手外科筋膜室间隔综合征晚期（缺血性肌肉孪缩）治疗技术操作规范

手外科筋膜室间隔综合征晚期（缺血性肌肉孪缩）治疗技术操作规范一、前臂缺血性肌肉挛缩的治疗因严重的筋膜室间隔综合征，前臂肌肉缺血性肌肉挛缩，导致手及腕屈曲畸形，前臂旋转功能障碍以及手部明显感觉障碍。重建功能手术宜在发生筋膜室间隔综合征6〜12个月后进行。（一）延期切开减压神经松解术【适应证】1.血管挛缩严重、神经麻痹症状明显并呈进行性加重者。2.皮肤张力性水疱已愈，无继发感染危险者。3.病程在伤后数周至6个月者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）手术在气囊止血带下进行。（2）从肘上至腕部大“S”形切口，切断肱二头肌腱膜扩张部，在肌肉侧寻找正中神经，并行外膜松解。旋前圆肌浅头和深头已坏死，变性严重者可做切除，减轻其对正中神经的压迫。松解正中神经外膜时，要保护好肌支及营养肌肉之血管，一般松解到腕部。【注意事项】1.松解正中神经远端是否打开腕管，要根据神经受压情况而定。2.当尺侧腕屈肌也有挛缩时，可在同一切口内松解尺神经，松解后的神经尽可能放到血液循环较好的组织内或皮下。3.松解神经过程可用电剌激判定肌肉功能，完全失去功能，并已坏死的肌肉可切断或切除。（二）屈肌起点前移术【适应证】1.多数手指或全手手指屈曲挛缩，挛缩范围较广泛、但是属于不严重的轻度挛缩者。2.虽然全手手指挛缩，但尚有有效的屈曲功能者。3.屈曲挛缩已出现6〜12个月者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）切口同本节“延期切开减压神经松解术”。（2）向两侧游离皮瓣，切开覆盖在肌肉上的筋膜，显露屈肌起点。（3）分离附着于肱骨内上髁的旋前圆肌，腕屈肌和肱肌，松解并切断旋前圆肌和腕屈肌起点。在臂内侧肌间隔下部找到尺神经，切开尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头，被动牵拉腕部，使屈肌向远侧滑动。改善腕关节屈曲畸形。（4）在旋前圆肌浅头和深头之间松解正中神经，后对指深屈肌起点做骨膜下剥离，使肌腹向远端滑动，手指被动伸直有所改善。（5）松解后的肌肉起点与周围的组织进行缝合，松开止血带后仔细止血，包扎，石膏托制动于屈肘90°伸指（包括扭指）前臂旋后位4周。【注意事项】1.手米在无血手术野进行，神经外膜松解时保护好肌支及营养肌肉的未受累血管。2.个别屈肌挛缩较严重、屈指不一致时，可于前臂远端做延长。术中见已瘢痕化，无收缩功能的肌肉应予切除，其功能可用相邻较好的肌肉行肌腱移位。（三）腫移位术【适应证】1.具有典型畸形、经6〜12个月康复治疗，手部感觉及手的内在肌功能有一定恢复者。2.伸腕功能良好，以拇长屈肌及指深屈肌和旋前方肌为最重的中度挛缩者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）取前臂中、下部正中“S”形切口，探查腕屈肌，指深屈肌和拇长屈肌，若肌肉均已瘢痕化，没有任何弹性，均于腱近端切断。（2）腕背侧皮肤切口，显露桡侧腕伸肌及尺侧腕伸肌，从止点切断，怛应保留一条腕伸肌。（3）通过皮下隧道，将桡侧腕艮伸肌移位到拇长屈肌腱，尺侧腕伸肌移位到示指到小指的指深屈肌腱，肌腱编织缝合。矫正原屈指挛缩畸形。（4）放松止血带，术野止血后，关闭伤口，石膏托制动于屈指屈拇腕中立位4周。【注意事项】1.为改善屈腕畸形，腕屈肌可行“Z”形延长。2.屈肌编织缝合要有一定的张力，张力过大，影响伸指；张力过小屈指不充分。（四）坏死肌肉切除，神经松解，肌腱移位术【适应证】1.以拇长屈肌及指深屈肌、旋前方肌挛缩较重，指浅屈肌尚好者。2.腕伸肌良好者。3.腕和手指关节被动活动较好者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）取肘上至腕部跨越肘窝的大“S”形切口。（2）在肱二头肌内侧找到正中神经，用电剌激仪检査前臂诸肌收缩情况。（3）切除已完全坏死无收缩功能的指深屈肌和拇长屈肌，同时切除无收缩力的中层及浅层肌肉，保留有收缩能力的肌肉，此时手指可以被动伸直。反侧腕屈肌同法处理。（4）根据保留下来的有功能的肌肉情况，设计肌腱移位方案，若掌长肌肌腹尚可移位至拇长屈肌腱，指浅屈肌肌腹尚可于腱近端切断，在腕中立位、手指休息位移位到示指至小指的指深屈肌腱。（5）止血后包扎，石膏托制动于屈腕20°、掌指及指间关节屈曲45°位4周。【注意事项】1.由于每例肌肉发生坏死挛缩的情况不同，手术中要根据情况而定。如果屈腕肌良好，可作为指深屈肌的动力，掌长肌作为拇长屈肌的动力，当屈肌已完全失去功能时，可将肱桡肌移位至拇长屈肌，桡侧腕长伸肌移位至指深屈肌。2.移位后调节肌腱张力，要根据腕屈肌的好坏以及被动移位肌肉的情况而灵活掌握。3.切除坏死肌肉，松解正中神经和尺神经外膜时，要注意保护保留肌肉的肌支及掌侧的血管。（五）套索法小肌肉功能重建术【适应证】1.经尺神经松解、手的内在肌未见恢复、爪形畸形明显者。2.手外在肌功能電建后有较好的屈伸指功能者。3.前臂仍有可选用的动力肌作为动力者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）在远侧腕横纹处做横切口，显露屈肌腱鞘管起始部•向远端掀起皮瓣，距起始部1cm处切开鞘管。（2）从鞘管切开处向掌侧牵出指浅屈肌腱，在近侧指间关节屈曲位切断指浅屈肌腱。（3）将近侧端180"翻转到鞘管外，与鞘管缝合。（4）放松止血带后包扎，屈腕、屈掌指关节背侧石膏托制动4周。【注意事项】当示指到小指均有掌指关节过伸，指间关节屈曲时，如果浅肌腱动力好，4个手指均可用套索法。（六）掌板紧缩术【适应证】同本节“套索法小肌肉功能重建术”适应证之1、2。但为前臂无动力肌肉可用者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（3）在远侧掌横纹处做横切口，显露屈肌腱鞘管起始部，切除部分起始部纤维，向一侧牵拉指屈肌腱，显露掌指关节掌侧关节囊。（2）在掌板近侧将掌板近端及两侧切开，形成一掌板“（）”形瓣，在瓣的远端用不锈钢丝横向“U”形穿过。（3）在相应的掌骨颈用骨刀向近侧形成1骨瓣，或用骨钻打1骨孔。（4）将钢丝穿过相应掌骨两侧，或从骨孔内穿过，缝合掌侧切口。（5）将掌骨背侧穿过纽扣孔的钢丝抽紧、打结，使掌指关节控制在屈曲30°。（6）包扎，背侧石膏托制动于屈掌指关节90°，伸指间关节固定，术后48h主动练习手指在石膏托内的屈伸活动。【注意事项】（七）游离肌皮瓣移植术【适应证】1.前臂肌肉变性严重、几乎全部坏死挛缩、仲肌也有部分或全部受累、正中神经和尺神经严重变性者。2.无动力肌肉可以利用者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉受区用臂丛阻滞麻醉，供区用硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位患肢外展，供区依切取肌皮瓣的面积而定。（1）手术可分2组进行。①受区准备：前臂全长“S”形切口，全部切除坏死肌肉，分离出相应的动静脉和骨间前神经。②供区准备，根据受区面积，切取较为适宜的肌皮瓣。保护好神经血管蒂，使其不与肌皮瓣分离，尽可能切取较长的神经血管蒂。（2）分离松解肌腱，使手指有良好的活动度后，将供肌切下放到前臂。近端固定到肱骨内上髁，调节好张力，远端与示指到小指的指深屈肌腱和拇长屈肌腱缝合固定。（3）在手术显微镜下吻合动静脉和神经。（4）仔细止血后，缝合手术切口、包扎。屈腕20\于屈掌指关节位石膏托制动4周。【注意事项】1.将正中神经及尺神经分离后，小心松解，不轻易行神经切断和移植。但若神经无法恢复时可行神经移植。2.为缩短肌皮瓣缺血时间，在受区肌床，安放的肌肉起点和止点及血管、神经的长度都确定后，再切下肌皮瓣的营养血管和神经，直接移植到受区（不用肝素冲洗、灌注）。（八）其他督性手术【适应证】1.病程长、关节畸形严重、关节囊挛缩者。2.全手关节僵硬，无主动脉和被动活动功能或腕骨发育畸形者。3.无任何行软组织手术可以改善功能，腕关节及手处于不利于生活和工作状态者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位上肢外展位。3.手术操作（1）近排腕骨切除术。（2）腕关节融合术。（3）大多角骨切除术，第1腕掌关节成形术。（4）指间关节融合术。【注意事项】1.骨性手术往往是其他方法无法改善功能时的手术方法。术前要与患者及其家属交代病情，征得认可方可实施手术。2.手术操作参照第三章“骨与关节损伤的治疗技术”的相应部分。二、手内在肌挛缩的治疗手内在肌挛缩的临床表现为：1.因严重的筋膜室间隔综合征，手内在肌出现小肌肉阳性征、致掌指关节屈曲、指间关节过伸、掌横弓加大。2.拇指腕掌关节前倾和内收位、掌指关节屈曲、指间关节伸直位。（一）侧腱延长术【适应证】适用于手内在肌轻度至中度挛缩者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位上肢外展位。3.手术操作（1）近侧指间关节近侧正中切口显露中央束。（2）分离两侧皮瓣，显露两侧侧束，侧束上行肌腱“Z”形延长。伸指间关节，被动屈曲指间关节，若有腱帽纤维紧张，切断紧张部分，使指间关节可以完全屈曲，拉紧已切断并延长的侧束，用5.0无创缝合线重叠缝合或端端缝合。（3）止血后闭合手术切口，包扎。背侧用石膏托制动于伸掌指关节和屈曲指间关节位3周。（二）侧束和臁帽斜纤维切除术【适应证】1.轻度至中度手内在肌挛缩者。2.掌指关节屈肌和伸肌功能正常者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位上肢外展位。3.手术操作（1）近节指骨背侧中央纵切口，分离皮瓣后显露两侧侧束。（2）辨认侧束，斜行纤维和掌指关节横纤维，切除侧束和斜行纤维。在掌指关节被动伸直状态下，手指可以被动屈曲为度。（3）松开止血带，止血，缝合手术切口，包扎。（4）背侧石膏托制动腕及掌指关节于伸直位，指间关节不固定，术后第2天迸行手指屈伸的主动和被动活动。（三）骨间肌起点前移术【适应证】1.中度骨间肌挛缩者。2.手指内收和外展、近侧和远侧指间关节尚有一定活动度、存在的肌肉仍有一定功能者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位上肢外展位。3.手术操作（1）手背中部横切口，尽可能保留手背浅静脉和皮神经。（2）拉开肌腱，显露第2〜5掌骨间的骨间肌。在每个掌骨两侧的骨间肌起点处切开，用骨膜剥离器剥离，直到掌指关节能伸直，指间关节可以被动屈曲。（3）仔细止血后逐层缝合、包扎，背侧石膏托制动掌指关节于伸直位，指间关节屈曲位3周。【注意事项】在行骨间肌起点前移时，因要维持其肌肉存活和收缩功能，要保护好进入肌肉的神经血管。（四）骨间肌切断、侧副韧带及掌板松解术【适应证】重度骨间肌挛缩者，除掌指关节屈曲和指间关节过伸外，还存在侧副韧带及掌板粘连的陈旧性病例。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位t肢外展位。3.手术操作（1）手背掌骨间隙纵切口，切口内寻找骨间肌的肌腱和肌腹交界处切断，小指展肌及第1背侧骨间肌也从拿指关节的桡、尺侧切断。（2）若切断侧腱束后掌指关节仍不能伸直，再做手掌远侧掌横纹切口，牵开蚓状肌和神经血管束，拉开屈肌腱，再分离掌板与掌骨头间的粘连，直至掌指关节被动伸直。必要时在掌指关节伸直位用克氏针暂时固定。（3）术后第2天开始锻炼手指的主动和被动的屈伸活动。（4）克氏针于术后3周拔除，未用克氏针者，如掌指关节仍有屈曲趋势，则可用弹性支具牵拉掌指关节伸直。（五）鱼际部肌肉挛缩松解术【适应证】拇指位于内收、屈曲和旋前位，拇指固定于掌心，失去活动功能者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位上肢外展位。3.手术操作（1）做第1、2掌骨间背侧纵向切口，牵开第1背侧骨间肌，显露拇收肌及其在拇指上的止点，垂直切开挛缩纤维。（2）若第1背侧骨间肌也挛缩，可将其在第1、2掌骨上的起点处切开，用骨膜剥离器向远侧剥离。（3）若此时拇指仍僵硬不动，则须切开第1腕掌关节尺掌侧关节囊，矫正畸形。若有拇