疼痛及疼痛治疗

疼痛及疼痛治疗1.疼痛团队2.疼痛基础知识流行病学定义、分类评定对机体的影响3.疼痛的治疗4.疼痛门诊及病房的收治病种5.疼痛治疗新技术1.疼痛团队2.疼痛基础知识流行病学定义、分类评定对机体的影响3.疼痛的治疗4.疼痛门诊及病房的收治病种5.疼痛治疗新技术1.疼痛团队2.疼痛基础知识流行病学定义、分类评定对机体的影响3.疼痛的治疗4.疼痛门诊及病房的收治病种5.疼痛治疗新技术前言与生俱来前言伴随一生疼痛的流行病学20%-30%美国人口受急慢性疼痛严重困扰三百多万美国人有慢性非恶性痛（CNMP）每年四百万美国人因慢性痛看医生70%以上晚期癌症病人有中重度疼痛五分之一癌痛未受到控制一项1,308例门诊转移癌病人研究中,虽经一些疼痛治疗，但大多数(62%)病人疼痛严重，影响功能1999年805项调查中，五分之二中重度痛病人认为其疼痛未受控制，需要寻求足够的治疗Pain:afashionabletopic…什么是疼痛？疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答

---IASP的定义找一张毕加索的画医疗机构评审联合委员会

JCAHOJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization应对所有患者进行疼痛评估和治疗病人有权利接受正确的疼痛评估和治疗“疼痛是第5大生命体征”

“消除疼痛是人类的基本权利”InjuryandpainTRAUMAPOTENTIALINJURYINTOXICATIONSURGERYINFECTIONTUMORDEGENERATIONASIC/BNCTheModelofPainbyDescartes分类有益的痛：生理性疼痛（好痛）无益的痛：病理性疼痛（坏痛）好痛——警报系统具有保护功能——保护坏痛——完成警报任务后仍然持续疼痛时，就变成危害健康的坏痛。表现为:痛觉过敏——对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低触诱发痛——非痛刺激引起。自发痛

——损伤区域坏痛——消除SensitizationGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;1979-84.InjuryPainIntensity1086420StimulusIntensityNormalPainResponseAllodyniaHyperalgesia分类从病程分急性痛慢性痛从人体的部位分头痛颈肩痛胸腹痛腰腿痛等从疼痛的来源分皮肤痛肌肉、肌腱、韧带痛关节痛骨痛内脏痛神经痛等(含中枢性疼痛)疼痛程度的分类从疼痛的强度分

轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛1(中枢和外周神经系统)神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存组织损伤所致的疼痛

(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2神经病理性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛病因分类部位分类浅表痛——由机械性、化学性、物理性的不良刺激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位精确多呈局限性如刀割、针刺。Adelta神经传递。深部痛——内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局限性。C神经传递牵涉痛——深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。周围神经痛疼痛的评定疼痛测定和评估的意义准确判定疼痛特征,指导用药和治疗方法.及时调整治疗方案判断治疗效果判断预后Singledimensionofpainassessment

visualanaloguescale,VASnumericratingscale,NRSverbalratingscale,VRSfacespainratingscaleMulti-dimensiontools

McGillPainQuestionnaire,MPQBriefpaininventory,BPINumericpainintensityscaleVisualanaloguescale(VAS)Wong-BakerfacespainratingscaleVerbaldescriptiveratingscale（VRS）0nopain1slightpain2moderatepain3severepainVerbalratingscales,VRS(口述描绘评分法)无痛轻微痛中度痛重度痛极重度痛McGillpainquestionnaireObjectivepainassessment◆Painthreshold Thermalradiation,TR Electricalstimulation,ES coldstimulation drugstimulation◆Physiologicalparameters tidalvolume heartrateandbloodpressurehormoneexamination Evokedpotential,EP◆Imageexamination◆Psychologicalexamination 行为测定法6点行为评分法(behavioralratingscale,BRS-6)疼痛日记评分法(paindiaryscale,PDS)生理指标和生化指标疼痛对全身各系统的影响：精神心理状态急性痛--精神兴奋、烦躁不安、大哭大叫慢性痛--抑制状态、情绪低落、表情淡漠神经内分泌系统急性痛--CNS兴奋、表面痛交感神经兴奋、深部痛为副交感神经兴奋。内分泌疼痛→交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→抑制胰岛素分泌、促进胰高血糖素分泌→血糖↑、负氮平衡。循环系统浅表痛--HR↑、BP↑深部痛--HR↓、BP↓、虚脱、休克呼吸系统强痛时，呼吸浅快，一般每分通气量无变化，但与呼吸系统无关的部位疼痛，也可产生过度通气。消化系统强烈深部痛--恶心、呕吐、消化功能障碍等。泌尿系统由于反射性血管收缩，垂体抗利尿激素增加，尿量减少。1.疼痛团队2.疼痛基础知识流行病学定义、分类评定对机体的影响3.疼痛的治疗4.疼痛门诊及病房的收治病种5.疼痛治疗新技术慢性疼痛的治疗慢性疼痛的概念

一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病。常见的慢性疼痛性疾病头面部痛颈肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神经痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病慢性疼痛的治疗原则明确诊断，查明疼痛的病因和部位。疼痛评估，包括治疗前和治疗过程中评估。综合治疗措施。安全有效。合理用药。

疼痛处理的原则消除疼痛——有效减少不良反应——最大程度提高生活质量——全面心理负担——

最小

控制疼痛的标准VAS评分＜3分24小时爆发痛＜3次24小时解救药次数＜3疼痛治疗的方法药物神经阻滞椎管内注药痛点注射物理疗法针灸推拿疗法心理疗法微创介入治疗手术

疼痛的药物治疗

用药原则（WHO)按阶梯用药按时用药口服给药个体化给药注意具体细节

疼痛治疗药物第一阶梯：乙酰氨基酚和非甾类消炎药对创始性剧痛和内脏痛无效第二阶梯：曲马多及复方制剂第三阶梯：阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛辅助药：（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、 抗抑郁药）。其它：

局麻药。

α

2肾上腺素能受体激动药。

NMDA受体抑制药。神经妥乐平、甲鈷胺等。第一阶梯：

NSAIDs分类水杨酸类阿斯匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)昔布类罗非西布(万络)塞来西布(西乐葆)NSAIDCOXPathwayandNSAIDs,COX-2Arachidonicacid(anfattyacid)COX-1COX-2Normal

constituentbrainkidneyovaryuterusInducibleinflammationpainfeverCoxibsNSAIDs(-)(-)gastriccytoprotectionrenalsodium/waterbalanceplateletaggregationGlucocorticoids(blockmRNAexpression)(-)Normal

constituentAndMI/strokeriskfactorsDose-dependenttoxicityIntolerability,dyspepsiaGIbleedingUlcers–bleeds/perforationsUpper-GIRenalFluidretention,oedema,hypertensionRenaldysfunction/failure

–acute/chronicHeartfailureAnti-plateleteffectsAngioedema,bronchospasmContributestobloodlossHypersensitivityNSAIDs-SafetyConcerns

第三阶梯：强阿片类药物

常用吗啡、芬太尼——与阿片受体结合产生 镇痛作用急性疼痛患者用速效、短效药物慢性疼痛——控、缓释药物爆发痛——即释速效药物

适应症：急性疼痛癌痛AIDS疼痛部分顽固性非癌性疼痛

阿片类给药途径口服(pills,liquid)直肠经皮经粘膜皮下肌注静脉硬膜外腔鞘内PCA

阿片类副作用常见便秘恶心瘙痒镇静少见呼吸抑制尿潴留抽搐DeliriumSeizures

疼痛辅助用药：抗惊厥药物

最近十几年抗癫痫药物已经用来治疗许多非癫痫疾病的慢性疼痛

第一代的抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠有钠通道阻滞作用对三叉神经痛、糖尿病有一定效果

第二代抗癫痫药物：加巴喷丁、普瑞巴林不阻滞钠通道,不良反应更少慢性疼痛合并电击样痛有效果对带状疱疹后神经痛的治疗有效疼痛辅助用药：抗抑郁药物

分为：三环抗抑郁药(TCAD)、选择性血清素摄取抑制药(SSRI)、血清素-2去甲肾上腺素摄取抑制药(SNRI)、单胺氧化酶抑制药(MAOI)

阿米替林是非选择性去甲肾上腺素和52羟色胺的重吸收抑制剂

新的抗抑郁药物：文拉法辛选择性5-羟色胺重吸收抑制剂新型抗抑郁药,抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收与老的抗抑郁药比较：抗胆碱能副作用更小

地西泮、舒乐安定、氯硝基安定等苯二氮卓类药

与大脑边缘系统内BZ受体结合,开放氯离子通道,激动GABA受体镇静、催眠、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用

其作用依次表现为抗焦虑遗忘、镇静、催眠疼痛辅助用药：抗焦虑药物是慢性疼痛主要治疗手段

疼痛临床是指以神经阻滞为主的麻醉学方法诊疗疼痛性疾病的一门学科。既要找出病因，又要使患者达到治疗的目的。二、神经阻滞治疗

什麽是神经阻滞是指在末梢的脑脊髓神经节，脑脊髓神经，交感神经节等神经内或附近注入药物或用物理方法使针触到神经给予刺激，阻断神经传导功能。

脑脊髓

压迫血管

感觉神经

血管收缩

组织缺血、缺氧

致痛物质

肌肉收缩交感神经运动N

疼痛的恶性循环

神经阻滞奏效的机理：

阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的恶性循环改善血行状态抗炎症作用

外伤、手术、带状疱疹等疼痛刺激

疼痛×××神经阻滞的分类：根据解剖部位分为如下几类：脊神经阻滞：腰大肌肌沟阻滞骶孔阻滞肋间神经阻滞肩胛上神经阻滞等交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞胸、腰部交感神经阻滞星状神经节阻滞

脊神经和交感神经同时阻滞：硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞等脑神经阻滞：舌咽神经阻滞面神经阻滞三叉神经阻滞神经阻滞的分类化学性：（1）局部麻醉药可逆的（2）神经破坏药物理性：（1）加热---电凝法非可逆的（2）加压---穿刺压迫法（3）冷却---冷冻阻滞手术疗法药物疗法神经阻滞疗法神经阻滞疗法的位置

1药物疗法

2手术疗法

3神经阻滞疗法：又称为第三疗法

急性疼痛的治疗术后镇痛(post-operativeanalgesia)术后疼痛是一种急性疼痛，指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。术后镇痛的意义：减少儿茶酚胺及其它应激性激素的释放HR

，BP

，心肌氧耗

肺活量功能残量恢复至术前减少自主呼吸做功及呼吸系统并发症避免体内血凝状态，减少了术后深静脉及血栓和血栓引起的肢体缺血现象的发生术后镇痛的意义：减轻患者手术后痛苦提高防止围术期并发症能力提高围术期安全性缩短住院日，提高出院率，节省住院费用促进早日康复术后镇痛的方法口服给药椎管内给药蛛网膜下隙镇痛硬膜外腔镇痛胃肠外给肌肉注射静脉注射PCA其它传统的术后镇痛方法——肌注镇痛药缺点：（1）不灵活（2）依赖性（3）不及时不灵活——病人之间对药物的需要量可能相差十倍以上依赖性——必须叫护士，护士确信病人需要镇痛不及时——必须由两名护士准备、核对药物，并肌注，药物吸收入血管还需一定的时间扩散至大脑的作用位置才能产生镇痛效果。最终导致镇痛不够。病人自控镇痛技术（patient-controlledanalgesia，PCA）

病人根据自己的镇痛需要自己控制给药，在方便快捷、反应迅速的同时，对镇痛药用量的个体差异性降低到最小的程度。PCA为一种新型镇痛给药法

PCA特点：1.病人不必打扰医护人员，可以自行控制给药2．镇痛效果迅速，镇静程度轻3．利于病情恢复4．能克服药效学和药动学的个体差异5．镇痛效果好、简便、安全PCA的优点避免反复肌肉注射给病人带来的痛苦可使病人积极参与疼痛治疗，减少焦虑，并使镇痛所需的药量减少能容易和精确地满足病人的镇痛需要，及时有效的镇痛尽快恢复病人生理机能1.疼痛团队2.疼痛基础知识流行病学定义、分类评定对机体的影响3.疼痛的治疗4.疼痛门诊及病房的收治病种5.疼痛治疗新技术疼痛科诊治疾病范围表1.神经痛与神经炎包括颅神经与脊神经疾病，三叉神经痛，舌咽神经痛，喉上神经痛，周围性面神经麻痹，视神经炎，坐骨神经痛，肋间神经痛，股神经痛，股外侧皮神经痛，阴部神经痛，马尾综合征，臂丛神经痛，臂丛神经麻痹，带状疱疹后遗痛，周围神经炎等2.运动系统疾病：颈椎病，颈部软组织损伤，肩周炎（五十肩），肩手综合征，肱骨外上髁炎（网球肘），肋软骨炎，腰痛症，腰部软组织急慢性扭伤，第三腰椎横突综合征，增生性脊椎炎，椎间盘突出症，椎管狭窄症，腰骶部神经周围软组织病变，尾骨痛，外伤性骨萎缩症等3.头痛：肌紧张性头痛，血管性头痛，外伤性头痛，反跳性头痛，内分泌障碍性头痛，枕后神经性头痛，颞动脉炎等4.内脏性疼痛：心绞痛，心肌梗塞，肺栓塞，胸膜痛，消化性溃疡，肝炎，肝脓肿，胆道结石，胆道蛔虫症，急慢性胰腺炎痛，肠道蛔虫症，泌尿系统结石，痛经，肠系膜栓塞症等5.植物神经疾病：雷诺氏症，闭塞性血栓性脉管炎，血栓性静脉炎，红斑性肢痛症，肢端发绀症，多汗症，反射性交感神经萎缩症等6.癌性痛及良性肿瘤引起的疼痛等7.分娩痛，无痛人工流产，无痛苦胃肠镜检查等8.创伤后疼痛如手术后疼痛，外伤后疼痛等9.其它：残肢痛，幻肢痛，硬皮病，神经性皮炎，局部冻伤，肛门痛，角膜溃疡，视网膜中央动脉栓塞，脑血管痉挛，脑血栓，脑梗塞，突发性耳聋，内耳晕眩症，过敏性鼻炎，痛风症，瘢痕痛，咀嚼肌痉挛，颞颌关节综合症，面肌痉挛，眼睑痉挛，顽固性呃逆，不定陈述，顽固性失眠等疼痛科常见疾病：神经性疼痛：带状疱疹、三叉神经痛、舌咽神经痛、肋间神经痛脊柱相关性疼痛：颈椎病、腰椎间盘突出症肌肉、软组织疼痛：肩周炎、肱骨外上髁炎、腱鞘炎、腰背部肌筋膜综合征、肋软骨炎、、第3腰椎横突综合征、梨状肌综合征、膝关节退行性关节炎、跟痛症癌性疼痛：其它：骨质疏松症、CRPS、不定陈述综合征、雷诺氏病、顽固性呃逆、顽固性失眠、头痛急性疼痛：术后疼痛、分娩痛、各种有创检查痛1.疼痛团队2.疼痛基础知识流行病学定义、分类评定对机体的影响3.疼痛的治疗4.疼痛门诊及病房的收治病种5.疼痛治疗新技术Patientcontrolledanalgesia

（PCA技术）

PCA（病人自控镇痛）适用于：术后镇痛慢性非癌性疼痛癌性疼痛

分娩镇痛儿童病人镇痛Implantedsubarachinoidpump

鞘内吗