神经外科椎管内疾病治疗技术操作规范2023版

神经外科椎管内疾病治疗技术操作规范第一节 硬脊膜外肿瘤切除术第二节 硬脊膜内髓外神经鞘瘤切除术第三节 脊膜瘤切除术第四节 脊髓髓内肿瘤切除术第五节 硬脊膜动静脉瘘切除术第六节 脊髓内动静脉畸形切除术第七节 颈椎后纵韧带骨化症前路减压术第八节颈椎后纵韧带骨化症椎板切除减压术第九节颈椎后纵韧带骨化症椎管扩大减压术第十节单纯脊膜膨出修补术第十一节脊膜脊髓膨出修补术第十二节脊髓空洞减压分流术第十三节颅颈交界区畸形后路减压术第十四节椎间盘手术一、颈椎前方入路减压融合术二、颈椎后方入路椎板切除减压术三、颈椎管扩大成形术四、后路椎间孔开放术五、经胸腔入路胸椎间盘切除术六、经椎弓根-椎板入路胸椎间盘切除术七、经肋骨横突入路胸椎间盘切除术八、标准经椎板间入路腰椎间盘切除术九、经椎板腰椎间盘切除术十、经侧方椎间孔外入路椎间盘切除术

第一节硬脊膜外肿瘤切除术【适应证】1.原发或继发的椎管内硬脊膜外肿瘤，病变较为局限者。2.肿瘤已引起临床脊髓压迫症状和椎管阻塞者。【禁忌证】1.多灶性转移性肿瘤，原发灶已达晚期，已有全身多处转移者。2.截瘫发展迅速，完伞性瘫痪已超过2个月以上，估计恢复无望者。3.身体一般情况较差，有恶病质或巨人压疮、局部结核伴有脓肿、严重泌尿系统感染，或伴有严重系统疾病者。【术前准备】1.评估病人对手术的耐受能力，作必要的补充和纠正。2.术前禁食6〜8h，准备手术区皮肤。麻醉前用药。3.对手术的病变所在椎板节段进行定位。除根据体表标志大致定位外，应于术前在体表粘贴金属标记物行X线准确定位。【操作方法及程序】1.麻醉：气管内插管全身麻醉、2.体位：俯卧位或侧卧位，颈段肿瘤也可用坐位。3.切口：以病变为中心，后正中线直切门。4.切开皮肤与皮下组织直至棘上韧带，向两侧分离，显露出棘突。沿棘突紧贴骨面将椎旁肌群向两侧做骨膜下分离并牵开。分离过程中如出血较多，可用干纱布填塞在肌肉和骨面之间予以止血。取出填塞的纱布，将椎板牵开器伸入棘突两旁，牵开肌肉，即可显露椎板。向两侧分离范围不超过小关节面。用棘突咬骨钳将需要切除椎板上的棘突逐个咬去，一直咬到棘突的根部。先切开椎板间的黄韧带，以便能伸入咬骨钳.根据显露病变的需要确定椎板咬除范围。切除椎板后即可显露出肿瘤。5.肿瘤往往与脊膜粘连。用剥离子将肿瘤与脊膜分离、切除。位于硬脊膜囊两侧的肿瘤，可用取瘤钳或刮匙分块取出，当脊膜囊出现搏动，表示减压充分，再分离肿瘤边界。切除肿瘤后根据术前判断决定是否切开硬脊膜探查。6.充分止血后分层缝合。肌肉应分层严密缝合。如硬脊膜已经缝合，可在硬脊膜外置引流管。皮下组织和皮肤逐层缝合。引流管从切口旁的戳孔中通出，连在负压引流袋上，24h后视引流物性状决定是否拔除。【注意事项】1.在分离棘突旁肌肉以显露椎板时应注意病变部位的椎板常被肿瘤侵蚀，质地松软，故不可用力过大，以免骨膜剥离器穿破椎板插入椎管内损伤脊髓。2.应先从病变部位上方或下方正常的椎板开始剥离，在病变部位会合，用锐性分离以显露椎板。3.由于上一个椎板的下缘部分地掩盖下一个椎板的上缘，故椎板的切除应自下而上地进行。4.炎性病变应避免损伤硬脊膜，一般不行硬脊膜下探查。5.术毕认真清点并核实所用敷料。【手术后并发症】1.肢体瘫痪。2.伤口感染。3.神经根痛或分布区感觉麻木。4.术后血肿。5.大小便功能障碍。第二节硬脊膜内髓外神经鞘瘤切除术【适应证】硬脊膜内髓外神经鞘瘤。【禁忌证】身体一般情况差，有恶病质或巨大压疮或局部皮肤伴有疖肿者。【术前准备】同“硬脊膜外肿瘤切除术”。【操作方法及程序】1.麻醉：气管内插管全身麻醉。2.体位:俯卧位或侧卧位，颈段肿瘤也可用坐位。3.切口：背正中线直切口。4.按常规行椎板切除木。5.沿中线切开硬脊膜显露肿瘤。神经鞘瘤多位于脊髄侧方，与神经根相连，有包膜，将脊髓推向对侧。通常肿瘤与脊髓较易分开，将相连的神经根切断，肿瘤即被摘出。6.如肿瘤较大，不宜行完整摘除，可分块切除。在切除肿瘤过程中切勿便脊髓受到挤应或损伤。7.位于脊髓前外侧的肿瘤不易显露。可先切断齿状韧带，向一侧轻轻牵拉脊髓，露出肿瘤后先行囊内分块切除，待肿瘤缩小体积后再将包膜完全切除。8.神经鞘瘤随神经根穿破硬脊膜袖突入椎间孔时，可用剥离子分离并切除肿瘤的硬脊膜内部分后、封闭硬脊膜缺损，再沿硬脊膜外分离并切除长入椎间孔内的肿瘤。9.若椎管外仍有较大的肿瘤块，不能通过椎间孔摘除，则尽量切除可能达到的部分，残余的肿瘤作为哑铃状肿瘤另行手术切除。【注意事项】为了准确定位神经鞘瘤的节段，在准备切开的两椎板之间穿刺一腰椎穿刺针，拍X线平片以确定打开的椎板节段。切开硬脊膜后即可发现肿瘤。但在不具备条件时，定位不够精确，切开硬脊膜后手术野中无肿瘤发现。遇此情况，可请麻醉师压迫病人两侧颈静脉，如肿瘤在切口上方，则仅有少量或无脑脊液涌出。另一个方法是用较细的导尿管伸入硬脊膜下向上方和下方轻轻插入，如遇阻力即为肿瘤。有时顶在神经根或齿状韧带上也可有阻力，但稍加转动即可通过。按阻塞部位扩大切除椎板范围，即可发现肿瘤。【手术后并发症】1.肢体瘫痪。2.伤口感染。相应载瘤神经根分布区域肢体神经根痛或麻木。4.术后血肿。5.大小便功能障碍。第三节脊膜瘤切除术【适应证】脊膜瘤一经确诊即应行肿瘤切除术。【禁忌证】身体一般情况差，有恶病质或巨大压疮或局部皮肤有疖肿者。【术前准备】同硬脊膜外肿瘤切除术。【操作方法及程序】1.麻醉：气管内插管全身麻醉。2.体位：俯卧位或侧卧位，颈段肿瘤也可用坐位。3.切口：背正中线直切口。4.按常规行椎板切除术显露椎管。5.切开硬脊膜后分离肿瘤。脊膜瘤的特点是血供丰富，与硬脊膜粘连紧密，不易分离。可先在瘤内行分块切除，缩小肿瘤体积后将肿瘤与脊髓分开.，用棉片将其与脊髓隔离。分离出肿瘤基底部位后，将肿瘤连同所附着的硬脊膜一并切除。6.位于脊髓前方的脊膜瘤切除较为困难，可先切断1〜2个齿状韧带，将脊髓向一侧轻轻牵开，肿瘤涉及的神经根要尽可能保留。显露肿瘤后分块予以切除。若肿瘤附着的硬脊膜无法切除，可用双极电凝电灼，减少肿瘤复发。用自体筋膜或人工硬脑膜修补硬脊膜缺损处。【注意事项】1.分离肿瘤时应减少对脊髓的牵拉及压迫，必要时先行肿瘤内分块切除减压后再行肿瘤分离。2.个别脊膜瘤可在硬脊膜内、外生长，切除硬脊膜内的肿瘤后应探查相应的硬脊膜外肿瘤部分。【手术后并发症】同“硬脊膜内髓外神经鞘瘤切除术”。第四节 脊髓髓内肿瘤切除术【适应证】知诊为脊髓髓内肿瘤且神经功能障碍有进行性加重者。【禁忌证】1.高颈段肿瘤边界不清，伴有呼吸障碍或四肢瘫痪。2.病变较广泛的肿瘤（可仅行单纯椎板减压术和活检术）。3.全身状况差，不能耐受全麻亍术者。【术前准备】1.充分的神经影像学检査。2.高颈段肿瘤应准备人工呼吸机。【操作方法及程序】1.麻醉：气管内插管全身麻醉。2.体位：俯卧位或侧卧位，颈段肿瘤也可用坐位。3.切口及椎板切除术按常规进行、髓内肿瘤往往较饫，故常须切除多个椎板。上下均应超过肿瘤范围。切开硬脊膜后，可在脊髓最膨隆的部位穿刺，以确定囊性肿瘤的位置。如已知为实性肿瘤可免于穿刺。4.沿脊髓背面中线最隆起的部位选择无血管区纵行切开脊髓直迖肿瘤，用无创针线或带线小钩牵开软脊膜，根据肿瘤的性状用取瘤钳或吸引器除去瘤组织。如必须用双极电凝器止血，要用生理盐水冲洗降温。小的出血可用棉片或明胶海绵轻轻压迫止血。质地较坚实的肿瘤与脊髓有清楚的界线，肿瘤有包膜或伪包膜。可在囊内切除缩小体积后将肿瘤切除或近全切除。若脊髓肿胀明显，应使用自体筋膜或人工硬脑膜减张缝合硬脊膜。彻底止血后按层次缝合切口。可不放置引流。如须放置引流应及早拔除，以免形成脑脊液漏。【注意事项】1.切开硬脊膜时应注意不要损伤下面膨隆的脊髓。2.肿瘤边界不清时切勿伤及脊髓，不可勉强过多切除。3.脊髓内血管性肿瘤应避免分块切除。4.术后可使用肾上腺糖皮质激素、脱水药物。【手术后并发症】1.呼吸障碍。2.肢体瘫痪和感觉障碍。3.大小便功能障碍。4.伤口感染。5.自主神经功能障碍。6.术后血肿。第五节硬脊膜动静脉瘘切除术【适应证】1.有剧烈难以忍受的根性疼痛。2.有脊髓功能障碍者。3.供血动脉栓塞术无效者。【禁忌证】1.已有截瘫且时间较长者（相对禁忌证）。2.病人全身情况差，难以耐受手术者。【术前准备】1.选择性脊髓血管造影。2.其余同其他脊髓手术。【操作方法及程序】1.麻醉：气管内插管全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2.体位：俯卧位或侧卧位。3.背正中线直切口，按常规行椎板切除术显露椎管。4.沿神经根咬开并扩大病变处的椎间孔。在硬脊膜表面显露围绕神经根的畸形血管。将硬脊膜表面的血管团或动静脉瘘加以切除或予以电凝阻断。5.严密止血后按层缝合切口。【注意事项】1.显露畸形血管时，不要损伤病灶，以防止难以控制的出血，井要保护好神经根。2.注意保护引流静脉。对走行于脊髓表面的粗大纡曲的引流静脉不宜切除或电凝阻断。3.如畸形血管团较小，仅居硬脊膜外，或在硬脊膜上仅为单一的动静脉瘘，则只在硬脊膜外将其切除或阻断即可，不必切开硬脊膜。【手术后井发症】1.术后血肿。2.脊髄缺血。3.神经根痛。4.伤口感染。第六节 脊髓内动静脉畸形切除术【适应证】1.青幼年型和球型脊髓动静脉畸形。2.有脊髓功能障碍，特别是症状进行性加重者。3.血管造影显示畸形血管团在脊髄内比较局限，与脊髓有明确的界线，供血动脉主要为脊髓后动脉的胸腰段者。4.经血管内人工栓塞术难以奏效者。5.并发出血者。6.有难以控制的神经根痛者，【禁忌证】1.病变对脊髓功能的损害已到晚期，呈完全性脊髓横断性弛缓性瘫痪者。2.病人年老体弱，合并其他慢性病，难以耐受手术者。【术前准备】1.应用选择性脊髓血管造影，明确供血动脉的数目、位置及畸形血管团的位置和引流静脉的范围等，以利于制定最佳的手术方案。2.其余同其他脊髓手术。【操作方法及程序】1.麻醉：气管内插管全身麻醉，必要时行控制性低血压麻醉，2.体位:俯卧位或侧卧位，颈段病变者可采用坐位。3.背正中线直切口，切口范围应包括能够处理供血动脉和畸形血管团的区域。4.按一般脊髓手术入路充分显露病变区。将病变区的蛛网膜切开后，动静脉的畸形血管团即可清晰地显露在术野中。仔细观察畸形血管的范围、与脊髓的关系以及供血动脉和引流静脉的部位。5.先将与神经根相并行从椎间孔向脊髓走行的供血动脉双极电凝阻断后切断，即可见畸形血管团缩小。轻柔细致地用棉片保护好脊髄，用剥离子、细头吸引器和弱电流的双极电凝边分离边止血，逐渐将畸形血管团从脊髓中游离出来。最后将与其相连的粗大引流静脉电凝阻断，畸形血管团即完全切除。6.严密止血后，缝合硬脊膜，常规按层缝合切口。【注意事项】1.切除动静脉畸形的手术原则是先将供血动脉切断，其次是保护好引流静脉，再游离畸形血管团，最后切断引流静脉将病灶全部摘除。2.引流静脉为多条时，可先将非主要的较细的引流静脉切断数根，仅保留其主要的最粗的引流静咏，待完全游离病灶后再最后切断。3.在切除脊髓内畸形血管团时，要最大限度地避免损伤正常脊髓组织。4.如畸形较分散或边界不清，可行部分切除或不切除，仅行供血动脉结扎术。5.为了预防脊髓内血管形成血栓，可给予抗凝治疗。【手术后并发症】1.脊髓缺血，致神经功能损害加重（一过性或永久性）。2.术后血肿。3.神经根痛。4.伤口感染。第七节颈椎后纵韧带骨化症前路减压术【适应证】颈椎后纵韧带骨化症引起脊髄受压症状者。2.病变范围较为局限且节段较低者。【禁忌证】1.病变较高，或范围广泛者（超过3个节段）。2.全身状况不适宜手术者。3.局部感染。【木前准备】详细的神经系统检査和影像学检査，包括颈椎正侧位和矢状位断层片及CT、MRI检査，【操作方法及程序】1.麻醉：气管内插管全身麻醉。2.体位:仰卧位。3.做颈前皮肤切口和达到椎体前方的入路，暴露椎体前行X线片定位。用环行钻或高速电钻将病变节段椎体的中部磨成槽状，直达椎体后缘.游离骨化的后纵韧带，将其从硬脊膜囊上分离，使脊髓充分减压。然后在槽内嵌人自体髂骨，髂骨的上下端嵌人椎体上下面磨成的凹槽内，使其不致向前后移位。也可用金属材料行椎体内固定术。分层缝合切口，一般不放置引流。【注意事项】1.如果骨化的后纵韧带与硬脊膜囊粘连紧密，勉强切除会撕破硬脊膜，造成脊髓损伤或脑脊液漏，或形成脑脊液囊肿。此时可不必切除骨化的后纵韧带，只须将其与周围游离。在植骨的后面留下足够的空间使骨化的后纵韧带向前移位。2.后纵韧带骨化病变较长者，为避免手术过于广泛，可只将脊髓受压严重的节段的骨化后纵韧带游离，上下端予以磨断。3.磨除椎体时应避免过度向下用力或滑脱，以免损伤脊髓。4.凡植骨者在手术后均须固定颈部3个月。【手术后并发症】1.术后血肿导致呼吸困难。2.喉返神经损伤。3.脑脊液漏。4.相邻节段椎间盘突出。5.脊髓损伤。第八节颈椎后纵韧带骨化症椎板切除减压术【适应证】1.后纵韧带骨化超过3个椎节者。2.后纵韧带骨化严重，椎管显著狭小，脊髓明显受压者。【禁忌证】同“颈椎后纵韧带骨化症前路减压术”。【术前准备】充分的神经影像学检査，包括颈椎正侧位和矢状位X线片，并进行CT、MRI检査，明确病变范围、类型和脊髓受压的程度，有助于选择手术方式。【操作方法及程序】1.麻醉：气管内插管全身麻醉。2.体位：坐位或俯卧位，头向前屈。3.颈后正中直切口，按常规方法显露须切除的椎板，咬去棘突，用咬骨钳或高速电钻在两侧小关节关节面内侧的椎板上磨成深槽，只留椎板的内层骨皮质。用线锯或电钻沿正中线磨穿椎板的全层，直到显露出黄韧带。沿中线剪开黄韧带。将两侧椎板连同黄韧带向两侧翻开。妥善止血后，依层次缝合切口，可不置引流。【注意事项】1.减压范围应充分。2.如果术中见硬脊膜张力较高，可行椎板切除。【手术后并发症】1.脊髓损伤。2.伤口感染。3.神经根痛。4.术后血肿。第九节 颈椎后纵韧带骨化症椎管扩大减压术【适应证】广泛性后纵韧带骨化症，产生脊髓受压症状者。【禁忌证】同“颈椎后纵韧带骨化症椎板切除减压木”。【术前准备】同“颈椎后纵韧带骨化症椎板切除减压术”。【操作方法及程序】1.麻醉气管内插管全身麻醉。2.体位坐位或俯卧位，头向前屈。3.手术步骤可行椎板错位固定法椎管扩大术、单开门不植骨法椎管扩大术、双开门不植骨法扩大术、单开门植骨法椎管扩大术、双开门植骨法椎管扩大术。【注意事项】术中注意防止硬脊膜撕裂、脊髓压迫造成脊髓损伤等。【手术后并发症】1.脊髓损伤。2.伤口感染。3.神经根痛。4.术后血肿。第十节 单纯脊膜膨出修补术【适应证】1.单纯的脊膜膨出。2.膨出囊壁行将穿破或已形成脑脊液漏者，应作为急诊手术处理。【禁忌证】1.脊膜膨出合井有严重脑积水者，应先处理脑积水，然后再进行修补木。2.局部或中枢神经系统严重感染者。【术前准备】术前3d清洗局部皮肤。【操作方法及程序】1.麻醉气管内插管复合麻醉。2.体位俯卧位，膨出部应垫高过头部，以免切开囊壁后脑脊液流失过多。3.手术步骤根据膨出囊颈的形状设计切口，皮肤切口方向应与膨出囊的基底长轴方向一致。腰骶部膨出者，为了使切口远离肛门，多采用横切口。高位者采用纵切口。沿设计的切口切开皮肤及皮下组织至椎旁肌筋膜。在脂肪与肌筋膜之间做潜行分离。向囊颈分离，显露脊柱裂孔和囊颈。切开囊壁，探査其内容物，如无神经组织粘着于囊壁，切除多余的囊壁。紧密缝合囊壁使之不漏液，将其纳人脊柱裂孔中、切开一侧肌筋膜使其形成瓣状。将筋膜瓣翻转覆盖在脊柱裂孔上，用丝线间断缝合。缝合皮下组织和皮肤，使其无张力地覆盖在膨出部。切口加压包扎。【注意事项】1.根据病变范围设计皮肤切口时应尽可能多地保存皮肤，使其能完全覆盖缺损。2.注意术后继续保持俯卧位1周。切口处局部可加压包扎，减少脑脊液漏的机会。3.防止大小便污染伤口。4.使用抗生素预防感染。【手术后并发症】1.伤口感染，愈合不良。2.大小便功能障碍。第十一节脊膜脊髓膨出修补术【适应证】手术一般在出生后1〜3个月进行，但如囊壁菲薄有破裂危险者应尽早手术。【禁忌证】1.患儿，一般情况差，可酌情推迟手术。2.已有感染征象。3.家属拒绝手术。【术前准备】用无菌盐水纱巾覆盖缺损处。脊柱X线平片。行头部超声检査或CT评估脑室系统。应向患儿父母表明术中或以后需要行分流术，以及神经功能的预后及感染的风险。【操作方法及程序】1.体位俯卧位，胸部和髂嵴下垫枕，使腹部避免受压，膨出部位置于术野最高点。2.囊顽的游离先游离皮肤切口内侧的上皮组织，使其与其内侧膨出的神经板分离，由于这里可能有神经根穿出或有血管走行，因此为了避免神经、血管结构损伤，以及防止上皮组织残留而导致以后形成上皮样肿瘤，应在手术显微镜下小心地进行游离。将神经根游离并保护好，上皮组织切除完毕，则开始沿皮肤切口外侧游离囊壁。通常距皮肤切口不远即可见硬脊膜。在硬脊膜与皮肤之间游离达中线，在中线处硬脊膜常很薄，并有神经根的脊膜鞘。切除多余的囊壁，将囊内的神经组织与囊壁分离，还纳人椎管、如见到粗大的终丝也应切断。脊髓的重建，用8-0或11-0缝线重建成神经管。从头端开始做间断缝合软脊膜-蛛网膜层，而不是缝合神经组织。3.硬脊膜缝合用4-0缝线间断缝合硬脊膜，应在无张力下对合硬脊膜，以防脊髄受压。同时缝合要严密，防止术后脑脊液漏。4.筋膜与肌层的缝合 椎板缺孔不必修补，切口两旁腰背筋膜和肌肉游离后，在无张力情况下对合缝合。5.皮肤切口缝合为便于日后行矫形手术，应沿中线纵行缝合皮下组织和皮肤。【注意事项】1.伴有分裂脊髓，手术应先切除分割脊髄的骨嵴，再打开脊膜腔，切断约束脊髓的显微束带。位于中线的神经根多无功能，在电刺激证实后，可切断。切除双脊膜腔之间的硬脑膜隔，在中线修补和重建硬脊膜腔，使双脊髓位于同一脊膜腔内。2.术中神经电生理监测可提高手术的安全性、常用的有腓神经感觉诱发电位（第5腰椎至第1骶椎）、阴部感觉神经诱发电位（第2〜4骶椎）监测和肛门外括约肌压力和肌电图监测等。【术后处理】1.应用抗生素预防感染。2.术后俯卧或右侧卧位72h，进食时可仰卧或抱起。3.观察有无神经系统体征、皮下积液、前囟有无凸出等。【手术后并发症】1.神经组织损伤。2.感染。3.伤口坏死或裂开。4.伤口脑脊液漏。第十二节 脊髓空洞减压分流术【适应证】临床症状和体征进行性加重。【禁忌证】1.临床和神经影像学检査均无脑和脊髓受压证据者。2.全身状况差，不适宜手术者。【术前准备】术野皮肤准备。【操作方法及程序】1.麻醉气管内插管时应避免颈部过伸，静脉复合麻醉。2.体位坐位或侧卧位，头稍前屈，有寰枢关节半脱位者，手术时可应用头架固定头位。避免颈部过屈和过伸。3.手术步驟 行后正中切口。常规方法显露枕骨鳞部和第1、2颈椎椎板，咬开枕大孔后唇，宽约2.5cm，向上咬除枕骨鳞部，至减压满意为止。切除颅颈交界处的纤维带使充分减压。磨去寰椎后弓，宽度2.5cm左右，如行分流术可切开第3、4颈椎椎板。剪开硬脊膜时注意勿损伤蛛网膜。在脊髓后正中洵处切开软脊膜，长约0.5cm，分开两侧后索，进入积水腔。取医用硅胶管1根，长约4cm，内径＞1mm做数个侧孔。一端插入积水腔内，另一端置于蛛网膜下隙内，并固定一针于软脊膜上。用无创伤缝针间断缝合蛛网膜，再用细丝线严密缝合硬脊膜，或将两层一并间断缝合。妥善止血后按层次缝合切口，不放置引流，【注意事项】1.行分流手术时尽可能避免血液流入囊腔和蛛网膜下隙。2.放置引流后避免撕破蛛网膜，以确保分流管位于蛛网膜下隙内。3.严格沿脊髓后正中切开脊髄，防止后索损伤。【手术后并发症】1.术后发热和感染。2.皮下积液。3.脊髓后索损伤。第十三节 颅颈交界区畸形后路减压术【适应证】因扁平颅底、颅底陷入、寰枕融合、寰椎前脱位或小脑扁桃体下疝畸形等引起局部压迫症状者。【禁忌证】延髓腹侧病变所引起的压迫应行前路减压术。【术前准备】1.详细的神经影像学检查。2.术野备皮。【操作方法及程序】1.麻醉气管内插管全身麻醉、插管时避免颈部过伸。2.体位坐位、俯卧位或侧卧位。3.手术步驟枕后正中直切口，上起枕外粗隆，下达第5颈椎棘突。显露枕骨鳞部和第颈椎椎板。枕骨鳞部钻孔并扩大成骨窗。打开枕骨大孔，井切除衰椎后弓和第2颈椎椎板。“Y”形切开硬脑膜和硬脊膜，边切开边分离，直至第3颈椎椎板的上缘，分离和切除颅后窝枕大孔区的粘连和索带样组织的压迫。如发现小脑扁桃体下疝严重压迫延髓，并阻碍脑脊液的流通，则须行软膜下切除。切开小脑扁桃体表面的软脑膜，用吸引器将小脑扁桃体吸除，以解除其对延髓和脊髓的压迫。但不宜勉强分离与延髓的粘连。切除扁桃体后，轻轻从中间分开，探査第四脑室中孔，分开粘连，使脑脊液可以流出。妥善止血。如减压充分，可将硬脑膜缝合，否则应使用自体筋膜或人工硬脑膜减张缝合。切口各层要逐层严密缝合，以免形成脑脊液漏。【注意事项】1.颅底陷入症者，枕大孔边缘向内凹陷，寰椎后弓与枕大孔靠近或有融合，故咬除枕大孔后缘时较为困难，要轻柔操作，或用高速微型钻磨开，以免伸入咬骨钳时损伤延髓。2.剪开硬脑膜时，因硬脑膜常有增厚并与下面的神经组织有粘连，切开时应从正常小脑部开始。3.术后搬动病人要注意固定好头部，不能扭曲，不能过度屈伸，做到轴线翻身。【手术后并发症】1.术后发热和感染。2.皮下积液。3.脑脊液漏。4.术后脑积水。第十四节椎间盘手术一、颈推前方入路减压融合术【适应证】椎体后缘的骨嵴明显压迫脊髓和神经根，受累平面在3个以下。【禁忌证I1.压迫因素来自脊髓和神经根后方。2.压迫因素虽然来自前方，但是受累平面在3个以上。3.有明显的先天性颈椎管狭窄。4.有严重的重要脏器神经功能障碍，或者全身情况较差，不能够耐受手术。【术前准备】1.准备合适的颈托，以便术后佩带。2.若手术平面较高，术中需要做牵引。3.术中必要时需要X线平片定位。【操作方法及程序】1.切口如果仅做1〜2个平面的减压和椎骨融合，可在颈部右侧做4〜5cm的横切口。若做3个以上平面的减压和椎体融合，需要取胸锁乳突肌前缘斜切口。2.切开和显露切开皮肤、皮下筋膜和其中的颈阔肌。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜浅层，钝性分离胸锁乳突肌与舌骨下肌群的疏松结缔组织，用牵开器将气管、食管、舌骨下肌群牵向内侧，胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧。剪开颈筋膜深层，显露椎体表面。3.定位采用移动式的C形臂X线机摄颈椎侧位片进行定位。4.切除椎间盘确定位置后，分离椎体外侧缘的肌肉，切开前纵韧带，咬骨钳咬除骨嵴，切开椎间盘纤维环，用刮匙等器械取出变性的椎间盘组织。5.切除骨嵴减压选用适当的磨钻磨除椎体直至椎体的后缘，后缘往往存在一层骨皮质。6.移植骨块置入用环钻从髂嵴下取一圆柱形骨块，并按照椎体间的大小处理骨块，轻轻锤人椎体间的圆形减压孔中，骨块的表面应该略低于颈椎的表面。【注意事项】1.在椎体间钻孔时，钻头切不可超过椎体的前后径，以免损伤脊髓。2.术中要把椎体外缘的骨嵴完全切除。3.钻孔时，上下相邻椎体磨除的部分应基本相等，以免形成假关节。4.受累平面在3个以上的颈椎病，一般不采用该手术方式，因为过多的暴露可能会损伤舌下神经、喉上和喉返神经等。【手术后并发症】1.喉返神经损伤。2.食管损伤。3.椎动脉损伤。4.硬脊膜破损。5.脊髓、神经根损伤。6.置入骨块脱落。二、颈椎后方入路椎板切除减压术【适应证】1.颈椎管狭窄症。2.颈椎后纵韧带骨化症。3.颈椎前路手术后，症状改善不佳者。4.颈椎3个以上的多发性病变或者退变性颈椎病者。5.黄韧带肥厚所致脊髓背外侧受压出现颈椎病者。【禁忌证】1.颈椎间盘突出主要表现为脊髓腹侧受损者。2.颈椎关节病合并有单个或者多个节段性不稳定者。3.有严重的重要脏器神经功能障碍，或者全身情况较差，不能够耐受手术者。4.病程较长，脊髓已广泛变性者。【术前准备】同“颈椎前入路减压融合术【操作方法及程序】1.切口取后正中切口，2.暴露双侧颈椎椎板切开皮肤后，电切皮下组织，纵向切开项韧带，在棘突以及椎板附着部，用剥离器剥离至关节突，暴露双侧颈椎椎板。3.定位以及减压 根据颈椎的棘突或者X线平片进行定位.用尖刀切除椎板间的黄韧带，用椎板咬骨钳进入椎管，咬除椎板骨质，同时切除粘连的黄韧带，使脊髓得到充分的减压。4.缝合逐层缝合肌肉、项韧带、皮下组织和皮肤。【术中注意】1.用咬骨钳咬除椎板时，注意不要损伤脊髓。2.用高速钻磨除椎板时，应选择在椎板与关节突的交界处。3.若需要同时做椎间孔开放，宜在椎板切除前先磨开关节突，以确保安全，无神经根症状者，应保留关节突。【手术后并发症】颈椎畸形.脊髓损伤。脊髓手术区域的出血、感染等.三、颈椎管扩大成形术【适应症】同“颈椎后方入路椎板切除减压术”。【禁忌证】与“颈椎后方入路椎板切除减压术”相仿，但因本术式对颈椎的稳定性影响较小，所以对虽然颈椎欠稳定，然而乂必须做后路减压的病人，可以考虑施行椎管扩大成形术。【术前准备】同“颈椎前方入路减压融合术”。【操作方法及程序】1.切口和显露：同“颈椎后方入路椎板切除减压术。2.椎板扩大成形：在椎管前后径较小的一侧，或者有神经根症状的一侧，用高速磨钻自上而下邻近关节突处逐一磨开各椎板全层，对侧相应部位的椎板仅磨开后面骨皮质，前面骨皮质保留。3.用高速钻在棘突基底部钻一小孔，并穿一粗丝线，切断上下端的棘间韧带和黄韧带，游离离断侧的椎板深面上撬，将数个椎板撬向背侧，并用棘突基底部的缝线分别缝扎在相应的关节囊上。4.缝合：同“颈椎后方入路椎板切除减压术”。【注意事项】1.椎管扩大成形的方法有多种，可以根据具体情况选用。2.磨除椎板的注意事项见“颈椎后方入路椎板切除减压术”中的注意要点。3.如果病人有明显的神经根症状，在磨除椎板后可以进一步向外磨除关节突，使神经根得到充分的减压。【术后并发症】1.椎板复位陷入椎管，使脊髓受压。2.颈部活动受限，尤其是旋转和侧屈时。3.磨断椎板时可能伤及脊髄，应注意避免。4.术区血肿、感染等。四、后路椎间孔开放术【适应证】1.由关节突骨赘造成的神经根型颈椎病。2.由椎体后外缘或者钩突关节骨赘造成的神经根型颈椎病，一般经前路手术，但后路椎间孔开放亦能奏效。【禁忌证】1.脊髓和神经根同时受压，而且压迫因素来自前方。2.颈椎不稳定。3.因重要器官功能障碍或者全身情况差，难以承受手术。【术前准备】同“颈椎前方入路减压融合术”。【操作方法及程序】1.切口和显露以病变平面为中心在颈后部做中线直切口，切开皮肤、皮下组织和项韧带/分离并向外牵开病变侧的椎旁肌肉，显露该侧椎板和关节突。2.椎间孔开放用高速钻在上方椎板的外端磨一个直径约8mm的骨孔，并磨除下方椎体的上关节突的内侧部，椎板咬骨钳或者刮匙处理后暴露神经根。3.切口縫合分层缝合椎旁肌肉、皮下组织和皮肤。【注意事项】1.用高速钻磨除骨质时，需要保护神经根。2.神经根减压必须彻底。【手术后并发症】1.脊髓损伤。2.神经根损伤。五、经胸腔入路胸椎间盘切除术【适应证】中央型和旁中央型，尤其是大型、钙化或者穿破硬脊膜的胸椎间盘突出。【禁忌证】1.经检测有明显的呼吸功能障碍者。2.其他重要脏器功能障碍或者年老体弱难以耐受手术者。【术前准备】1.辅助病人练习深呼吸、咳痰等动作。2.定位：最好采用术前-术中定位法。术前在估计的相当于病变椎间盘平面的背部中线皮肤上贴一金属标记，摄前后X线片，并加以调准核实。3.术中用可移动式的X线机。【操作方法及程序】1.开胸沿准备切除的肋骨切开皮肤和皮下组织，切口的后端要到肋骨角的位置。切开背阔肌、前锯肌和菱形肌的下端，用骨膜剥离子在骨膜下分离附着于肋骨的肋间肌。用咬骨钳截除肋骨，暴露胸膜。打开胸膜后，牵拉同侧肺叶，暴餺被壁层胸膜覆盖的椎体。2.术中定位在估计的病变椎体间隙刺入一针头，摄胸部前后位片。3.切开切除椎间盘时，需要采用胸腹联合入路。开胸后，还需要经腹部切开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，暴露腹膜。膈下表面的腹膜仔细分开后，与脾一起牵向前下。膈上下表面分离干净后，弧形切开，后方到脊柱。暴露椎体。4.椎体部分切除将覆盖在椎体表面的壁层胸膜翻起，切断肋间血管。用高速钻磨除病变椎间盘下位椎体的上半部，暴露后纵韧带和硬脊膜。同样磨除上位椎体的下半部。5.椎间盘摘除软性椎间盘容易摘除，钙化椎间盘与后纵韧带紧密粘连，处理较困难，需要仔细分离。6.植骨融合同颈椎前入路减压融合术。7.缝合术中膈切开者，先缝合膈脚，再间断缝合膈。最后缝合胸膜和肋间肌、皮下组织和皮肤。【注意事项】1.定位错误是术中可能发生的最严重的错误，须采用可靠的定位方法。2.打开胸腔和腹腔时，需要注意保护肺脏和脾脏。3.椎体部分切除和椎间盘摘除时，注意保护脊髓。【手术后并发症】1.脊髓损伤。2.脑脊液胸腔漏。3.肺膨起不全或者气胸。4.肋间神经痛。5.移植骨移位。6.术區感染、血肿等。六、经推弓根椎板入路胸推间盘切除术【适应证】1.外侧型或者较小的旁中央型胸椎间盘突出引起的神经根性疼痛或脊髓功能障碍。2.因呼吸功能障碍或年老体弱不能耐受经胸腔入路手术。【禁忌证】钙化的中央型椎间盘突出【术前准备】定位同“经胸腔入路胸椎间盘切除术”。【操作方法及程序】1.切口以病变椎间盘平面为中心，做背部中线纵切口，长度相当于5个椎体。切开皮肤、皮下组织，分开椎旁肌肉，显露中间3个棘突、椎板和相当于病变椎间盘水平的两侧椎间关节.2.椎板切除用高速钻逐步磨开病变椎间盘水平的两侧椎间关节。切断棘间韧带和黄韧带，将棘突和椎板一起取出。3.硬脊膜内显露于椎间盘突出侧纵行剪开硬脊膜，切断1支不伴有明显血管的神经根和1〜2个齿状韧带，向对侧轻轻牵拉脊髓，便能发现其前外侧的硬脊膜隆起，纵行切开该处硬脊膜，即可显露脱出的椎间盘。4.椎间盘摘除用髓核钳逐步取出软性的椎间盘组织，椎间盘组织中若有少许钙化组织，可小心取出。5.缝合同颈椎手术。【注意事项】1.磨开椎间关节时，勿损伤硬脊膜和脊髓以及神经根。牵拉脊髓要十分轻柔。2.除病变椎间盘平面外，上下位的椎间关节应保留完整。【手术后并发症】1.脊髓损伤。2.脊柱不稳定。七、经肋骨横突入路胸椎间盘切除术【适应证】1.外侧型或者旁中央型胸椎间盘突出引起明显的神经根性疼痛或者脊髓功能障碍。2.因呼吸功能障碍或者年老体弱不能耐受经胸腔入路手术。【禁忌证】钙化的中央型椎间盘突出。【术前准备】定位同“经胸腔入路胸椎间盘切除术”。【操作方法及程序】1.切口以病变椎间盘平面为中心，在背部椎间盘突出侧做旁纵切口，长度相当于5〜6个椎体。切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜，将椎旁肌肉与肋骨、横突和椎板分离后向内侧牵开。2.横突肋骨切除剥离肋骨骨膜，切开横突关节，邻近基底部咬除横突。分离肋骨上下缘骨膜以及前方的胸膜，用肋骨剪尽量靠外侧截断肋骨。分离肋骨直至肋椎关节。3.进一步显露和椎间盘摘除从横突基底部开始经椎弓根到椎体，将骨面剥离干净。沿肋间神经向内找到椎间孔和硬脊膜。用高速钻或者咬骨钳部分或者全部磨除上、下椎弓根以及横突基部，显錤硬脊膜和突出的椎间盘，再逐步磨除硬脑膜前方的部分椎体。将突入椎管内的椎间盘组织分离后推向前方，并逐步取出。4.缝合逐层缝合腰背筋膜、皮下组织和皮肤。【注意事项】1.分离时应尽量避免损伤胸膜。2.磨除椎弓根、横突基部和椎体及摘除椎间盘组织时，勿损伤脊髓。3.尽量保留肋间血管。【手术后并发症】1.脊髓损伤。2.胸膜撕裂导致气胸。八、标准经椎板间入路腰椎间盘切除术【适应证】1.外侧型椎间盘突出引起下肢严重或进行性加重的肌无力。2.外侧型椎间盘突出引起根性疼痛或者