遂宁市安居区送教上门学生能力评估问卷

遂宁市安居区送教上门学生能力评估问卷此卷共七部分，92个问题。

1.评估对象。全区各级各类学校接受送教上门（含远程送教）服务的学生。

2.评估内容。主要评估特需儿童少年学科能力、生活自理能力、发展性适应能力等方面的能力。

3.本卷于2023年9月18日-2023年9月22日20：00截止。

4.各送教上门学校务必高度重视此项工作，实行“送教教师经办、学生家长配合、分管领导审核把关”工作机制，评估务必实事求是、严谨科学，凡严重失实、敷衍塞责的问卷，一经查实，区教育体育局将追究相关人员责任。

5.本次能力评估务必做到应评尽评，不漏一人。

6.评估报告只接收在线提交方式，不接收纸质材料和电子文档。

7.远程送教学生评估工作由学校经办教师通过电话、微信等方式联系家长共同完成（做好录音或相关痕迹记录）。

8.有数量指标评估标准：（例：8.识字与写字：能模仿写常见的简单汉字10个以上。）

“完全符合”应全部或超出规定的数量指标（能模仿写汉字10个及以上）；

“大部分符合”应达到规定数量指标一半以上（6-9个）；

“小部分符合”应达到规定数量指标一半以下（1-5个）；

“完全不符合”是指完成数为0（0个）。

有数量指标的题号为8，14-17，19，47，48，60，61，71，85。

9.无数量指标评估标准：

（1）能力判断（例：22.饮食：能自己用筷子或勺子吃饭。）

只有两种选项：“完全符合”——能自己用筷子或勺子吃饭，“完全不符合”——不能自己用筷子或勺子吃饭。“大部分符合”“小部分符合”两项就不选。

能力判断是题号有9，10，12，20-39，42，45，46，49，50，56-58，62-64，66-69，72，74，79，81，86，89

（2）能力程度评估（例13.口语交际：能听懂简单的句子，并做出适当的回应。）

“完全符合”能听懂，并能做出适当回应；

“大部分符合”大部分能听懂，并能做出适当回应；

“小部分符合”能听懂小部分，并做出适当的回应，或回应很少；

“完全不符合”听不懂，不能做出回应。

能力程度评估的题号有11，13，18，40，41，43，44，51-55，59，65，70，73，75-78，80，82-84，87，88，90-92一、基本信息1.学生姓名：_________

身份证__________________[填空题]*2.是否患有疾病[多选题]*□无□癫痫□哮喘□心脏病□多动症□自闭症□脑瘫□其他_________________3.学生有无危险行为[多选题]*□无□自残行为□打人暴力行为□咬人暴力行为□摔砸东西等破坏行为□有其他危险行为_________________4.是否长期服用药物[单选题]*○是，所用药物_________________○否5.家长姓名：_________

关系_________

文化程度________

电话：_______________

工作单位__________________[填空题]*6.评估老师姓名：_________

所在学校：__________________

联系电话：____________[填空题]*7.家长安置意向[单选题]*○普校随班就读○特校就读○送教上门○远程送教（安居区外居住，离安居较远）○免学（完全丧失学习能力）二、学科能力评估8.识字与写字：能模仿写常见的简单汉字10个以上。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合9.识字与写字：写字姿势正确。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合10.阅读：能以正确的姿势阅读。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合11.阅读：能背诵古诗5首以上。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合12.口语交际：能认真听别人讲话。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合13.口语交际：能听懂简单的句子，并做出适当的回应。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合14.数的认识：能熟练地数出10以内物体的个数。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合15.数的认识：能认读出10以内的数字。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合16.数的认识：能写出10以内的数字。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合17.数的运算：能计算10以内的加减法。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合18.图形的认识：能认识常见的图形（长方形、三角形、圆、正方形）。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合19.测量：能比较4组以上的数量概念（大小、多少等）。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合20.分类：能按照给定的标准进行分类（颜色、形状等）[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合三、生活自理能力评估21.饮食：能咀嚼和吞咽食物。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合22.饮食：能自己用筷子或勺子吃饭。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合23.饮食：能自己用吸管或杯子喝水。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合24.饮食：能做饭前准备（如洗手）。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合25.饮食：能做饭后收拾（如将碗筷放到指定地方）。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合26.饮食：自己专心整洁地用完一餐。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合27.如厕：会到厕所小便。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合28.如厕：会到厕所大便。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合29.如厕：便后能将厕所冲干净。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合30.穿着：能自己穿衣服。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合31.穿着：能自己穿裤子。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合32.穿着：能自己穿鞋子。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合33.穿着：能使用雨具（如伞）。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合34.身体清洁：能自己擤鼻涕。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合35.身体清洁：能自己洗手。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合36.身体清洁：能自己洗脸。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合37.身体清洁：能自己刷牙。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合四、发展性适应能力评估（感官感知）38.视觉运用：能看到眼前约3米远的静态小物体。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合39.视觉运用：能追视视野内任何方向移动的物体。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合40.视觉运用：能辨别常见的颜色和形状。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合41.视觉运用：能对准目标敏捷地操作（评估重点为发现和对准目标，如取抽纸擦桌子）。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合42.视觉运用：能指出前一个活动看到的物品。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合43.视觉运用：能分辨上下、前后、左右等空间位置。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合44.视觉运用：能仿写文字。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合45.听觉运用：能注意寻找周边约40分贝以下的口语。（正常交谈音量大小）[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合46.听觉运用：能执行刚才听到的指令。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合47.听觉运用：能依序反应刚才听到的3个以上的命令。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合48.触觉运用：能分辨3种以上的摸到的物品。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合49.触觉运用：能指出前一个活动摸到的物品。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合50.前庭觉运用：能单脚站，并保持平衡。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合51.前庭觉运用：能双手双脚协调活动。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合52.本体觉运用：反应迅速，动作敏捷。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合53.本体觉运用：意识到自己身体的各个部位、动作的现状。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合54.本体觉运用：做出计划动作，完成动作任务。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合五、发展性适应能力评估（粗大动作）55.姿势控制：自由转动头部，并能随时保持平衡。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合56.姿势控制：坐着能自由转动身体。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合57.姿势控制：站着能自由转动身体。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合58.姿势控制：跪着能自由转动身体。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合59.移动能力：连续翻身。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合60.移动能力：能爬行3米以上。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合61.移动能力：能跪在地上跪走3米远。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合62.移动能力：能自己走，并且能自由转弯。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合63.移动能力：能倒退走。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合64.移动能力：能自己上下楼梯。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合65.移动能力：能以正确的姿势跑步。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合66.移动能力：能双脚并拢跳。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合六、发展性适应能力（精细动作）67.抓放能力：能以拇指食指捡取小物品。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合68.抓放能力：能将物品放在指定的位置。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合69.抓放能力：能连续旋转腕部。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合70.抓放能力：能双手协调操作物品。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合71.作业能力：能堆叠6个以上的积木。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合72.作业能力：能将物品嵌塞到相应的塞口。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合73.作业能力：能依大小顺序叠各种大小的物品，套各种大小的物品。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合74.工具使用：能开关常见容器的盖子。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合75.工具使用：能正确使用常见的文具。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合76.工具使用：能仿画线条。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合77.工具使用：能使用黏土造型。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合78.工具使用：能仿照对称折纸。（横向对称，对角线对称）[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合七、发展性适应能力评估(语言沟通）79.语言理解：能对自己的名字有反应。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合80.语言理解：能听懂简单的指令。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合81.语言理解：能遵守两步骤的指令。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合82.语言理解：能理解常见物品的功能。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合83.语言理解：能听懂简单的疑问句。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合84.语言理解：能理解抽象的语汇。（高兴、痛苦）[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合85.语言表达：能说出20个以上的词汇。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合86.语言表达：能使用简单句。[单选题]*○完全符合○大部分符合○小部分符合○完全不符合87.语言表达：