骨科手外科轴型皮瓣移植术技术操作规范

骨科手外科轴型皮瓣移植术技术操作规范一、第1趾蹼皮瓣移植术二、趾腹皮瓣移植术三、足背皮瓣移植术四、肩胛皮瓣移植术五、示指背侧岛状皮瓣移植术六、手指岛状皮瓣移植术七、手背岛状皮瓣移植术八、前臂桡动脉筋膜瓣移植术九、前臂背侧岛状皮瓣移植术十、前臂尺侧皮瓣（尺动脉腕上支）移植术十一、前臂桡侧皮瓣（桡动脉）移植术十二、臂外侧皮瓣移植术十三、腹股沟皮瓣移植术十四、股前外侧皮瓣移植术十五、小腿内侧皮瓣移植术十六、小腿外侧皮瓣移植术十七、足底内侧皮瓣移植术十八、前臂外侧皮神经伴行血管皮瓣移植术十九、前臂内侧皮神经伴行血管皮瓣移植术二十、拇指桡背侧或尺背侧皮神经伴行血管皮瓣移植术二十一、第1掌背皮神经伴行血管皮瓣移植术二十二、第2掌背皮神经伴行血管皮瓣移植术二十三、第3、4掌背皮神经营养血管皮瓣移植术二十四、小指尺背侧皮神经伴行血管皮瓣移植术

一、第1趾蹼皮瓣移植术【适应证】手部皮肤缺损或挛缩者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者。【操作方法及程序】麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。体位仰卧位。手术操作（1）皮瓣设计：关键点为足背动脉搏动消失点，以及趾蹼分叉处。皮瓣轴心线为足背动脉搏动消失点与第1趾蹊中点的连线。皮瓣在深筋膜深层解剖。（2）根据受区皮肤缺损的实际需要，在第1趾蹼设计皮瓣，皮瓣两侧可分别向躅趾腓侧，第2足趾胫侧延长。（3）在足背做“S”形切口，显露大隐静脉、足背静脉弓及进入第1趾蹼皮瓣的趾背静脉，结扎切断其他分支。（4）在足背部显露足背动脉，在第1、2跖骨间显露足底穿支及第1跖背动脉的起始部，切断结扎足底穿支，并向远端继续游离第1跖背动脉。（5）在第1跖背动脉分出姆趾及第2足趾的趾背动脉分叉处，切断结扎流向跖侧的交通支。（6）切开皮瓣四周，从趾伸肌腱腱周膜表面掀起皮瓣并确保第1跖背动脉及趾背动静脉与皮瓣相连。（7）根据受区血管蒂需要长度，在适当位置切断大隐静脉及足背动脉，结扎供区血管断端.（8）皮瓣移植至受区，与受区相应血管吻合，供区植皮覆盖。【注意事项】1.在游离第1跖背动脉时务必小心，避免损伤。2.第1跖背动脉常有变异，术前应向患者和家属交代。若第1跖背动脉缺如或过细，可在跖侧做切口，游离第1跖底动脉为血管蒂。二、趾腹皮瓣移植术【适应证】手指指腹皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.手术操作（1）根据受区皮肤缺损的需要，在姆趾腓侧面设计皮瓣。（2）在跖侧第1、2跖骨间隙切开皮肤、皮下组织，在趾蹼处分离出到姆趾的趾底动脉、静脉及趾底固有神经，并继续向近端游离第1跖底动静脉。（3）切开皮瓣四周，将皮瓣掀起，并确保皮瓣近端与趾底神经血管束相连。（4）在适当部位切断第1跖底动静脉、趾底神经，移植到受区，供区皮肤不能直接闭合时可植皮覆盖。【注意事项】同本章第四节“第1趾蹼皮瓣移植术”。三、足背皮瓣移植术【适应证】1.上肢皮肤缺损者。2.足、踝、小腿部皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术医局部有感染病灶，或局部血管有病变者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.手术操作（1）根据受区皮肤缺损大小，以足背动脉为轴心线设计皮瓣。（2）在小腿前下方及足踝部做纵形切口，找到胫前动静脉及腓深神经，继而向远侧游离出足背动静脉。（3）切开皮瓣内侧缘，找出大隐静脉，在其深面游离皮瓣。（4）到达皮瓣的关键区时（即足背动脉在第1跖骨间隙消失处2cm的范围），仔细显露足底动脉深支，并结扎切断。（5）在小隐静脉深面，趾伸肌腱表面游离皮瓣，腓浅神经远侧保留在皮瓣内。（6）受区准备好后，即可断蒂与受区血管吻合。若为岛状皮瓣，可在皮瓣内外侧缘分别切断结扎大隐静脉和小隐静脉，仅以足背动脉及伴行静脉为蒂。（7）足背供医创面一般不能直接缝合，应取皮片移植。【注意事项】1.为保证植皮成活，切取足背皮瓣时应注意保护腱周膜。2.术后患足抬高，以减轻足部水肿。3.虽然该皮瓣具有皮瓣薄、质地好、血管口径粗、解剖较恒定、血管蒂长等优点，但由于术后足背供区植皮成活率低，植皮区易磨损破溃。有时因肌腱外露创而经久不愈或发生慢性溃疡。或由于慢性炎症刺激引起瘢痕增生造成足背瘢痕挛缩等缺点，因此应严格选择手术适应证，并向患者及家属说明供区可能出现的后果。4.术前应对浅静脉进行检査，若大隐静脉条件不好，在游离足背血管时，切勿损伤足背动脉的伴行静脉，此时足背皮瓣可以足背动脉和足背静脉为蒂。四、肩胛皮瓣移植术【适应证】各种原因所致人体皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术因局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位侧卧位或俯卧位。3.手术操作（1）按受医需要设计以旋肩胛血管降支供血的肩胛旁皮瓣，或设计以旋肩胛血管横支供血的肩胛冈下部皮瓣，也可设计包括旋肩胛血管升支、横支、降支供血的肩胛匡皮瓣。（2）患者取侧卧位，以肩峰与肩胛骨卜角的连线为轴心线向两侧设计皮瓣。（3）先切开皮瓣的远端，直达深筋膜万，将皮瓣从远端向近端逆行解剖、游离，直至三边孔。在大圆肌上缘处可见由三边孔穿出的旋肩胛血管。（4）继而将皮瓣近侧端切开，并将皮瓣向下游离至三边孔旋肩胛血管处。此时皮瓣仅与旋肩胛血管相连。（5）沿三边孔旋肩胛血管蒂由浅到深向腋部继续游离，沿途结扎旋肩胛血管发出的肌支或骨膜支，直达与胸背动脉的吻合处。待受区准备妥当，即可在此断蒂。（6）若拟切取以旋肩胛血管横支供血的冈下部皮瓣，则以肩狎冈下2cm平行肩胛冈为轴心线向两侧设计皮瓣，同样由远端向近端朝三边孔处掀起皮瓣。（7）若拟切取肩胛区皮瓣，在皮瓣宽度的设计上，应将皮瓣所需宽度的2/3设计在靠近肩胛骨脊柱缘侧，1/3设计在靠近肩胛骨腋窝处。（8）供区视切取皮瓣的宽度，决定是否需要植皮覆盖。【注意事项】1.以旋肩胛血管为蒂的岛状皮瓣可用于治疗腋部及臂部的瘢痕挛缩。2.肩胛皮瓣可与腋部皮瓣或与背阔肌肌皮瓣联合形成以肩胛下血管为蒂的大的联合皮瓣或肌皮瓣，修复大面积皮肤缺损。3.肩胛皮瓣与肩胛骨瓣联合形成肩胛骨皮瓣，可修复四肢骨及皮肤缺损。4.不论皮瓣的游离是从远端开始，还是从近端开始，都要在一侧游离至三边孔处看到旋肩胛血管皮支时，才能切开并游离皮瓣的另一端，并游离至三边孔，使近远两端皮瓣会师到旋肩胛血管。5.由浅向深，并向腋部游离旋肩胛血管主干时，应仔细结扎旋肩胛血管的周围分支。6.游离肩胛骨皮瓣时，当皮瓣两端会师至三边孔旋肩胛血管后，在向深游离时，应注意保留旋肩胛血管深支发出的骨膜支，并保护周围组织与肩胛骨相连。同时保留肩胛骨拟切取线以外的冈下肌、大圆肌和小圆肌与骨板的联系。五、示指背侧岛状皮瓣移植术【适应证】拇指掌侧和背侧皮肤缺损者。虎口挛缩者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术局部有感染灶，术后可能感染者。3.第1掌骨背动脉损伤者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，患肢外展。3.手术操作（1）皮瓣设计：关键点在第1、2掌骨的夹角处。轴心线为第2掌骨桡侧。解剖面在指伸肌腱表面，第1背侧骨间肌肌膜皮瓣切取范围远端不应越过示指近侧指间关节，近端可达第2掌骨的近侧，侧方不超过手指侧中线，（2）根据受区皮肤缺损需要，设计皮瓣。（3）在皮瓣的近端，第2掌骨桡侧，做“S”形切口，或锯齿状切口，切开皮肤至真皮下，并向两侧游离，形成约1cm宽的筋膜蒂，该蒂的长度根据受区所在部位而定。待筋膜蒂形成后在指背深筋膜下游离皮瓣并移位至受区。（4）供区皮肤直接缝合或植皮覆盖。【注意事项】1.第1掌骨背动脉常有变异，术中应保留一定宽度的筋膜蒂，但有时也会出现皮瓣血液循环障碍。2.皮下隧道要宽敞，必要时切开皮肤，避免血管蒂受压。3.虎口缺损较大者，可做示指背侧局部转移皮瓣。六、手指岛状皮瓣移植术【适应证】手部皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，患肢外展。3.手术橾作（1）皮瓣设计：关键点在指蹼掌侧近端约1.5cm。皮瓣轴心线为各指指屈肌腱的侧方。解剖面在指伸肌腱腱周膜表面和指屈肌腱腱鞘的表面，皮瓣切取范围：远端在甲根近侧，近端到指根横纹，两侧不超过手指背侧正中线和掌侧正中线。（2）依受区需要，设计逆行或顺行指侧方岛状皮瓣。（3）在指蹊掌侧做锯齿状切口，切开皮肤，掌筋膜，显露指屈肌腱，并在相邻两指的指屈肌腱之间找到指总动脉和指总神经。（4）沿患指固有动脉和指神经由近端向远端解剖至皮瓣的近侧缘。（5）切开皮瓣四周切口，在屈肌腱鞘的表面及指神经血管束的深面游离皮瓣。（6）若行顺行转移，可在皮瓣远侧缘切断指神经血管束，皮瓣可顺行转移。（7）若形成逆行皮瓣，在皮瓣远侧缘，沿皮瓣轴心线在指侧方继续切开皮肤，显露皮瓣以远的指神经血管束。逆行转移时，血管蒂的旋转点不宜超过手指中节的中远1/3交界处。以确保远侧指动脉吻合支不被破坏。（8）供区创面缺损直接缝合或植皮覆盖。【注意事项】1.手指侧方岛状皮瓣顺行转移至相邻手指相对侧时，不须切断受区手指一侧的指固有动脉，仍以健指固有动脉和神经为蒂转移皮瓣。2.拇指或示指皮肤缺损时，若用手指岛状皮瓣覆盖供指，宜选中指尺侧半及环指桡侧半皮肤。3.拇指脱套伤时，可用中指尺侧及环指桡侧岛状瓣联合转移，皮瓣以指总神经血管束为蒂，经掌心部皮下隧道，将皮瓣转移至拇指，包裹拇指。4.游离指神经血管束时，宜带少许周围组织，以防血管痉挛并确保皮瓣的静脉回流。5.若受区皮肤覆盖对感觉恢复要求不髙，手指岛状皮瓣也可不带指神经，术中在显微放大镜下仔细解剖，可将指神经从指神经血管束中分离出来，留在供指上。6.有指动脉近端损伤者应避免做顺行皮瓣；远端损伤应避免做逆行皮瓣。7.有手指近节皮肤瘢痕，或掌指关节、指间关节屈曲障碍，或手指指屈肌腱粘连者慎用本皮瓣。七、手背岛状皮瓣移植术【适应证】手部皮肤缺损或挛缩者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶者。【操作方法和程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，患肢外展。3.手术操作（1）皮瓣设计：关键点为手背各指蹼游离缘近侧约1.5cm，此点为掌背动脉吻合支注入指掌侧总动脉的位置。皮瓣的轴心线为经指蹼中点与相应掌骨的平行线。皮瓣解剖面在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间。掌背动静脉蒂应在骨间背侧肌肌膜的深面分离，切取范围近端达腕背横纹，远端至指蹼边缘，两侧界距轴心线旁开各2〜2.5cm。（2）沿皮瓣设计线，首先切开皮瓣一侧及指蹼处皮肤、皮下组织及深筋膜。在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间锐性分离，于2个伸肌腱之间向深处显露骨间背侧肌浅面的掌背动静脉蒂。（3）继之切开皮瓣对侧缘皮肤，并向血管蒂方向游离，由两侧向深处，于骨间背侧肌肌膜下分离血管蒂。（4）继续向近端游离至掌背血管的起点。远端在指蹼处仔细游离通向掌侧的交通支。交通支周围要有宽约5cm的深筋膜及皮下组织。（5）逆行转移时，切断结扎掌背血管的近侧端，经皮下隧道转移皮瓣至受区。（6）皮瓣顺行转移时，在指蹼处切断掌背血管的远侧端，皮瓣即可顺行转移，覆盖手背或虎口的皮肤缺损。【注意事项】1.皮瓣逆行转移时，应先用血管夹阻断掌背血管近端，血液供应正常后，方可切断结扎掌背血管近端。若血液供应不好，估计有损伤指蹼处交通支的可能时，应放弃手术。2.该皮瓣也可制成带有指伸肌腱、掌背神经或部分掌骨的复合瓣，用于修复一侧指神经，部分伸指肌腱与皮肤或骨缺损。所带的复合组织均应注意保护好血管蒂与深筋膜的联系，防止营养血管断裂。3.若要重建皮瓣感觉，可向皮瓣近端多游离掌背神经，皮瓣转移后将其近端与受区指背神经或断裂的指掌侧固有神经近端缝合。4.手背瘢痕，掌背血管损伤，手背伸肌腱粘连者慎用本皮瓣。八、前臂桡动脉筋膜瓣移植术【适应证】1.手部皮肤缺损伴骨与肌腱外露者。2.先天性畸形和手外伤或烧伤晚期畸形的整形修复。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择抻经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，患肢外展。3.手术操作（1）筋膜瓣设计：关键点为腕上约5cm处及肱桡肌中点（此点为主要皮支和肌皮支穿出点）。筋膜瓣轴心线为肘窝胧二头肌腱尺侧缘与腕关节桡动脉搏动处之间的连线，即为桡动脉在前臂的投影。解剖面在前臂深筋膜深面。筋膜瓣切取范围可达前臂桡侧半面。（2）根据受医缺损要求，在轴心线两侧设计筋膜瓣。（3）在充气止血带控制下，沿血管蒂轴心线全长切开皮肤直达真皮下层，在真皮下层向两侧剥离并掀起皮肤至筋膜瓣边缘。皮肤剥离范围应超过筋膜瓣设计的面积。（4）先从一侧筋膜瓣边缘切开深筋膜，沿深筋膜与肌膜之间向血管方向分离，至肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙处，可以看到桡动脉分支顺着肌间隙筋膜进入前臂筋膜瓣。一般在肱桡肌肌腹段内有2支或3支，只要完整地保护好其中1个分支（口径在0.5〜1.0mm），即可供应足够面积的筋膜瓣。当解剖分离至血管附近时，要特别细致，不要损伤细小的血管分支，在血管周围要保留约1cm宽的深筋膜及其相连的肌间隔，保护血管主干沿肌间隙筋膜发出的细小皮支。筋膜瓣一侧解剖游离完成后，再切开另一侧进行游离，并在血管主干的下面会师使血管游离。（5）在筋膜瓣的近端切断结扎头静脉。筋膜瓣两侧解剖分离完成后，仅剩下筋膜瓣远、近端与血管神经蒂相连。（6）逆行岛状筋膜瓣转移时，切断筋膜瓣近端血管蒂及前臂外侧皮神经，将筋膜瓣向远端逆行转移。为尽量向手部远端创面转移，远端血管蒂最远可游离至掌深弓，形成以掌深弓为血管蒂的前臂逆行桡动脉筋膜瓣。（7）桡动脉筋膜瓣逆行转移覆盖创面后。在筋膜瓣表面植皮。【注意事项】1.术前必须做Allen试验，或超声多普勒仪检测，以了解前臂桡动脉、尺动脉、掌动脉弓是否完整无损和有无解剖变异。术中在切断筋膜瓣近端桡动脉前，要用血管夹阻断桡动脉近端血流。2.桡动脉的主要皮支位于前臂的远1/3段，筋膜瓣设计应尽量包括这一部分。若要修复手部远端创面，应采用以掌深弓为血管蒂的前臂逆行桡动脉岛状筋膜瓣。3.切取筋膜瓣应在深筋膜深层解剖，在靠近肱桡肌和桡侧腕屈肌间隙分离血管时，应紧贴肌肉，在肌外膜下锐性分离，注意尤其在前臂中、上部，勿损伤进入筋膜瓣的桡动脉皮支，因为此处桡动脉向筋膜瓣的分支甚少，若有损伤可能影响筋膜瓣成活。4.筋膜瓣转移时，血管蒂的长度应该比从筋膜瓣旋转点至创面最远端的距离长出1.5〜2.0cm，以保证筋膜瓣逆行转移时，血管蒂无张力。桡神经的浅支在桡动脉中下1/3交界处穿到皮下，走向手背。该神经距桡动脉有2〜3cm，在前臂桡动脉皮瓣游离过程中注意勿损伤该神经，否则造成虎口背侧感觉消失。有前臂桡动脉损伤或栓塞，前臂尺动脉损伤或栓塞者应避免应用本皮瓣。有前臂桡侧瘢痕者慎用本皮瓣。九、前臂背侧岛状皮瓣移植术【适应证】逆行岛状皮瓣适于修复手部皮肤缺损。顺行岛状皮瓣适于修复肘部皮肤缺损。若携带尺侧腕伸肌腱形成肌腱皮瓣，可修复手背指伸肌腱伴皮肤缺损。近端若携带部分尺骨或尺骨膜可修复手背皮肤伴掌骨缺损。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，患肢外展。3.手术操作（1）皮瓣设计：关键点，即皮瓣逆行旋转的轴点，亦是皮瓣逆行供血的血管发出点，在骨间后动脉末端与骨间前动脉背侧支吻合的水平部位。此点在尺骨茎突上方大约2.5cm处。皮瓣轴心线为肱骨外上髁至尺骨头桡侧缘的连线。骨间后动脉在前臂背侧体表的标志线位于轴心线的下2/3部，解剖面在近端为前臂深筋膜与肌膜之间；在远端为深筋膜下与肌腱之间。皮瓣的切取范围，近端可达肘平线，远端抵尺骨茎突上方约5cm水平，两侧缘可达桡骨和尺骨缘。（2）根据受区情况在轴心线两侧设计皮瓣。逆行皮瓣设计在前臂上中1/3部，顺行皮瓣设计在前臂中下1/3部。（3）首先沿皮瓣轴心线在前臂远端切开蒂部皮肤直达前臂筋膜。将切口两侧皮肤稍做潜行游离后，在尺侧腕伸肌腱与小指伸肌腱之间，分离骨间后动静脉血管蒂，血管蒂两侧保留1.5cm宽的深筋膜及少许肌间隔。（4）辨清血管走行后，按设汁首先切开皮瓣两侧缘，在前臂筋膜和肌外膜之间锐性分离皮瓣，掀起皮瓣两侧缘，在深浅伸肌群之间沿蒂部向近侧分离出骨间后血管束的上段及皮支和附带的肌间隔，注意保护近端的大皮支。（5）在分离骨间后动脉主干时，应仔细保护好骨间后神经及其分支。（6）皮瓣逆行转移时，在旋后肌下缘与拇长展肌之间，先用血管夹阻断骨间后血管的近端部分，观察皮瓣血液供应，确认皮瓣血液供应良好后，切断近端血管蒂，将皮瓣逆行旋转，经皮下或开放隧道转移，覆盖手部创面。如顺行转移则切断远端血管蒂，皮瓣顺行旋转，覆盖肘部创面。（7）皮瓣游离移植，按顺行皮瓣设计切取皮瓣后，切断皮瓣远端血管蒂，将骨间后血管向近侧解剖，尽量使其达到它在骨间膜上缘穿出处，必要时切开骨间膜，使骨间后血管游离至骨间总动脉处，以使血管蒂有足够长度。切断近端血管蒂，移植到受区，行血管吻合。（8）供区创面可直接缝合或皮片移植修复。4.术后处理逆行转移时，腕背伸位石膏托固定2周，以缓解对血管蒂的张力。【注意事项】1.因前臂骨间后血管很细，驱血后解剖寻找困难，故最好将肢体略加抬髙后，前臂不加驱血直接在上臂上止血带，这样解剖时，可见血管充血变粗，易于解剖寻找。2.前臂骨间后神经与骨间后动脉伴行，该神经是桡神经深支的延续，是支配背侧伸肌的运动神经，分离血管蒂时务必小心，切勿损伤神经主干及分支。3.设计逆行皮瓣时，血管蒂远端游离不能超过尺骨茎突上方2.5cm水平。因为逆行皮瓣依靠骨间前动脉在此处与骨间后动脉的吻合支供血。4.有前臂背侧皮肤瘢痕者，或前臂近端背侧创伤后水肿、深部组织纤维化者，或前臂双骨折可能损伤前臂骨间背血管者应慎用本皮瓣。5.该皮瓣最大缺点是术后外观效果较差。对美容有较高要求的患者，不适宜选择本皮瓣，十、前臂尺侧皮瓣（尺动脉腕上支）移植术【适应证】1.带蒂转移修复手部皮肤缺损。2.游离移植用与尺动脉腕上皮支相递的1〜2cm长的尺动脉主干及1根尺静脉为血管蒂形成的游离皮瓣可修复远处皮肤缺损，缺损的一段尺动脉断端稍许游离后，常可直接修复。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，患肢外展。3.手术操作（1）皮瓣设计：关键点为豌豆骨近端约4cm处，该点是尺动脉腕上皮支进入皮瓣的关键点及逆行岛状皮瓣的旋转点。皮瓣轴心线为豌豆骨与肱骨内上髁的连线。轴心线的前臂远侧1/2为尺动脉的行径线。解剖面在前臂深筋膜深面。切取范围远端可抵豌豆骨平面，近端可达肱骨内上髁远侧缘，两侧缘分别达前臂掌侧正中线及背侧的正中线。（2）根据受区缺损的大小，在轴心线的两侧设计皮瓣。（3）先在腕上沿尺侧腕屈肌桡侧缘做约5cm长切口，切开皮肤，暴露尺侧腕屈肌，在腕上4cm左右处将该肌下部肌纤维切断，沿尺动脉仔细寻找向尺侧方向发出的腕上皮支。（4）证实腕上皮支的存在后，切开皮瓣的四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣的近端向远端游离。切断皮瓣与尺动脉间其他分支，仅保留腕上皮支与尺动静脉相连。（5）在皮瓣的近端和远端解剖出贵要静脉，在皮瓣近端解剖出前臂内侧皮神经，暂均予以保护。（6）皮瓣逆行转移时，切断皮瓣近端及远端的贵要静脉及前臂内侧皮神经，此时皮瓣仅靠腕上皮支动静脉供血和回流。（7）皮瓣游离移植时，将皮瓣近端和远端的责要静脉、前臂内侧皮瓣神经切断结扎，为提髙游离移植的成功率，可在尺动脉主干上切取与腕上皮支相连的一段2cm左右的血管，一端结扎，另一端与受区动脉吻合。或与受区动脉嵌人吻合。静脉可取与腕上皮支静脉相连的较长一段尺静脉，皮瓣面积较大时，最好将皮瓣内的贵要静脉与受区另一根静脉吻合以增加静脉回流。（8）若希望皮瓣恢复感觉，可将皮瓣内的前臂内侧皮神经与受区一根皮神经吻合。（9）前臂供区创面可直接缝合或植皮修复。4.术后处理皮瓣逆行转移修复手掌时，若皮瓣张力较大，可将腕屈曲15°，石膏固定10d。【注意事项】1.前臂尺动脉皮瓣的轴心线是尺动脉走行线，而前臂尺动脉腕上皮支皮瓣的轴心线是肱骨内上髁与豌豆骨的连线，因而供区更偏尺侧，在设计尺动脉腕上皮支皮瓣时要注意这一特点。2.如皮瓣行游离移植，可吻合腕上皮支动静脉，但皮支动脉外径仅（1.33土0.13）mm，虽能吻合成功，但有一定风险，如将与腕上皮支相连的尺动静脉主干切取一段，吻合尺动静脉有利于皮瓣成活。缺损的一段尺动脉，断端稍许游离后，常可直接吻合修复。因此法的血管蒂相对较短，故一般不作为游离皮瓣的首选方法。3.在腕横纹近端，沿尺侧腕屈肌桡侧缘做切口，先解剖出尺动脉腕上皮支，观察其方向、分支等情况，满意后可从近端向远端切取皮瓣直达腕上皮支。4.尺动脉腕上皮支皮瓣包含前臂内侧皮神经，逆行转位后与受区皮神经缝接，可使皮瓣恢复良好感觉。5.皮瓣逆行转位时，切勿使皮支血管蒂受压，尤其是供医植皮，荷包加压时，务必保证血管蒂处不受压，否则将导致手术失败。6.较长较大的皮瓣逆行转移时，可保留皮瓣远端的贵要静脉与皮瓣的联系或将近端贵要静脉与受区一根静脉吻合，以增加静脉回流。7.有前臂尺侧瘢痕者或尺动脉远侧损伤者慎用本皮瓣。十一、前臂桡侧皮瓣（桡动脉）移植术【适应证】1.手部皮肤缺损、伴骨与肌腱外露者。2.先天性手畸形，手外伤或烧伤后畸形以及全身其他部位的整形需要者。3.因皮瓣的桡动脉及头静脉在皮瓣的两端均有足够的口径可以供做游离皮瓣，故可与其他皮瓣串联修复大面积皮肤缺损，或做桥式交叉皮瓣修复患肢皮肤缺损。4.带桡骨条的前臂桡动脉皮瓣可再造拇指或其他手指。5.含前臂外侧皮神经的前臂桡侧皮瓣，用于修复需要恢复感觉的皮肤缺损。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，患肢外展。3.手术操作（1）皮瓣设计：关键点为腕横纹上约5cm处及肱桡肌中点（此点为主要皮支和肌皮支穿出点）。皮瓣轴心线为肘窝肱二头肌腱尺侧缘与腕关节桡动脉搏动点的连线。即为桡动脉在前臂的行径。解剖面在前臂深筋膜深面。皮瓣切取范围可达前臂桡侧半面。虽然前臂皮肤均可形成皮瓣，但为了保证手部静脉回流，至少要保留贵要静脉及其覆盖的皮肤。（2）根据受区缺损要求，在皮瓣的轴心线两侧设计皮瓣。（3）在充气止血带控制下，沿皮瓣标记线，先从一侧切开皮肤直达深筋膜下，沿深筋膜与肌膜之间向血管方向分离，至肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙处，可看到桡血管分支随肌间隙筋膜进入前臂皮瓣。一般在肱桡肌肌腹段内有2支或3支，只要完整地保护好其中一个分支（口径在0.5〜I.0mm），即可供应足够大小的皮瓣。当解剖分离至血管附近时，要特别细致，不要损伤细小的分支，在血管周围要保留1cm左右宽的深筋膜及其相连的肌间隔，保护血管主干沿肌间隙筋膜发出的细小皮支。皮瓣一侧解剖游离完成后，再切开另一侧并进行游离。在血管主干的下面会师使血管完全游离。（4）于皮瓣远端和近端皮下保护好头静脉，并做适当解剖。（5）桡神经的浅支在桡动脉中、下1/3处穿到皮下，走向手背。该神经距桡动脉2〜3cm，在前臂桡动脉皮瓣游离过程中注意勿损伤该神经，否则可造成虎口背侧感觉消失。（6）游离皮瓣上部时，注意分辨血管的肌支并予以结扎，同时切勿损伤皮支。如遇较大的肌皮支，可适当分离，切断少部分肌肉，以解剖出肌皮支，便之保留于皮瓣内。（7）若需要重建皮瓣感觉，可将前臂外侧皮神经留在皮瓣内。（8）皮瓣两侧解剖游离完成后，仅剩下皮瓣的远端和近端与血管神经蒂相连。（9）逆行岛状皮瓣转移时，切断皮瓣近端血管蒂及前臂外侧皮神经，将皮瓣向远端逆行转移，为尽量向手部远端创面转移，远端血管蒂可尽量向远端游离，最远可形成以掌深弓为血管蒂的前臂逆行桡动脉岛状皮瓣。（10）游离移植时，切断结扎皮瓣远端血管蒂，充分游离近端血管蒂，以保持血管蒂有一定的长度。若受区有血管缺损，可于皮瓣置入受区后，分别将皮瓣桡动脉的近端和远端与受区缺损血管的近端和远端吻合。以重建肢体的血液供应。（11）前臂桡动脉皮瓣内可包含前臂外侧皮神经而形成神经皮瓣，前臂桡动脉皮瓣也可将掌长肌腱、肱桡肌包含在内而形成肌腱或肌肉皮瓣_前臂桡动脉皮瓣也可包含部分桡骨下段而形成骨皮瓣。一般可切取桡骨茎突上骨片作为植骨块，再用前臂桡动脉皮瓣包裹之，形成桡骨块皮瓣，用于拇指再造。（12）切取皮瓣或筋膜瓣后，供医创面应进行直接缝合或皮片移植修复。【注意事项】1.术前必须做Allen试验或超声多普勒仪检测，以确定前臂桡动脉、尺动脉、掌动脉弓是否完整无损和有无解剖变异。有前臂桡动脉损伤或栓塞者，前臂尺动脉损伤或栓塞者应避免应用本皮瓣。术中切断皮瓣近端桡动脉前，要用血管夹阻断桡动脉近端血流，确认手与皮瓣均有良好血供时才能断蒂，否则皮瓣不能切取。2.桡动脉主要皮支位于前臂远1/3段，皮瓣设计应尽量包括这一部分。若要修复手部远端创面，应采用以掌深弓为血管蒂的前臂逆行桡动脉岛状皮瓣。3.切取皮瓣应在深筋膜深层解剖，在靠近肱桡肌和桡侧腕屈肌间隙分离血管时，应紧贴肌肉，在肌外膜下锐性分离。尤其在前臂中、上部，切勿损伤进入皮瓣的桡动脉皮支，因为此处桡动脉向皮瓣的分支甚少，该皮支若有损伤有可能影响皮瓣成活。4.皮瓣转移时应保证血管蒂无张力。5.前臂桡动脉皮瓣或逆行岛状皮瓣均可形成筋膜瓣，用于游离移植或逆行岛状移位，其切取方式基本与皮瓣相同。首先沿血管蒂轴心线全长切开皮肤直达真皮层，在真皮层下剥离皮肤。皮肤剥离范围应超过筋膜瓣设计面积。筋膜瓣表面用全厚或中厚皮片移植。6.有前臂桡侧瘢痕者慎用本皮瓣。7.由于供区术后瘢痕影响美观，因此对美容要求较髙的人应慎用。十二、臂外侧皮瓣移植术【适应证】手与其他部位皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术局部有感染灶，术后可能感染者。3.供区有外伤及手术史者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，肩下垫髙。3.手术操作（1）皮瓣设计：关键点为皮瓣轴心线的中点，此处常可见1个较粗的桡动脉皮支进入皮瓣。皮瓣轴心线为三角肌止点与肱骨外上髁之间的连线，桡侧副动脉行于其中。解剖面在上臂深筋膜深面。皮瓣切取范围，近端为三角肌止点平面，远端为肘关节平面，两侧为上臂前后正中线。皮瓣解剖面在上臂深筋膜深面。（2）根据受区创面大小，在轴心线两侧设计皮瓣。（3）先切开皮瓣后缘直达深筋膜。在深筋膜下，肱三头肌外侧头表面向前游离皮瓣。至外侧肌间隙时，可见桡侧副动脉后支发出的皮支经肌间隙筋膜进入皮肤。外侧肌间隙中点处常可见一恒定的桡动脉皮支。（4）切开皮瓣前缘，在深筋膜下，肱桡肌表面向后游离皮瓣，直达臂外侧肌间隙，采用两侧会师，在血管主干的深面游离血管主干，并继续向近端分离血管蒂至桡侧副动脉起始处。在肱骨干处可见桡神经主干行向肱桡肌与肱肌之间，注意保护桡神经。（5）沿桡神经主干将桡神经的臂外侧下皮支与主干适当做干支分离。（6）在皮瓣的近端和远端，仔细分离头静脉，并使头静脉留在皮瓣内，头静脉的近端和远端切断结扎。（7）待受区皮肤准备就绪，在皮瓣远端切断结扎桡侧副动脉后支的终末支及臂外侧皮神经。切断近端血管蒂后可进行游离移植。（8）若形成顺行带蒂皮瓣则保留桡侧上副血管。若形成逆行岛状皮瓣则结扎近端的桡侧副动脉或肱深动脉，而以桡侧副动脉后支为蒂逆行转移皮瓣。（9）供区创面直接缝合或皮片移植修复。【注意事项】1.解剖血管蒂注意勿伤及桡神经。2.若需较长血管蒂，可于肱三头肌外侧头与长头之间分离至肱深动脉近端。3.本手术有损上臂外侧之外形，对美容要求较髙者慎用。十三、腹股沟皮瓣移植术【适应证】1.上肢皮肤缺损者。2.上肢骨与皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术局部有感染灶，术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.手术操作（1）皮瓣设计：关键点为腹股沟韧带下约3cm股动脉搏动处，此点为旋髂浅动脉起始点，自股动脉搏动点起，沿轴心线约7cm处，即旋髂浅动脉穿出缝匠肌肌筋膜后的人皮点。皮瓣轴心线为腹股沟韧带下约2.5cm股动脉搏动处与髂前上棘的连线。皮瓣解剖面内侧在腹外斜肌腱膜及腹股沟韧带表面；外侧为臀筋膜和股深筋膜表面。但因血管自缝匠肌内缘处进入该肌肌筋膜深面，并在该肌外缘处穿出才进入皮瓣，故在缝匠肌处的解剖面应为缝匠肌肌筋膜的深面。皮瓣切取范围：上界在腹股沟韧带上10cm左右，下界在腹股沟韧带下5cm左右，内界在股动脉外侧，外界沿髂嵴延伸。（2）根据受区需要，在轴心线的两侧设计皮瓣。（3）按设计的皮瓣面积，切开皮瓣四周皮肤或由外侧向内侧，紧貼腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，并保证皮瓣下端与血管蒂相连。（4）皮瓣的蒂部卷成5〜7cm的皮管，皮管的根部应留出2--3cm不直接做相对缘缝合，应与皮管根部的供区皮肤做“Y”形缝合等处理，以免皮管根部血管绞窄，影响皮瓣成活。而后将皮瓣和受区缝合。（5）供区创面直接缝合或皮片移植覆盖。4.术后处理（1）术后患侧髋关节与患侧膝关节应保持屈曲位，以缓解供区皮肤张力，同时要避免术后剧烈咳嗽。（2）可靠固定3周。2周拆线，3周断蒂，断蒂前应做皮管夹蒂试验。【注意事项】1.腹股沟皮瓣也可设计为游离皮瓣。由于旋髂浅血管常有变异，因此在设计皮瓣之前，首先在腹股沟韧带下显露血管情况。找出旋髂浅静脉后，再沿股动脉，由下向上寻找旋髂浅动脉。若旋髂浅血管与腹股沟浅血管同时存在，并共干时，也可以共干血管为蒂设计皮瓣。若动眛口径相对较粗（外径大于1.5mm），可与受区血管做端端吻合或端侧吻合，若口径较小，为提髙血管吻合的成功机会，可在动脉起始处切取股动脉盘0.5〜1.0cm，或用共干血管形成盘与受区血管做盘侧吻合。静脉根据具体情况也可做端端吻合或盘侧吻合。若取股动脉盘时，股动脉壁的缺损可用大隐静脉壁修补。修补务必仔细可靠，以防术后发生大出血。2.在缝匠肌处应注意肌筋膜下解剖，切取皮瓣必须包含缝匠肌的肌膜和部分肌纤维，以免损伤穿入该肌筋膜的旋髂浅动脉。3.由于血管蒂相对较短，口径较细，解剖需格外仔细。4.解剖时，有损伤股外侧皮神经的危险，造成术后股外侧麻木不适，因此解剖时务必仔细。5.有腹股沟区皮肤瘢痕者，或腹股沟区做过放射治疗或有手术史（如疝、大隐静脉髙位结扎术）者应慎用本皮瓣。十四、股前外侧皮瓣移植术【适应证】各种原因所致皮肤缺损者。【禁总证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术局部有感染灶，术后可能感染者。3.供区有外伤或手术史者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.手术操作（1）皮瓣设计：关键点于髂前上棘与髌骨外上缘连线的中点处，该点是旋股外侧动脉降支第1皮支或肌皮穿支在肌间隙中的浅出点。皮瓣轴心线为髂前上棘与髌骨外侧缘之间的连线，即股直肌与腹外侧肌肌间隙的体表投影。该线中点与腹股沟中点再划一连线，此线下2/3即为旋股外侧动脉降支的体表投影。皮瓣解剖面在阔筋膜下，皮瓣切取范围，根据皮肤缺损面积，按照皮瓣长径在关键点近端占1/3，远端占2/3，皮瓣宽径在内侧占1/3，外侧占2/3的原则设计。（2）根据受区需要设计皮瓣。先切开皮瓣的外侧缘，直达阔筋膜下，在阔筋膜与股外侧肌肌膜表面，向内分离至股外侧肌与股直肌间隙，可见2支或3支皮支或肌皮穿支从肌间隙或穿股外侧肌进入皮瓣。（3）继而切开皮瓣的内侧缘并直达阔筋膜下，并向外侧分离至股外侧肌与股直肌间隙。（4）皮瓣四周游离完成后，沿皮支逆向游离血管蒂，若为肌皮穿支应保留部分肌袖，以免损伤血管。向内侧牵开股直肌，将旋股外侧血管蒂游离到它的起始处、若需更长的血管蒂，可以股深动静脉为血管蒂。（5）待受区准备完成后，断蒂，将皮瓣植于受区。（6）带蒂转移，顺行转移可将血管蒂远端切断结扎，皮瓣可用于修复髋部和腹股洵部皮肤缺损。由于旋股外侧动脉降支与膝外上动脉、膝中动脉互相吻合。因此又可以后者为蒂形成逆行岛状皮瓣，以修复胭窝及膝关节周围皮肤缺损。（7）供区创固直接缝合或植皮覆盖。【注意事项】1.该皮瓣一般有2支或3支皮支或肌皮支。切取皮瓣时应将所有进入皮瓣的皮支或肌皮穿支包括在内。有时仅有1支皮支或肌皮支，若管径较粗，仍可切取一定面积的皮瓣。2.将股外侧浅静脉和股外侧皮神经游离出来，加以标志，必要时可供吻合用。3.供区可能会留有痛性神经瘤。十五、小腿内侧皮瓣移植术【适应证】各种原因所致人体皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶，术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.手术操作（1）皮瓣设计：关键点在内踝上约4、7、9、11cm4处，其中以7cm处最恒定。是胫后动脉主要皮支发出处。皮瓣轴心线为胫骨内侧缘中上1/3交点与内踝后1cm的连线或胫骨平台内侧缘中点与内踝后1cm的连线。皮瓣解剖面在小腿深筋膜的深面。皮瓣切缎范围，上界为膝关节平面；前界为胫骨前缘；下界为踝关节平面；后界为小腿后侧中线。（2）根据受区需要，以皮瓣轴心线及内踝上7cm为中心，在轴心线两侧设计皮瓣。（3）在内踝后方切开皮肤，显露胫后血管下端。（4）切开皮瓣的前缘，沿深筋膜深而向后分离，注意保持胫骨骨膜的完整。在关键点处可见在紧贴深筋膜深面与皮支动脉伴行的暗紫色静脉皮支，并循此皮支向后仔细分离至比目鱼肌与趾长屈肌之间的内侧肌间隔，直至胫后动脉处。（5）切开皮瓣后缘，沿深筋膜下向前解剖分离至内侧肌间隔，沿途结扎其他肌支，并在胫后血管深面，将其与深部组织游离。（6）解剖分离胫后盥管时，注意将胫神经与血管仔细分离，加以保护并避免损伤主干及肌支。（7）若需要做成感觉皮瓣，在小腿上部切开皮肤时，注意暴露隐神经并适当向近端游离并切断。（8）大隐静脉可在皮瓣的上下两端切开结扎。（9）完成以上解剖，此时除胫后血管蒂未断以外：皮瓣已完全游离。根据原设计，切断血管蒂做移植或切断一侧血管蒂做顺行或逆行带血管蒂皮瓣转移。（10）供皮区创面直接缝合或取皮片移植覆盖。【注意事项】1.切取皮瓣时，首先应做内踝后切口，以证实胫后血管是否存在。因为正常人可缺如或变异，此时不得不放弃切取该皮瓣。2.术中要正确辨认内侧肌间隔，不要将胫骨后缘与比目鱼肌间隙误认为内侧肌间隔，以免招致手术失败。3.切开深筋膜后，应及时将深筋膜与皮瓣边缘固定，并注意在关键点寻找有无皮支，并循皮支血管向内侧肌间隔追踪游离。4.游离胫后血管时，不要损伤胫神经及其肌支。5.若要做骨皮瓣或骨膜皮瓣，应注意保护胫后血管骨膜支。6.皮瓣长度大于20cm者，若要做逆行岛状皮瓣，应保留大隐静脉并与受区静脉吻合，以确保皮瓣的静脉回流。7.若皮瓣移植或移位于负重区或感觉功能重要部位，应将隐神经包含在皮瓣内，并与受区皮神经吻合。8.游离皮瓣可用于修复身体任何部位的创面，但由于必须牺牲下肢1条主要动脉，故一般情况下不宜将游离皮瓣作为首选。9.有胫前动脉损伤者应慎用，若胫前动脉及腓动脉同时损伤应禁用。10.有胫后动脉下段损伤者不能做逆行小腿内侧皮瓣。11.有小腿内侧皮肤瘢痕或该部位切取过长隐静脉或有胫骨切开复位内固定史者应慎用。十六、小腿外侧皮瓣移植术【适应证】各种原因所致皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术局部有感染灶，术后可能感染者。3.供区有外伤或手术史者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.手术操作（1）皮瓣设计：皮瓣轴心线为腓骨小头与外踝的连线、关键点为轴心线上腓骨小头下方约9cm和15cm处。此点是腓动脉主要皮支或肌皮支发出处。平行于小腿外侧肌间隙。皮瓣解剖面在小腿深筋膜深层，外侧肌间隙处，沿肌皮支达腓动静脉主干。皮瓣切取范围，前缘至胫骨外缘；后缘至小腿后侧中线；上界为腓骨小头平面；下界为外踝平固。（2）根据受区需要，以皮瓣轴心线中点为中心设计皮瓣，皮瓣宽度的1/3位于轴心线前方，2/3位于后方。长度的1/2位于轴心线中点的上方，1/2位于该点下方。（3）为增加皮瓣移位时的血管蒂长度，设汁顺行皮瓣时可略偏远侧，设计逆行皮瓣时宜略偏近侧，但皮动脉或肌皮动脉必须包括在皮瓣内。（4）首先切开皮瓣后缘皮肤，直达深筋膜下，在深筋膜下向前游离皮瓣至腓骨后缘，比目鱼肌与腓骨肌所形成的小腿外侧肌间隙，小心寻找由该间隙穿出的皮支或由比目鱼肌穿出的肌皮血管，根据皮支或肌皮穿支的位置重新调整皮瓣的远近端切取平面。（5）继续沿皮支或肌皮穿支，顺小腿外侧肌间隙向近端游离至腓骨后内侧的腓血管主干。在游离肌皮支时，宜保留血管周围0.5cm肌袖，以免损伤肌皮血管。（6）切开皮瓣前缘，在深筋膜下向后游离至小腿外侧肌间隙，此时皮瓣完全游离。（7）在腓血管发出皮支或肌皮穿支的远侧端切断并结扎腓血管，并继续向近端游离适当长度的腓血管。待受区准备妥当，即可游离移植。（8）小腿外侧皮瓣逆行转移时，应沿腓血管近端，在腓骨的后侧继续仔细向近侧游离一定长度的腓血管，并结扎和切断发出皮支或肌皮穿支近端的腓血管后，即可以腓血管的远侧为蒂逆行转移皮瓣。（9）切取腓骨皮瓣时，按所需的腓骨长度，先用气动锯或电锯在腓骨的远近端锯断腓骨，并切开骨间膜，此时将游离的腓骨向外略加牵拉，即可见到近端的腓血管蒂。沿此血管蒂向远端解剖游离，保留0.5〜1cm厚的肌袖带在腓骨上，并保证腓血管也在肌袖内，最后在腓骨远侧端切断和结扎腓血管远侧端，此时皮瓣及腓骨已完全游离，受区准备好即可断蒂移植骨皮瓣。【注意事项】1.顺行转移可修复小腿上部及膝部创面，逆行转移可修复足部创面。2.对侧下肢创面无法用同侧皮瓣或游离皮瓣修复者，可采用健侧带血管蒂的小腿内侧皮瓣修复，或利用健侧胫后血管串联-游离皮瓣行桥式交叉皮瓣移植修复。3.皮瓣还可形成骨皮瓣或骨膜皮瓣，用于修复骨及皮肤缺损。4.也可利用胫动脉的皮支形成的小腿内侧皮瓣进行游离移植修复各类创面。5.四肢皮肤伴长骨缺损者，可选用带腓骨的小腿外侧皮瓣。6.腓动脉近侧端位置较深，切断腓动脉蒂之前注意保护胫后血管及胫神经。7.皮瓣面积较大时，宜将小隐静脉包括在皮瓣内。若逆行转移，可将小隐静脉与受区静脉吻合，以利于皮瓣静脉回流。8.切取腓骨后，可能出现踝、足及足趾某种运动功能障碍。十七、足底内侧皮瓣移植术【适应证】足部或身体其他部位皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.手术操作（1）皮瓣设计：关键点位于足底跖筋膜内侧缘中点处，是足底内侧动脉的人皮点.以此点为中心设计皮瓣。皮瓣轴心线为内踝中点与跖筋膜内侧缘中点之间的连线。相当于足底内侧动脉行径的投影。①解剖面：在足底跖筋膜深面，其内侧在大隐静脉深支的深面。②切取面：上界为内踝顶点，下界为跖骨头着力点近侧，内侧为大隐静脉外界，外侧为足底弓内界。（2）根据需要设计皮瓣。（3）在内踝后下方做弧形切口，并与皮瓣下缘相连续，切开踝管，显露胫后动静脉，并继续向远侧显露足底内侧血管和神经。（4）切开皮瓣前缘和上缘皮肤、皮下筋膜或跖筋膜。在跖筋膜深层由远向近游离皮瓣，（5）至跖筋膜内缘中点附近可见足底内侧动脉和神经分支进入足底内侧皮肤。（6）在血管神经束的下方继续向近端游离足底内侧血管主干一定长度。（7）沿进入皮瓣的神经皮支向近端与足底内侧神经主干做干支分离，并根据需要分离一定长度。（8）至此，皮瓣已完全游离，待受区准备妥当即可切断血管蒂做游离移植。若带蒂顺行转移，则应切断结扎发出皮支以远的血管主干。若带蒂逆行转移，则应切断结扎皮瓣近端血管主干。（9）供区一般须植皮覆盖。【注意事项】I胫后动脉或足底内侧血管损伤者或有跖筋膜挛缩者应避免应用本皮瓣。十八、前臂外侧皮神经伴行血管皮瓣移植术【适应证】上肢皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，患肢外展。3.手术操作（1）逆行皮瓣移植术①皮瓣设计：旋转点位于桡骨茎突近侧6-7cm处。轴心线为肘部肱二头肌腱外侧缘与桡骨茎突的连线、皮瓣位置设计在前臂上1/3段，位于头静脉和前臂外侧皮神经表面。蒂部在前臂中1/3至旋转点之间。②切开皮瓣近侧缘，显露前臂外侧皮神经及头静脉。③切开皮瓣远侧缘至旋转点之间的皮肤，在真皮下向两侧游离，显露蒂部皮下组织。在皮瓣的近侧缘轻轻牵拉前臂外侧皮神经，同时触摸蒂部皮下组织，确认皮神经位于蒂部之中，并以其神经走向为轴再次准确调整皮瓣及蒂的位置。④在蒂部皮神经及头静脉轴心的两侧，各切取1.5cm宽的皮下组织及深筋膜。⑤在皮瓣近侧缘切断并结扎前臂外侧皮神经及头静脉。⑥切开皮瓣两侧缘，在深筋膜下由近侧向远侧掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋转点的近端。⑦在蒂部与受区近侧缘之间做足够宽的皮下隧道或敞开的隧道，将皮瓣逆行转移到受区。皮瓣供区创面直接缝合或植皮。（2）顺行皮瓣移植术①皮瓣设计：旋转点最近于肱骨外上髁下约4cm处。轴心线为肘部肱二头肌腱外侧缘与桡骨茎突的连线。皮瓣位置，蒂部在前臂中上1/3交界处，皮瓣在前臂中1/3段，位于头静脉和前臂外侧皮神经表面。②切开皮瓣远端，确认头静脉、前臂外侧皮神经位于皮瓣内。③切开皮瓣近侧缘至旋转点之间的皮肤，在真皮下向两侧游离，显露蒂部皮下组织。在深筋膜下由远端向近端掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋转点近端。具体游离操作同逆行皮瓣。④在蒂部与受区之间做足够宽的皮下隧道或将隧道敞开，将皮瓣顺行转移到受区。皮瓣供区创面直接缝合或植皮。【注意事项】1.皮瓣蒂部的长度取决于皮瓣旋转点至受区创面近侧缘的距离。2.皮瓣的蒂部宜带1条或2条浅静脉，及2〜3cm宽的皮下组织、深筋膜，以确保皮瓣的静脉回流和动脉血液供应。3.皮瓣蒂旋转角度尽可能小，防止形成锐角，影响皮瓣的血液供应。4.隧道要宽敞，防止蒂部血管受压。5.皮神经伴行血管较细，供血有限，皮瓣设计不宜过大。6.切取皮神经后，可导致部分区域感觉缺失，有时还会形成痛性神经瘤。该皮瓣虽也可通过将皮瓣的皮神经与受区皮神经吻合，恢复皮瓣的感觉，但由于皮瓣供医位于前臂暴媒部位，供区遗留瘢痕，对外观有一定影响，故通常情况下不作为首选皮瓣。7.虽然皮神经伴行血管皮瓣可以不带深筋膜。但解剖时容易损伤皮神经营养血管，有失败可能。而在深筋膜下解剖不仅操作简便，而且可保护皮神经营养血管不受损害。故建议在深筋膜下解剖皮瓣。8.供区皮肤缺损若不能直接缝合，或缝合后皮肤张力较大，宜做中厚皮片移植。9.有前臂桡侧癍痕者，头静脉栓塞或损伤者，桡动脉栓塞或损伤者应慎用本皮瓣。10.长8cm以上的大面积皮肤缺损，及对外观有较髙要求者慎用本皮瓣。十九、前臂内侧皮神经伴行血管皮瓣移植术【适应证】上肢皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，患肢外展。3. 手术操作（1）顺行皮瓣移植术①皮瓣设计：旋转点为肱骨内上髁下方约2cm处。轴心线为肱二头肌内侧缘与肱骨内上髁连线的中点与尺侧腕屈肌肌腱尺侧缘的连线。皮瓣位置设计在前背中1/3处，蒂部在前臂上1/3处。②切开皮瓣远端，确认贵要静脉和前臂内侧皮神经位于皮瓣内。③切开皮瓣近侧缘至旋转点之间的皮肤，在真皮下向两侧游离，显露蒂部皮下组织。在皮瓣的远侧缘轻轻牵拉前臂外侧皮神经，同时触摸蒂部皮下组织，确认皮神经位于蒂部之中，并以其神经走向为轴再次准确调整皮瓣及蒂的位置，确保贵要静脉和前臂内侧皮神经位于皮瓣纵轴上。④在蒂部前臂内侧皮神经及贵要静脉轴心线的两侧，各切瑕约1.5cm宽的皮下组织及深筋膜。⑤在皮瓣远侧缘切断并结扎前臂外侧皮神经及贵要静脉。⑥切开皮瓣两侧缘，在深筋膜下由远端向近端掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋转点近端。⑦在蒂部与受区之间打通足够宽度的皮下隧道或做隧道敞开，将皮瓣顺行转移到受区。皮瓣供区创面直接缝合或植皮。（2）逆行皮瓣移植术①皮瓣设计：旋转点最远不超过肱骨内上髁下方约16cm。轴心线为肱二头肌腱内侧缘与肱骨内上髁连线的中点与尺侧腕屈肌肌腱尺侧缘的连线。皮瓣的位置设计在前臂上1/3处，蒂部在前臂中1/3处。②切开皮瓣近侧缘，显露前臂内侧皮神经及贵要静脉。③切开皮瓣远侧缘至旋转点之间的皮肤，在真皮下向两侧游离，显露蒂部皮下组织。在深筋膜下由近侧向远侧掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋转点近端。具体游离操作同顺行皮瓣。④在蒂部与受区之间打通足够宽度的皮下隧道或做隧道敞开，将皮瓣逆行转移到受区。皮瓣供区直接缝合或植皮。【注意事项】1.基本原则同前臂外侧皮神经伴行血管皮瓣。2.有前臂尺侧瘢痕者、贵要静脉栓塞或损伤者、尺动脉栓塞或损伤者应慎用本皮瓣。3.长度超过8cm的大面积皮肤缺损以及对外观有较髙要求者慎用本皮瓣。二十、拇指桡背侧或尺背侧皮神经伴行血管皮瓣移植术【适应证】拇指掌指关节以远的掌侧与背侧皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，患肢外展。3.手术操作（1）顺行皮瓣移植术①皮瓣设计：旋转点一般在拇指腕掌关节的桡侧或尺侧。轴心线为拇指腕掌关节的桡侧或尺侧与拇指指间关节桡侧或尺侧的连线，在伸肌腱、指动脉和指神经之间。皮瓣位置可设计在第1腕掌关节桡侧或尺侧至拇指掌指关节桡侧或尺侧之间。②切开皮瓣的远侧缘，显露拇指桡侧或尺侧指背皮神经及掌背静脉，沿皮神经轴线调整皮瓣位置。③切开皮瓣近侧缘至旋转点之间的皮肤，在真皮下向两侧游离，显露蒂部皮下组织。④在蒂部拇指桡侧或尺侧指背皮神经轴心线的两侧，各切取0.5cm宽皮下组织。蒂部应包括1条拇指指背浅静脉。⑤在腕桡侧皮瓣近端切口切断并结扎拇指桡侧或尺侧指背皮神经及相邻的掌背静脉。⑥切开皮瓣两侧缘，在拇指桡侧或尺侧指背皮神经和掌背静脉的深面，拇长伸肌腱周膜表面掀起皮瓣及蒂部组织。通过闭合或敞开的隧道将皮瓣转移至受区，或直接切开蒂部与受区近缘皮肤，将顺行皮瓣转移至受区。供区皮肤创面可直接缝合或植皮。（2）逆行皮瓣移植术①皮瓣设计：旋转点一般在拇指掌指关节的桡侧或尺侧，最远可至拇指指间关节的桡侧或尺侧。轴心线、皮瓣位置同顺行皮瓣移植术。蒂部可在拇指近节或第1掌骨远端。②先切开皮瓣的近侧缘，调整皮瓣位置。而后切开皮瓣远侧缘至旋转点之间的皮肤，游离皮瓣，其他操作同顺行皮瓣移植术。【注意事项】1.拇指尺背侧皮神经伴行血管皮瓣宽度不宜过大，以免影响虎口开大。2.若皮瓣用于修复拇指掌侧皮肤缺损，应将皮瓣的皮神经的近侧断端与拇指患侧指神经近侧断端吻合，以恢复皮瓣的感觉。3.若要恢复皮瓣感觉，在皮瓣近侧缘显露皮神经后，要继续游离一定长度，以便与受区指神经吻合。4.有虎口瘢痕或挛缩者、鱼际桡侧皮肤瘢痕者、拇指指背静脉损伤、皮瓣同侧指动脉损伤者慎用本皮瓣。二十一、第1掌背皮神经伴行血管皮瓣移植术【适应证】拇、示指皮肤缺损或虎口挛缩者。【禁忌证】伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位，患肢外