼气都感到很容易[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间45.我的手脚麻木和刺痛[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间46.我因为胃痛和消化不良而苦恼[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间47.我常常要小便[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间48.我的手脚常常是干燥温暖的[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间49.我脸红发热[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间50.我容易入睡并且一夜睡得很好[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间51.我做恶梦[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间下面有20道题，每一题后有4个选项，请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况进行选择。52.我觉得闷闷不乐，情绪低沉[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间53.我觉得一天之中早晨最好[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间54.我一阵阵哭出来或觉得想哭[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间55.我晚上睡眠不好[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间56.我吃得跟平常一样多[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间57.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间58.我发觉我的体重在下降[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间59.我有便秘的苦恼[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间60.我心跳比平时快[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间61.我无缘无故地感到疲乏[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间62.我的头脑和平常一样清楚[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间63.我觉得经常做的事情并没有困难[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间64.我觉得不安而平静不下来[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间65.我对未来抱有希望[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间66.我比平常容易生气激动[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间67.我觉得做出决定是容易的[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间68.我觉得自己是个有用的人，有人需要我[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间69.我的生活过得很有意思[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间○绝大部分时间或全部时间70.我认为如果我死了，别人会生活得好些[单选题]*○没有或很少时间○少部分时间○相当多时间