骨科手外科骨与关节损伤的治疗技术操作规范2023版

骨科手外科骨与关节损伤的治疗技术操作规范第一节关节融合术一、手指关节融合术二、腕关节局限性融合术三、腕关节融合术第二节手及腕部关节成形术一、指间关节成形术二、掌指关节成形（置换）术三、第1腕掌关节成形术四、腕关节置换术第三节腕关节镜技术第四节常用内外固定技术一、克氏针内固定术二、微型钢板螺丝钉内固定术三、微型螺丝钉内固定术四、Herbert钉内固定术五、微型外固定架固定术六、钢丝内固定术七、可吸收内固定材料应用技术第五节关节脱位切开复位术一、远指间关节切开复位术二、近指间关节切开复位术三、掌指关节脱位切开复位术四、腕关节脱位切开复位术第六节植骨术一、指骨植骨术二、掌骨植骨术三、腕骨植骨术四、髂骨取骨术五、腹股沟带血管蒂取髂骨术六、桡骨远端取骨术第七节关节韧带损伤修复技术一、舟月骨分离切开复位韧带修复术二、手舟骨旋转半脱位背侧关节囊固定术三、舟月骨分离闭合复位经皮克氏针固定术四、舟月韧带重建术五、尺侧腕屈肌腱移位重建远端桡尺韧带术六、指间关节侧副韧带修复术七、掌指关节侧副韧带修复术第八节月骨缺血坏死的治疗技术一、血管植入术二、旋前方肌肌骨瓣植入术三、桡骨短缩并尺骨延长术四、头状骨短缩截骨术五、月骨周围融合术六、月骨切除假体植入并肌腱充填术七、骨间背侧神经关节支切断术第九节 掌指关节侧副韧带切除术第十节 近节指间关节掌侧关节囊挛缩松解术第十一节手舟骨骨折的治疗一、手舟骨骨折的外固定技术二、新鲜手舟骨骨折的治疗方法三、陈旧手舟骨骨折和骨折不愈合的治疗方法四、手舟骨近端骨折端缺血坏死的治疗五、桡骨茎突切除术

第一节关节融合术一、手指关节融合术（一）远侧指间关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）通常情况下，在远指间关节背侧做“H”形或“S”形切口，切开皮肤及皮下，切断指伸肌腱和背侧关节囊，显露远指间关节。（2）切开两侧关节囊，向远、近端剥离关节囊，显露截骨区域。（3）极度屈曲末节指骨，显露关节面。去除两侧软骨，露出新鲜骨面。（4）将截骨面紧密对合后用合适的内固定材料进行固定（如克氏针固定或螺钉固定），修复指伸肌腱，缝合皮肤。【注意事项】1.选择切口时不宜偏远，以免伤及甲基质，影响指甲生长。2.根据需要融合于适当的角度。通常情况下截骨时要避免侧方倾斜。3.如截骨后未能露出新鲜骨质，或截骨面之间有缝隙，要考虑进行植骨手术。4.有条件时，打入克氏针后要进行X线透视或摄片检査.以明确骨面的对合情况及克氏针的位置。5.术后2周拆线，可以活动近指间关节和掌指关节。骨愈合后拔除克氏针。（二）近侧指间关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）通常情况下，在近指间关节背侧做纵形或纵弧形切口，切开皮肤，从中间切开中央腱束及关节囊，向两侧牵开，显祺关节面。（2）切断侧副韧带，剥离关节周围软组织，显露需要切除的骨端。（3）根据融合角度，去除软骨面及硬化骨。（4）将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定（如克氏针固定或螺钉固定）。如果截骨面之间有缝隙，可以取松质骨植入。（5）修复切开之肌腱，缝皮。术后石膏或支具固定。【注意事项】1.低龄患者，特別是骨骺未闭的患者，慎行此手术。2.多发性骨性关节炎及特殊职业患者，慎行此手术。3.根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有侧方倾斜。4.如不需要同时融合远指间关节，则不要损伤侧腱束。5.有条件时，术中要进行X线透视或摄片检査，明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。（三）掌指关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。【禁忌证】1.伴有全身疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）通常情况下，选拇指掌指关节背侧做纵弧形切口，切开皮肤及皮下组织。将拇长伸肌腱牵向尺侧，拇短伸肌腱牵向桡侧。切开关节囊，显露关节面。（2）剥离关节周围软组织，显露截骨区域。（3）根据融合角度，去除软骨面及硬化骨。（4）将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定（如克氏针交叉固定或AO螺钉固定）。（5）修复切开之伸肌腱，缝合皮肤。术后石膏或支具固定。【注意事项】1.掌指关节损伤或疾患，可以行关节松解、成形术或置换术者，除非患者坚决要求，否则应慎用本手术。2.骨骺未闭的低龄患者慎用本手术。3.根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有侧方倾斜。4.为了和手指更好地对掌，可将拇指掌指关节融合于轻度旋前的位置。5.如果截骨面之间有缝隙，应进行植骨术。6.有条件时，应术中X线透视或摄片，以明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。二、腕关节局限性融合术（一）手舟骨-大多角骨-小多角骨关节（STT）融合术【适应证】1.早期月骨缺血坏死者。2.没有发生骨性关节炎的舟月骨分离、术中发现不能直接修复骨间韧带者。3.STT退行性关节炎者。4.腕中关节不稳定者。5.STT脱位者。6.先天性STT软骨联合者。【禁忌证】1.月骨缺血坏死，已出现桡腕关节炎或全腕关节炎者。2.已发生骨性关节炎的舟月骨分离者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。4.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）在腕关节桡背侧，桡骨茎突远端做横形切口。（2）打开拇长伸肌腱鞘管，牵开肌腱。游离桡动脉，用橡皮条保护。（3）横向切开桡背侧关节囊，显露STT关节。（4）分别向远近端剥离并牵开关节囊，去除舟大多角骨关节、舟小多角骨关节及大小多角骨间的关节软骨面，直到露出正常松质骨为止。（5）在大、小多角骨内各打入1枚克氏针，针尖要稍突出截骨面。（6）将舟骨维持在屈曲45°〜50°位，用2或3枚克氏针分别固定舟月关节及舟头关节I或用其他合适的内固定材料进行固定。（7）取新鲜松质骨植入截骨后的间隙内，然后将大、小多角骨内的克氏针穿入手舟骨内，完成固定。（8）逐层缝合，术后石膏制动。【注意事项】1.在手术过程中，注意保护桡神经浅支和桡动脉。2.植骨时要保持外侧排腕骨的高度。3.为了避免出现桡舟关节炎，可以切除桡骨茎突。4.手术过程应在透视或拍片控制下进行。5.先用长臂拇人字石膏固定4周，然后再用短臂拇人字石膏继续固定2〜3周。（二）月三角骨融合术（L-T）【适应证】1.月三角骨分离者。2.月三角骨间关节退行性关节炎者。3.有症状的月骨三角骨先天性软骨联合骨。【禁忌证】1.伴有局部或全腕关节炎的月骨三角骨分离者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）在腕背侧第4、第5鞘管之间做一纵形切口P然后在三角纤维软骨远端横行切开关节囊。（2）剥离尺腕韧带复合物及背侧桡三角韧带，显露月骨三角关节。（3）去除关节软骨面，露出松质骨。（4）取皮松质骨块，修整后植入间隙内，用克氏针暂时固定。（5）X线摄片检査，如果位置满意，使用合适的内固定材料进行固定。（6）逐层缝合，术后石膏制动。【注意事项】1.使用松质骨块植骨，维待关节间隙的宽度。2.必须修复尺腕韧带复合物及背侧桡角韧带，防止发牛旋转移位和掌插入部分不稳定（VISI）。3.先用长臂拇人字石膏固定4周，然后再用短臂拇人字石膏继续固定2〜3周。（三）头月关节（C-L）融合术【适应证】1.III期腕关节骨性关节炎（桡舟和头月骨关节炎），往往与舟骨切除术同时进行。2.头月关节内骨折者。【禁忌证】1.腕中关节严重塌陷，头月关贺不能很好对位者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）以Lister结节为中心，做弧形或横切口。（2）在第3、第4伸肌腱鞘管之间切开皮肤及皮下组织及伸肌支持带，将伸指总肌腱和伸腕肌腱向两侧牵开。沿背侧桡三角和背侧腕骨间韧带切开背侧关节囊。（3）将关节囊瓣向桡侧掀起，显露桡腕和腕中关节。（4）将舟骨完整切除。（5）凿除头月关节软骨面，露出松质骨。（6）取桡骨远端或髂骨松质骨植骨。用门形钉或克氏针固定。（7）逐层缝合，石膏制动。【注意事项】1.该手术适应证较窄，多需与手舟骨切除术同时进行。2.维持舟月对线关系至关重要，植骨和固定后一定要在透视下证实。（四）舟月关节融合术【适应证】急性期以后的舟月骨分离（没有发生骨关节炎）者。【禁忌证】1.已出现骨关节炎的舟月骨分离。2.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）〜（3）与C-L融合术的相应步骤相同。（4）去除舟月骨间隙内的瘢痕，凿除舟月骨关节软骨面，露出松质骨。（5）取桡骨远端或髂骨松质骨植骨。用门形钉或克氏针固定舟月关节。（6）逐层缝合，石膏制动。【注意事项】1.该手术目前已较少采用，并发症发生率较髙。2.术后用长臂拇人字石膏固定2周，之后改为短臂石膏，（五）舟头关节（S-C）融合术【适应证】早期月骨缺血坏死（没有发生骨性关节炎）者。【禁忌证】1.晚期月骨缺血坏死者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）-（3）与C-L融合术的相应步骤相同。（4）用小骨刀凿除舟头关节软骨面，用2枚克氏针固定舟头关节。取髂骨松质骨植入舟头间隙内。（5）逐层缝合，术后石膏固定。【注意事项】1.须在X线透视或摄片控制下进行手术。2.首先用长臂拇人字石膏固定4周，再用短臂拇人字石膏固定2〜3周。（六）头钩三角月关节（C-H-T-L）融合术。【适应证】舟月区进行性塌陷（SLAC）型骨性关节炎。【禁忌证】1.桡月关节骨性关节炎者。2.月骨缺血坏死者。3.近排腕骨严重尺侧移位。4.伴有全身性疾病、不能耐受乎术者。5.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）自第2和第3掌骨基底至Lister结节近端2cm处做一纵弧形切口，切开皮肤及皮下组织，保护腕背静脉及桡神经浅支。（2）切开第3伸肌鞘管，将拇长伸肌腱牵向桡侧，指伸总肌腱牵向尺侧，显露关节囊。（3）切断骨间背侧神经关节支。平行背侧桡三角韧带方向切开关节囊。将其剥离后显露桡骨远端和背侧腕掌关节。（4）把手舟骨凿碎后用咬骨钳将其完整取出。（5）用小的咬骨钳将头月、头钧、月三角及三角钩之间的关节软面咬除。（6）用克氏针固定头月关节和钩月关节。X线摄片后如果对位满意，取髂骨松质骨植入腕骨间隙内。再用2枚克氏针分别固定三角钩关节和三角月关节。（7）修复关节囊，逐层缝合。（8）术后石膏制动。6周后去除石膏，取出克氏针，进行功能锻炼。【注意事项】1.该手术适应证较广，几乎适用于所有类型的SLAC关节炎。2.去除手舟骨前，一定要探査桡月关节。如果此处有退行性改变，要更改手术方案。3.在固定头月关节（C-L）和钩月关节（H-L）之前，一定要在X线透视或摄片监视下调整月骨的位置，纠正其旋转。4.克氏针不要穿透月骨近端的关节软骨面。5.可用门形钉加强固定的效果。三、腕关节融合术【适应证】各种原因引起的腕关节疼痛、畸形、功能障碍，症状严重，不能采用其他方法改善者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）背侧入路法①通常做腕背纵弧形切口，起自第2和第3掌骨中段，止于Lister结节近端。②掀起皮肤及皮下组织后，分离保护桡神经浅支，在第3和第4伸肌支持带之间纵行切开，将伸肌腱向两侧牵开，显露关节囊。③在腕掌关节和桡腕关节之间的关节囊上做“工”形切口，用薄骨刀将腕背关节囊、骨膜及浅层骨皮质一同掀起，形成两侧的复合组织瓣。④去除腕骨背侧半、桡骨远端及第2和第3掌骨基底部分骨质。⑤于髂骨翼外侧取一片相应面积的骨块，修整后嵌人腕背。在剩余的骨间隙内植入松质骨。⑥缝合复合组织瓣，缝皮。术后长臂石奔托制动。（2）桡侧入路法①通常自第2掌骨至桡骨茎突近端做弧形切口，切开皮肤及皮下组织，牵开并保护桡神经浅支。②在第1与第2伸肌腱鞘管之间切开伸肌支持带_将拇长展、拇短伸肌腱及拇长伸肌腱向两侧牵开。③切断桡侧腕长伸肌腱的止点，将其向近端翻转，显露腕背关节囊。④切开关节囊，显露桡腕关节面。用电锯或骨刀将近排腕骨近端和桡骨远端的关节软骨面切除。⑤在桡骨远端与第2和第3掌骨之间凿一条长的骨槽，取相应大小的植骨块植入其中，用克氏针固定植骨块、⑥修复韧带及桡侧腕长伸肌腱的止点，逐层缝合。⑦术后石膏制动。（3）A0腕关节钢板融合法①以Lister结节为中心做腕背纵形切口，远端至第2或第3掌骨间远1/3处，近端至拇短展肌肌腹的近侧缘。②切开皮肤及皮下组织，打开第3伸肌腱鞘管，向桡侧牵开拇长伸肌腱。分离切断骨间背侧神经关节支。③在第2和第4伸肌鞘管之间纵形切开关节囊，显露桡腕关节、腕中关节及第3腕掌关节。④用骨刀凿除Lister结节，然后用咬骨钳或骨刀去除桡腕关节、腕中关节及第3腕掌关节的软骨面，露出新鲜松质骨。如果需要将近排腕骨切除，则在切除近排腕骨后，去除桡骨远端、头状骨近端、头钩关节及第3腕掌关节的关节软骨面。⑤取髂骨或切除的近排腕骨的松质骨植入关节间隙内，用特制的AO腕关节融合钢板进行固定。⑥修复关节囊及伸肌支持带，缝皮，用短臂石膏托固定4周。术后第1天即开始进行手指的活动。【注意事项】骨远端骺损伤、非优势手患病的老年患者、活动期后的类风湿关节炎等不宜行本手术。2.髂骨是最为常用的移植骨来源。3.融合的角度要因人而异，一般界于10°屈曲至30°背伸位。4.AO腕关节融合钢板的远端较薄，一定程度上避免了肌腱磨损等情况。5.使用A0钢板融合后固定时间较短，甚至不需要固定。而其他方法均需要较长时间固定，一般先用长臂石膏固定3〜4周，再改为短臂石膏继续固定6〜7周。6.当伴有远端尺桡关节退行性改变、不稳定或关节僵硬时可以考虑同时切除尺骨下段。第二节手及腕部关节成形术一、指间关节成形术（一）远指间关节成形术很少应用。（二）近指间关节成形术【适应证】各种原因引起的手指近指间关节畸形或活动障碍者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）切开一侧中央腱束。（2）楔形切除近节指骨头，并切除中节指骨基底关节软骨面。（3）牵引下早期活动关节。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.掌指关节同时行关节成形术者慎用本术式。3.示指近节指间关节慎用本术式。（三）近指间关节置换术【适应证】各种原因引起的近指间关节畸形或活动障碍者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）根据术中情况考虑切开中央腱束，保护伸肌止点。（2）切除近节指骨头，使间隙可容纳假体。（3）用髓腔钻扩开髓腔，将假体放人指骨，屈伸活动时不松动。（4）如切开中央腱束则须缝合之，同时修复可重建的侧副韧带。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.示指近指间关节慎用本术式。3.掌指关节同时行关节假体置换者慎用本术式。4.术后被动伸直支具，4周左右后可主动伸屈。5.屈伸指肌腱功能障碍者慎用本术式。二、掌指关节成形（置换）术（―）掌指关节成形术【适应证】各种原因引起的掌指关节畸形或活动障碍者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.掌指关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）纵形切开指伸肌腱扩展部和背侧关节囊。（2）截除僵直的关节，近节指骨基底修成凹面，掌指头修整为楔状。（3）骨断端间距1cm左右，然后用关节周围的软组织如侧副韧带、掌板或自身游离软组织（如肋筋膜）形成软衬垫。（4）牵引下早期关节活动。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.手指屈伸肌腱及内在肌功能障碍者慎用本术式。3.术后手的握力有所下降。4.牵引下早期关节活动。（二）人工掌指关节置换术【适应证】各种原因引起的掌指关节畸形或活动障碍者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）切开一侧指伸肌腱扩张部及关节囊。（2）根据人工关节关节轴的长和宽而截除掌骨头和部分近节指骨基底。（3）用髓腔扩大器或骨钻扩大两端髓腔。（4）屈曲手指、把两轴柄置入两髓腔内。（5）被动屈伸手指，置入的人工关节，检査不会滑脱。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.硅橡胶关节不可髙压消毒。3.硅橡胶关节的体或柄存在裂隙时不宜使用。4.其他金属或髙分子聚乙烯等人工关节的置换应根据不同规格进行不同的操作。5.指屈伸肌腱功能障碍者慎用本术式。（三）拇指掌指关节成形术【适应证】各种原因引起的拇指掌指关节畸形或活动障碍者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）纵形切开拇长伸肌腱扩张部。（2）截除僵直的关节，近节指骨基底修成凹面，掌骨头修整成锥形或楔形，间隙保留约1cm。（3）用关节周围的软组织如侧副韧带、掌板或自身游离软组织（如肋筋膜）形成软衬垫。（4）可于远节指骨横行穿入克氏针，术后行骨牵引。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.术后在牵引下行早期功能锻炼。三、第1腕掌关节成形术（一）切除加肌臁团块充填术【适应证】各种原因引起的拇指腕掌关节畸形或活动障碍者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）确认大多角骨与第1掌骨及手舟骨的关节位置。（2）切除大多角骨。（3）切取合适的肌腱编织成适当大小的肌腱团塞人间隙内。（4）缝合关节囊。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.石膏固定3周后功能锻炼。（二）韧带重建加肌臚填充术【适应证】各种原因造成的第1腕掌关节畸形或活动障碍者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要选择合适的体位。3.切口根据手术需要选择合适的切口。4.手术搮作（1）打开关节囊，剥离大鱼际肌，找到大多角骨。（2）切除大多角骨的远端约1/2部分，切除掌骨和大多角骨之间的关节软骨面。第1掌骨桡侧皮质做约6mm孔。（3）切取10-12cm桡侧腕屈肌，保留止点。（4）克氏针固定第1和第2掌骨，使拇指处于外展位。桡侧腕屈肌腱远断端从背侧经髗腔内穿过掌骨的小孔并从皮质桡侧穿出，抽紧肌腱，缝合在侧方骨膜和软组织上。（5）将剰余肌腱卷成团放人大多角骨切除后的间隙内，并与掌侧关节囊缝合。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.如虎口挛缩，可将大多角骨全部切除。3.石膏制动3周，3周后拔除克氏针。（三）Swanson假体或其他类型的腕掌关节假体置换成形术【适应证】各种原因造成的第1腕掌关节畸形或活动障碍者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）在关节囊止于大多角骨处切开。（2）松解拇长展肌腱，保留其滑动以备加强关节囊。（3）切除大多角骨，保留附着于掌侧关节囊的小骨块，以保持其完整，防止术后半脱位、其他类型的假体可保留大多角骨。（4）用髓腔扩大器或骨钻扩大髓腔。（5）放人假体，确定其稳定。（6）置拇指于外展伸直位缝合关节囊，部分桡侧腕屈肌腱反折至关节囊背侧缝合。（7）缝合皮肤。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.拇屈伸及外展障碍者慎用本术式。3.术后适当制动后开始功能锻炼。4.术中注意保护桡神经浅支及桡动脉背支。四、腕关节置换术（一）手舟骨假体置换术【适应证】各种原因造成的手舟骨粉碎性骨折或不可修复的手舟骨病变及脱位、舟月骨分离者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方法。2.体位根据手木需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）拇长伸肌腱及桡侧腕长、短伸肌腱之间切开关节，显露手舟骨，全部切除手舟骨，（2）于桡骨下端背侧缘与关节软骨面背侧缘钻3个孔，分别穿入3根2-0涤纶丝线。（3）大多角骨和月骨上钻孔，用1-0涤纶丝线经过月骨穿入手舟骨假体的缝合孔内，见假体的柄插入大多角骨的骨孔内并平整放人手舟骨假体，结扎月骨与假体的缝合线。（4）用桡骨下端的3根涤纶丝线缝合关节囊。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.术后石膏制动6周左右。（二）月骨假体置换术【适应证】各种原因造成月骨缺血性坏死或中晚期月骨脱位者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）分离拇长伸肌腱及指总伸肌，显露关节囊并切开，显露月骨，并确认无误后全部切除月骨。（2）桡骨下端背侧缘与关节面背侧缘处钻2个小孔，分别穿入2根2.0涤纶丝线，根据假体缝合孔的位置和方向分别在邻近的手舟骨和三角骨上钻孔，用P0线与细钢丝穿过假体缝合孔，冉穿过手舟骨和三角骨缝合孔，放人假体，固定牢固。（3）缝合关节囊，缝合腕背支持带。（4）缝合皮肤、放引流。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.石膏托固定腕关节于功能位6周左右。（三）近排腕骨切除术【适应证】各种原因造成腕关节僵直或严電腕关节内骨折，手舟骨和月骨血液循环丧失者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手本需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）从桡侧和尺侧分开指总伸肌支持带。（2）分别于指总伸肌与桡侧腕短伸肌和尺侧腕伸肌之间纵形切开关节囊，暴露近排腕骨。（3）分别切除月骨、三角骨和手舟骨。（4）放引流条或负压吸引。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.桡骨远端关节面及头状骨近端关节固不正常者慎用本术式。3.保护桡神经皮支及桡动脉背支。4.术后功能位固定3周左右，如用克氏针固定则于4周左右拔除。（四）全腕关节人工关节置换术【适应证】各种原因造成的腕关节改变或疼痛者。【禁忌证】1.伴有全身疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）分离腕背支持带，并向桡侧翻转。（2）分离腕背关节囊，从桡侧向远端使其成为基底较宽的瓣。（3）分离桡侧副韧带，保持拇长展肌和拇短伸肌。（4）屈腕，切除月骨、手舟骨近端和三角骨桡侧，修整桡骨茎突，使桡骨关节面与桡骨长轴呈约90°角。（5）确定第3掌骨、头状骨与桡骨在一条直线。（6）用髓腔钻扩髓，并锉平桡骨和头状骨关节面，无碎骨。（7）放人假体，屈伸腕关节无张力，并使关节对线，屈伸各约30°，关节囊不紧张。（8）缝合关节囊及桡侧副韧带，在腕和手指伸直位时缝合腕背支持带。（9）放置引流。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.屈伸肌腱缺损者慎用本术式。3.术中防止骨边缘尖利，造成假体断裂。4. 术后支具固定5〜6周，约3周开始在保护下活动，约4周主动活动。第三节腕关节镜技术【适应证】各种原因引起的腕关节疾患的诊断和治疗。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、不适宜手术者。【操作程序及方法】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口裉据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）桡腕入路①1/2入路：此入路位于桡骨远端远侧，桡侧腕长伸肌腱桡侧。入点周围有桡动脉及桡神经浅支等重要结构，所以并不常用。但对于囊肿切除术、纤维三角软骨复合体（TFCC）修复术、桡骨茎突切除术等有很重要的辅助作用。②3/4入路：这是腕关节镜最基本的入路，位于第3和第4伸肌鞘管之间，Lister结节稍远侧。经此入路几乎可以看到桡腕关节内所有结构，是临床上最常用的入路。③4/5入路：此入路位于第4和第5伸肌鞘管之间，主要用于桡腕关节疾患的诊断和治疗。④6R入路，在第6伸肌鞘管稍桡侧，手术时要避开尺神经腕背支，该入路能够较好地显示纤维三角软骨复合体（TFCC）和月三角韧带。⑤6U入路：在第6伸肌鞘管稍尺侧。常常作为流出通路，也可用来帮助修复纤维三角软骨复合体（TFCC）周缘型损伤。（2）腕中入路：位于3/4入路或4/5入路远侧1cm处。从此入路可以看到舟头关节、头钩关节和舟大小多角关节，还可以看到舟月关节和月三角关节。（3）远尺桡关节入路：有远尺桡近侧入路和远尺桡远侧入路2种。从此入路可以看到乙状切迹、尺骨头和纤维三角软骨复合体（TFCC）近侧缘。【注意事项】1.腕关节镜是诊断韧带损伤和腕关节不稳定的“金标准”，但决不能代替详细的物理检查。2.进行腕关节镜手术时，有可能因解剖变异损伤正常的韧带、神经、肌腱和软骨面，术前应向患者说明。3.应常规同时检査桡腕关节和腕中关节。第四节常用内外固定技术一、克氏针内固定术【适应证】1.手及腕部骨折者。2.须行手及腕部关节的融合术者。3.断指、断腕、断掌、断肢再植者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4. 手术操作（1）显露骨折端，清理骨折间隙内的软组织。（2）在远骨折端内逆向穿入1枚或多枚相应直径的克氏针。（3）将骨折复位后，把克氏针顺向穿入骨折近端的骨皮质内。（4）修复骨膜后逐层缝合。（5）术后石膏制动。【注意事项】1.克氏针固定既可以单独便用，也可以与其他方法联合应用。2.克氏针固定操作简单，费用低廉，但牢固性较差，应辅以外固定。本术式容易造成关节僵硬。3.骨折固定后，一定要摄X线片，明确克氏针的位置，并进行屈指试验，明确没有发生旋转畸形。二、微型钢板螺丝钉内固定术【适应证】同本章第四节“克氏针内固定术”。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）切开并剥离骨膜，显露骨折端。清理骨折部位的血肿、软组织或瘢痕，露出新鲜骨质。（2）复位骨折，选择合适的钢板，经塑形后，置于骨骼表面，用钢板固定器暂时固定。（3）如为横形骨折，可采用加压固定的方法依次打入螺丝钉。如为短斜形骨折，可在钢板中央孔内，垂直骨折线的方向打入1枚加压螺丝钉，然后以中和的方式打入剩余的螺丝钉。如为陈旧骨折，清理骨折端后，需要在间隙内填人松质骨或皮松质骨块，然后以中和的方式固定。（4）逐层缝合，术后可不用外固定。【注意事项】1.固定牢固，早期可进行功能锻炼。2.在打入第2枚螺丝钉之前，一定要将手指弯曲，确定没有造成骨折处旋转畸形。3.治疗掌骨颈骨折时，可以选择特制的钢板。三、微型縹丝钉内固定术【适应证】1.长斜形骨折者。2.螺旋形骨折者。3.肌腱止点撕脱骨折者。4.远指间关节融合者。5.关节内骨折者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（以掌骨螺旋形骨折为例）（1）显露骨折处，清理骨折端。（2）复位骨折，用复位钳暂时固定。（3）用相应直径的钻头在垂直于骨折线与垂直于骨干的方向分别钻孔。（4）用埋头器对近端孔进行处理后，用测深尺测量孔的深度。（5）用相应直径的丝攻对钻孔攻螺纹。（6）对近端滑动孔进行扩钻。（7）选择合适的螺钉进行固定。（8）逐层缝合。【注意事项】1.在钻孔之前，要弯曲手指，明确没有旋转畸形。2.固定牢固，不须外固定，可早期活动。3.因操作空间所限，固定必须1次成功。四.Herbert钉内固定术【适应证】1.手舟骨骨折者。2.手舟骨骨折不愈合或畸形愈合者。3.指间关节融合者。【禁忌证】手舟骨近极骨折者。【操作方法及程序】（以手舟骨骨折为例）1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）以桡骨茎突为中心，沿桡侧腕屈肌腱桡侧缘做直切口，长约4〜5cm，并沿鱼际肌基底向远端延伸。（2）牵开桡侧腕屈肌腱，显露掌侧腕关节囊。（3）纵形切开关节囊，分离显露桡腕关节及舟大多角骨关节。（4）如果是新鲜骨折，将骨折复位后进行固定；如果为陈旧骨折，应先去除骨折端硬化缘，露出新鲜松质骨后进行植骨。（5）安装Herbert夹具，复位固定骨折。（6）用导向钻在手舟骨远端皮质钻孔，然后用长钻头向近端钻孔。（7）骨折近端部分用丝攻攻螺纹。（8）按照标尺上的长度拧人合适长度的Herbert螺钉。（9）取出夹具后，再将螺钉拧人2mm。（10）术中摄X线片，了解复位及固定的情况。（11）修复关节囊，逐层缝合。新鲜骨折术后石資固定2周；陈旧骨折要固定4〜6周。【注意事项】1.在安装夹具之前，可用1枚克氏针暂可固定，以维持复位。2.如果使用骨块植骨，螺钉要穿过骨块的中央。五、微型外固定架固定术【适应证】1.粉碎骨折或骨缺损者。2.感染性骨不愈合者。3.伴有严重软组织损伤或缺损的骨折者。4.关节内骨折者。5.关节僵硬者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（以ORTHOFIX外固定架固定第5掌骨干为例）（1）透视监视下于最靠近关节处打入第1枚钢针，钢针以刚刚穿出远端皮质为宜。（2）将凸轮轴上的小点与标准夹上的小点对齐后，把标准夹套入钢针上。（3）修剪第1枚钢针，在凸轮轴上的另一个孔内以平行或相聚于第1枚钢针的方向打入第2枚钢针。（4）选择合适的固定架杆安放在标准夹上。（5）将另一个标准夹套在杆的另一端。使固定杆与掌骨纵轴方向平行，轻轻旋紧固定杆中央的控制螺母。（6）在第2个标准夹内打入2枚钢针，修剪钢针外露部分。（7）用复位钳夹住标准夹，在X线透视引导下对骨折进行复位。旋紧凸轮轴和螺丝。【注意事项】1.术前要熟悉外固定架的各个部件及其使用方法。2.ORTHOF1X微型外固定架的钢针是特制的，不能用克氏针代替。3.钢针与骨折线的距离至少3mm；固定夹与皮肤之间的间隔要超过5mm.4.如果骨折线靠近关节，而冃.骨折块较小，可以在一个固定夹内，于垂直骨干纵轴的平面，以相聚的方式打入2枚钢针。5.对于指骨骨折，由于固定空间所限，往往需要便用L型固定夹。六、钢丝内固定术【适应证】同本章第四节“克氏针内固定术”。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（以90^90法固定横形指骨骨折为例）（1）显露骨折，剝离骨膜至骨折线周围处。（2）将骨折准确复位，在距离骨折线3.5mm的远近两端，沿骨干横截面的直径方向用细克氏针各钻1孔，把1根钢丝的两端分别穿过钻孔。（3）然后在距离骨折线的地方，垂直于第1组钻孔的方向各钻1孔，插入钢丝。用持针器或钢丝旋紧器夹住钢丝的两端并拧紧，完成固定。（5）逐层缝合，石膏制动。【注意事项】1.由于剥离范围广泛，对血流供应的破坏较大。2.两组钻孔必须平行于骨折线，同时又要互相垂直。3.钻孔与骨折线的距离要大于3mm。4.为加强固定强度，有时须辅以克氏针固定。七、可吸收内固定材料应用技术常用可吸收内固定材料包括可吸收螺钉、可吸收棒和可吸收针等。下面以可吸收针为例。【适应证】手部掌指骨骨折者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要_选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）将骨折复位，选择OrthoSorb专用克氏针固定骨折。（2）抽出其中1枚克氏针，用测深尺测量骨内孔的深度。（3）根据测量结果，用手术刀切取相应长度的可吸收针。（4）将可吸收针插入克氏针孔内，针尾应位于骨皮质下1mm处。（5）以同样的方法插入另1枚可吸收针。（6）术后石膏制动。【注意事项】1.如果需要用2枚以上的可吸收针固定，应当以交叉的方式固定。2.此种固定方法并非牢固固定，必须辅以石音外固定，3.固定过程要1次完成。第五节 关节脱位切开复位术一、远指间关节切开复位术【适应证】闭合复位后关节有明显的侧方不稳定或闭合复位失败及开放脱位者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手木者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选用合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）沿纵轴牵引，复位。（2）复位后如不稳定可用克氏针做内固定。（3）术后石膏制动4周左右。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.如术中发现关节软骨面已有广泛破坏，应改行关节融合术。3.陈旧性关节脱位，不影响功能者应慎用本手术。二、近指间关节切开复位术【适应证】闭合复位失败、开放脱位或合并肌腱损伤者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）直视下剥离侧腱束，使其由指骨髁的掌侧滑至背侧。（2）如侧副韧带撕裂，应同时修补。【注意事项】1.严格掌握适应址。2.单纯复位术后须适当制动3周，如修复侧副韧带，术后制动3.5周。3.陈旧性脱位如功能不受影响应慎用本术式。三、掌指关节脱位切开复位术（一）手指切开复位术【适成证】闭合复位失败或合并侧副韧带损伤及开放脱位者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选用合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）切断掌浅横韧带。（2）牵开位于脱位掌骨头桡、尺侧的指深、浅屈肌腱和蚓状肌。（3）纵行切断掌板与掌骨深横韧带的连接，脱位随之复位。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.背侧石膏托或支具制动掌指关节，防止过伸。3.如伤后时间长，关节面破坏者慎用本手术。（二）拇指切开复位术【适应证】闭合复位失败者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选用合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）牵开嵌夹在关节面之间的关节囊、籽骨或拇长屈肌腱。（2）牵拉拇指远端并向掌侧屈曲，推压掌骨头即可复位。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.石膏制动掌指关节于屈曲位3周左右。3.如伤后时间长，关节软骨面破坏者慎用本手术。四、腕关节脱位切开复位术（一）月骨脱位切开复位术【适应证】闭合复位失败或伴有正中神经及肌腱损伤者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选用合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）切开腕横韧带或腕背韧带（2）清除头状骨与桡骨之间的软组织。（3）月骨复位。（4）克氏针固定。（5）石膏制动腕关节于适当体位。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.术中勿损伤正中神经，3.如月骨已有骨折，应行月骨摘除术。4.月骨脱位后期容易发生月骨缺血性坏死。5.陈旧性月骨脱位，复位困难，预计将发生缺血性坏死者，应行月骨摘除术。（二）月骨周围脱位切开复位术【适应证】闭合复位失败或陈旧性月骨周围脱位及并发骨折或舟月骨分离的月骨周围脱位者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适划麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）如复位困难或同时需要修复韧带，可加做切口。（2）牵引下复位。（3）修复关节囊及韧带。（4）克氏针固定。（5）石膏托制动腕关节于屈曲位或中立位。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.新鲜脱位应修复关节的掌背侧韧带。3.注意保护正中神经。第六节植骨术一、指骨植骨术【适应证】各种原因造成的骨折不愈合或迟延愈合及骨缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）显露骨折端，清除骨折端的肉芽组织，切除断端硬化骨，打通骨髓腔，选用适当的内固定。也可用骨栓做髓腔内固定，用少量松质骨置于骨断端周围。（2）骨缺损若邻近关节且关节已破坏，应在植骨的同时行关节融合。（3）骨折畸形愈合者，可行截骨，使远近两端恢复正常的对位对线，选用适当的内固定，取少量松质骨置于骨断端周围、如果畸形愈合靠近关节而该关节已无功能，可选用关节融合术来矫正畸形。（4）骨肿瘤彻底刮除肿瘤组织后所遗留骨腔需取松质骨填充。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.感染伤口或骨髓炎，治愈后间隔相当时间再行植骨术。3.植骨部位的软组织如为瘢痕，也可先行皮肤置换，改善局部软组织条件后再行植骨术。4.在不影响手指血液循环的情况下尽可能恢复手指的长度。二、掌骨植骨术【适应证】各种原因引起的骨折不愈合或迟延愈合及骨缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要选择合适的体位。3.切口根据手术需要选择合适的切口。4.手术操作（1）显露骨折端，清除骨折端的肉芽组织，截除断端硬化骨，选择合适的固定材料。取松质骨植入骨断端周围。（2）单一掌骨缺损，可行单一掌骨条状植骨。多发掌骨缺损时，则采用大块骨移植，如果多个掌骨缺损彼此不邻近，可做多个骨条移植，填补所有的缺损。（3）骨肿瘤应彻底刮除骨内肿瘤组织，所遗骨腔取松质骨填充。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.在治愈感染伤口或骨髓炎后，间隔相当时间后再行植骨术。3.植骨部位的软组织如为瘢痕，也可先行皮肤置换，改善局部软组织条件后再行植骨术。4.在不影响手指血液循环的情况下尽可能恢复手指的长度。三、腕骨植骨术【适应证】各种原因造成的骨折不愈合或迟延愈合及骨缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手木需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）骨中最常见是手舟骨骨折不愈合。（2）腕骨骨肿瘤刮除肿瘤组织后取松质骨植入。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.单纯腕骨骨缺损，或腕骨的骨肿瘤切除后，在植骨的同时，可将相邻的2个腕骨相融合，以减少创伤性关节炎的发生。四、髂骨取骨术【适应证】各种原因造成的骨折不愈合或迟延愈合及骨缺损须行植骨术者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。（1）沿髂嵴方向取切口，根据切取髂骨块大小决定切口长度。（2）切开骨膜并在骨膜下剥离，将髂骨外面的肌肉剥离，显露髂骨翼。（3）切取所需要各种形状、大小的骨块、骨片或松质骨屑。（4）彻底止血并逐层缝合切口。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.骨膜下进行剥离时，要使剥离器尽可能紧贴骨面，防止刺破骨膜或损伤其他组织。3.行髂骨取骨术，容易损伤股外侧皮神经。五、腹股沟带血管蒂取髂骨术【适应证】各种原因造成的皮肤和骨组织同时缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）根据需要修复的皮肤面积和骨缺损的体积。在同侧髂嵴前部设计以旋髂深动脉为蒂的带髂骨皮瓣。（2）在皮瓣内侧做切口，在腹股沟韧带下的股三角处显露股动静脉，有时要切断腹股沟韧带，显露髂外动、静脉，寻找旋髂深动脉并向外侧游离血管蒂。（3）切开皮瓣的上下缘，在髂前上棘远侧2.5cm处分离出股外侧皮神经，在切口上缘腹内斜肌和腹横肌间分出髂腹股沟神经，加以保护。（4）在髂前上棘处找到髂深动脉的升支和腹壁外侧动脉，切断并结扎。保护进入髂骨内侧缘的终支。（5）切断止于髂骨翼的肌肉，在旋髂深动脉终支的下方切开髂骨内板骨膜，剥离骨膜，显露骨质。在皮瓣下缘显露髂骨的外板，切开骨膜并做剥离。按所需骨块大小自内向外切取骨块。（6）如做局部转移，可将皮瓣卷成管状，内含轴心血管，外侧骨皮瓣呈片状移至受区。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.该轴心血管与其他神经分支交叉，毗邻很多，切取皮瓣及游离血管蒂时应注意保护，切勿损伤。该轴心血管的升支要切断，而终支应保留，如误将终支切断，则骨皮瓣不能成活。3.切取髂骨时，应保持好血管与骨的关系，还要防止骨与皮瓣的分离。六、桡骨远端取骨术【适应证】各种原因造成的骨折不愈合或迟延愈合及骨缺损须行少量植骨者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要选用合适的体位。3.切口根据手术需要选择合适的切口。4.手术操作（1）切开骨膜并在骨膜下剥离。（2）切取所需要的松质骨。（3）彻底止血并逐层缝合切口。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.行桡骨远端取骨术，可能会损伤桡神经浅支及桡动脉腕背支，应予注意。第七节关节韧带损伤修复技术一、舟月骨分离切开复位韧带修复术【适应证】1.急性舟月骨分离者。2.亚急性舟月骨分离，术中发现韧带可以修复者。【禁忌证】1.陈旧性舟月骨分离者。2.伴有已出现骨性关节炎的舟月骨分离者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。4.局部有感染灶、不适宜手术者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作通常以Lister结节为中心，做背侧纵弧形切口，显露伸肌支持带。（1）切开拇长伸肌腱鞘管，将肌腱向桡侧牵开5分离切断骨间背侧神经终末支。（2）在Lister结节处纵形切开背侧关节囊，显露撕脱的舟月骨间韧带。此韧带多数是在手舟骨附着点处撕脱，而在月骨上往往残留一部分可供修复的韧带。（3）用合适缝线在韧带上做水平褥式缝合，牵拉缝线以检验韧带的质量。（4）在手舟骨尺侧月骨窝的边缘凿出1个窄的骨槽，自骨槽处向手舟骨腰部钻孔，然后将缝线从孔内导出。（5）将月骨复位后，用克氏针固定舟月骨关节。（6）将缝线抽紧后打结，再用1枚克氏针固定舟头关节。（7）修复切开的韧带，缝皮。（8）术后长臂石膏制动4周，换成短臂石膏托制动4周，开始功能锻炼。【注意事项】1.在固定舟月关节和舟头关节前，一定要纠正月骨背伸畸形。2.该手术常常与关节囊固定术同时进行，以增强修复强度。二、手舟骨旋转半脱位背侧关节囊固定术【适应证】急性舟月骨分离、手舟骨可以复位者。【禁忌证】1.陈旧性舟月骨分离、已出现骨关节炎等情况者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3.局部有感染灶、不适宜手术者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）-（3）同本节“舟月骨分离切开复位韧带修复术”。（4）由尺侧向桡侧掀起1个关节囊瓣（宽1〜1.5cm），注意保护其在桡骨远端的附着点。（5）将手舟骨复位后，用1枚克氏针固定舟头关节。（6）在手舟骨远端形成粗糙面，然后由背侧向掌侧钻孔。（7）用细钢丝或合适缝线交叉缝合关节囊瓣的游离端。然后在针头引导下，将细钢丝或缝线由该孔穿过，穿出至掌侧皮下，抽紧后打结。（8）逐层缝合，术后长臂石膏托制动4周，改为短臂石膏托制动4周，然后进行功能锻炼。【注意事项】1.该手术常为舟月韧带修复术的辅助手术。2.因关节囊瓣常比较薄，有时需要用骨锚进行辅助制动。三、舟月骨分离闭合复位经皮克氏针固定术【适应证】急性舟月骨分离者。【禁忌证】1.陈旧性舟月骨分离者。2.全身性疾病、不能耐受手术者。3.局部有感染灶、不适宜手术者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）将腕关节控制于背伸位，然后用一手拇指推压手舟骨结节，使手舟骨复位。（2）在透视监视下用克氏针分别固定舟头关节和舟月关节。（3）再将石膏制动腕关节于屈曲位。【注意事项】为使复位后手舟骨维持于稳定的位置，一般至少用3枚克氏针固定。2.腕关节屈曲位固定的目的是放松撕裂的掌侧韧带。四、舟月韧带重建术【适应证】未出现关节炎的舟月骨分离、舟月韧带无法直接修复者。【禁忌证】1.已出现关节炎的陈旧性舟月骨分离者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3.局部有感染灶，不适宜手术者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）通常情况下，取掌背侧联合切口。背侧沿第3第4伸肌鞘管之间做纵形切口；掌侧沿桡侧腕屈肌做纵形切口。（2）切开舟月骨间隙处的关节囊，显露舟月关节。（3）在手舟骨和月骨上各钻1孔，容纳肌腱通过。（4）在桡侧腕屈肌上逆行掀起1条宽约2.4mm的肌腱束。（5）将此肌腱束自掌侧向背侧穿入月骨的孔内，用1枚克氏针经桡骨固定桡月关节。（6）再将此肌腱束由背侧向掌侧穿入手舟骨的孔内，并用1枚克氏针经桡骨固定桡舟关节。（7）在桡骨远端的桡舟月韧带水平再钻1孔。将肌腱束穿过此孔后与自身缝合。（8）逐层缝合，术后石膏制动。【注意事项】1.钻孔时不要太靠近关节软骨面，以免造成骨折。2.术后首先用长臂石膏托固定6周，然后换成短臂石膏托继续固定4周。五、尺侧腕屈肌腱移位重建远端桡尺韧带术【适应证】慢性不稳定型远尺桡关节脫位者。【禁忌证】1.急性远尺桡艾节脱位者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3.局部有感染灶、不适宜手术者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）通常情况下，可以沿尺侧腕屈肌腱的桡侧做纵形切口，切开皮肤、皮下，将神经血管束牵向尺侧；屈肌腱牵向桡侧，显露尺骨头部位。（2）纵形切开关节囊并将其掀起，探查尺骨头和三角纤维软骨的掌侧部分。（3）剥离显露尺骨颈及桡骨远端的尺掌侧缘。在尺骨颈基底钻1个横形孔，然后在桡骨的尺掌侧钻1个向背侧的孔。（4）在尺侧腕屈肌腱上逆行掀起1条肌腱束，将此肌腱束穿过尺骨颈的横形孔。然后在肌腱的残端用双股缝线做编织缝合，缝针穿过桡骨远端钻孔，穿出至皮外。（5）将尺骨头复位.在前臂旋前位时用1枚克氏针横向固定尺桡骨，维持复位。（6）将缝线穿过纽扣，抽紧后打结。（7）将肌腱与尺侧半的关节囊缝合。逐层缝合，石膏制动。【注意事项】1.该手术方法重建的是远尺桡掌侧韧带。2.该手术常作为关节囊修复术的辅助手术，加强修复的效果。3. 术后需要祆臂石資固定6周。六、指间关节侧副韧带修复术【适应证】1.一侧或双侧侧副韧带完全断裂者，特别是示指桡侧侧副韧带完全断裂者。2.陈旧性损伤，关节侧向活动度大，局部疼痛，持物无力。【禁忌证】1.新鲜不完全性侧副韧带损伤者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3.局部有感染灶、不适宜手术者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）通常情况下，在指间关节侧方做纵形切口。（2）切开皮肤和皮下组织，切断横行纤维，显露深层的侧副韧带并判明其断裂部位。（3）检査关节内有无小骨片或韧带碎片。（4）如为新鲜损伤，清理断端后可以直接缝合。如为陈旧性损伤，断端之间常有瘢痕连接，在瘢痕组织上做1个舌形瓣，然后进行重叠褥式缝合。（5）缝合后用指托将指间关节固定，3周后开始练习活动。【注意事项】1.术前一定要仔细检查，以判定是否为完全性断裂。2.如术中发现侧副韧带无法修复或重叠缝合，可行游离肌腱移植重建侧副韧带。七、掌指关负侧副韧带修复术【适应证】1.拇指掌指关节侧副韧带完全性断裂者。2.陈旧性拇指掌指关节侧副韧带损伤伴疼痛、持物无力者。【禁忌证】1.新鲜侧副韧带不完全损伤者。2.伴有全身性疾病、不能耐受子术者。3.局部有感染灶、不适宜手术者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）通常情况下，在掌指关节处做侧方弧形切口，切开皮肤、皮下组织，分离并保护桡神经浅支的终末支。（2）暴露侧副韧带后，如发现有近节指骨基底撕脱骨折，且骨折块较大，可采用适当方法复位固定，如细钢丝或螺钌固定。如骨折块较小，则可切除骨折块，然后将撕脱的韧带做Bunnel穿出缝合。（3）如为陈旧性损伤，常发现有瘢痕形成。在瘢痕上做1个基底部向近侧的舌形瓣，然后整复关节，将舌形瓣重叠缝合。（4）缝合切口，术后石膏制动4周，逐渐开始练习。【注意事项】1.如为不完全性掼伤，保守治疗多较满意。2.有的病例还可选择关节镜下修复或固定的方法。3.如无法进行修复，可以考虑采用肌腱移植手术来重建韧带。第八节 月骨缺血坏死的治疗技术一、血管植入术【适应证】2期月骨缺血坏死者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选用合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）切开皮肤、皮下组织，在伸肌支持带的桡侧切开，连同伸肌支持带及伸肌一起剥离并牵向尺侧，十字切开腕背关节囊，显露月骨。（2）在月骨上钻孔，解剖出腕背动、静脉，远端结扎后植入月骨钻孔中。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.3、4期月骨缺血坏死者慎用本手术。3.术中要正确了解月骨的解剖位置。4.术后以短臂石膏托制动腕关界在功能位3周左右。二、旋前方肌肌骨瓣植入术【适应证】2期月骨缺血坏死者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病，不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根椐T术需要，选用合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）切开皮肤、皮下组织，及腕横韧带。（2）牵开屈肌腱，显露旋前方肌、切开关节囊，显露月骨，在月骨中心钻孔，约6〜7mm。在旋前方肌远1/3的桡骨止点，凿取宽约0.5cm，长约1cm骨块，将骨块连同旋前方肌向尺侧游离后插入月骨骨孔内，缝合固定。（3）缝合关节囊，逐层缝合手术切口。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.4期月骨缺血坏死慎用本手术。3.3期月骨缺血坏死，月骨已有塌陷者慎用本手术。三、桡骨短缩并尺骨延长术【适应证】1、2及3a期有尺骨负变异的月骨缺血坏死者。【禁忌证】1.伴有全身疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）切开骨膜，并在骨膜下剥离，桡骨中下1/3处，根据尺骨负变异程度，截除相应厚度的桡骨片。选用适宜内固定材料固定。（2）在尺骨中下1/3处截骨，将尺骨远端牵开，牵拉开的距离为尺骨负变异度数或略长。（3）取髂骨块移植至尺骨延长后的断端，然后用合适的内固定材料固定。（4）逐层缝合切口。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.3b、4期月骨缺血坏死者慎用本手术。3.尺骨正变异或中性变异的月骨缺血坏死慎用本手术。4.固定尺桡骨时，避免发牛旋转。5.尺骨延长，消除负变异，使其呈一定的正变异。四、头状骨短缩截骨术【适应证】2期月骨缺血坏死。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）将指总伸肌腱和小指固有伸肌腱向两端牵开。（2）切开腕背关节囊，显露腕中关节及头钩关节。（3）在头状骨腰部截骨，将其短缩约3〜4mm，然后去除头钩关节软骨面，取松质骨植入。（4）用适当的内固定材料固定截骨短缩的头状骨及头钩关节。（5）缝合关节囊，逐层关闭伤口。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.3、4期月骨缺血坏死慎用本手术。3.头状骨截骨术后头部有发生坏死的可能。五、月骨周围融合术【适应证】2、3期月骨缺血坏死者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4. 手术操作（1）切开皮肤、皮下组织。在伸肌支持带桡侧切开，连同支持带及伸肌腱剥离并牵向尺侧，拇长伸肌腱牵向桡侧，十字切开腕背侧关节囊，显露腕骨。（2）将月骨及周围相邻面的手舟骨、头状骨、三角骨关节软骨面去除，取松质骨充填关节间隙。选用适宜内固定。（3）缝合关节囊，逐层缝合切口。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.4期月骨缺血坏死慎用本手术。3.若月骨碎裂严重，则要摘除月骨，在头状骨中部横行截骨，将月骨近端近移与桡骨远端形成关节，远、近端之间的缺损用植骨块充填，然后再把8块腕骨融合成一整体。六、月骨切除假体植入并肌腱充填术【适应证】3期月骨缺血坏死者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4.手术操作（1）在伸肌支持带桡侧切开，连同支持带及伸肌剥离牵向尺侧，拇长伸肌腱牵向桡侧，十字切开腕背侧关节囊，显露月骨。（2）将月骨与周围腕骨间的韧带切断，将月骨摘除。（3）选择合适大小的硅橡胶人工月骨植入。植入前先在三角骨桡侧面中点钻1个小孔，植入假体的柄正好插入此小孔。（4）摘除月骨后，可选用掌长肌腱或指浅屈肌腱缝合成团状，填塞摘除月骨后的腔隙。（5）缝合关节囊，关闭切口。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.4期月骨缺血坏死慎用本手术。3.术中要正确了解月骨的解剖位置。4.植入的人工月骨常稍小于月骨切除后留下的空间，但要合适。5.术中固定假体宜选用合适的固定材料。6.充填的肌腱团要有足够的体积。七、骨间背侧神经关节支切断术【适应证】4期月骨缺血坏死者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择适宜的切口。4.手术操作（1）切开腕背伸肌支持带，在Uster结节尺侧显露骨间背侧神经至腕关节的分支，将其部分切除即可。（2）缝合腕背支持带，逐层缝合皮肤。【注意事项】1.严格掌握适应证。2.腕关节失去神经支配者，骨性关节炎进展将较术前加快。第九节掌指关节侧副韧带切除术【适应证】各种原因导致掌指关节侧副韧带挛缩而使掌指关节屈曲受限者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病，不能耐受手术者。2.局部软组织条件差或有感染灶者。【