内科学教学课件：心肌病

心肌病原发性心肌病的诊断与治疗

《实用心血管内科医师手册》

心肌病的定义1980年WHO/ISFC定义：不明原因的心肌疾病。1995年WHO/ISFC定义：伴有心功能障碍的心肌疾病。2006年AHA定义：由各种病因引起的心肌疾病，包括心脏机械活动异常和电活动异常；常表现为心室肥厚或扩张，亦可正常；可局限于心脏，亦可为全身疾病的一部分，最终导致心源性死亡或进行性心力衰竭。2008年ESC定义：非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏缺陷导致的心肌结构和功能异常的心肌疾病。心肌病的分类

心肌病分类共识1980年世界卫生组织/国际心脏病学会联合会（WHO/ISFC）分类1995年世界卫生组织/国际心脏病学会联合会（WHO/ISFC）分类2006年美国心脏病协会（AHA）现代心肌病定义和分类2008年欧洲心脏病学学会（ESC）心肌病分类共识1999年中华心血管病杂志发表心肌炎和心肌病会议讨论纪要2007年中华医学会心血管病学分会心肌病诊断与治疗建议1995年WHO/ISFC心肌病的分型（病理生理学）扩张型心肌病（DCM）肥厚型心肌病（HCM）限制型心肌病（RCM）致心律失常型右室心肌病（ARVC）未定型心肌病（UCM）2006年AHA心肌病定义和分类（1）从分子遗传学角度全面理解心肌病的发病机制，首次将离子通道病列入原发性心肌病范畴。将原发性心电活动异常所致的疾病列入心肌病范畴，离子通道病没有明显的组织病理学异常，基因突变导致心肌细胞膜上钠、钾、钙离子通道的生物学性质和蛋白质结构改变。明确其他心血管疾病（心脏瓣膜病、高血压性心脏病、先心病、冠心病、心脏肿瘤）引起的心肌病理改变不包括在心肌病范畴。不建议使用“缺血性心肌病”这一命名；废弃“特异性心肌病”这一术语。基于受累器官不同分类：原发性心肌病仅局限于心肌（遗传性/混合性/获得性）；继发性心肌病是全身多器官病变的一部分。2006年AHA心肌病定义和分类（2）2006年AHA心肌病定义和分类（3）原发性心肌病遗传性心肌病☆肥厚型心肌病（常染色体显性遗传/肌小节收缩体系相关蛋白基因突变）☆致心律失常型右室发育不良心肌病（常染色体显性遗传/脂肪纤维组织置换）☆左室致密化不全（左室心肌呈海绵状/胚胎发育期致密化提早终止）☆离子通道病（长QT综合征/短QT综合征/Brugada综合征/儿茶酚胺敏感性室速）混合性心肌病☆扩张型心肌病☆限制型心肌病2006年AHA心肌病定义和分类（4）原发性心肌病（续）获得性心肌病1.炎症性心肌病（病原体感染/符合DCM诊断标准/心肌炎病史或心肌活检证实）2.应激性心肌病（心尖部气球样呈章鱼蒌形态/老年女性似AMI病程/预后良好）3.围生期心肌病（符合DCM诊断标准/妊娠最后1个月或产后5个月内发病）4.心动过速性心肌病（符合DCM诊断标准/心动过速发作时间超过12-15%）5.酒精性心肌病（符合DCM诊断标准/长期过量饮酒5年以上/戒酒6个月改善）2006年AHA心肌病定义和分类（5）继发性心肌病：心肌病变是全身系统性疾病的一部分。淀粉样变性病血红蛋白沉着病药物、重金属、化学物质心内膜纤维化内分泌疾病：糖尿病、甲状腺疾病营养缺乏性疾病：脚气病、克山病、坏血病自身免疫性疾病：类风湿、皮肌炎、SLE化疗和放疗2008年欧洲心脏病学学会（ESC）心肌病分类共识

2007年中华医学会心血管病学分会心肌病诊断与治疗建议心肌病分子遗传学进展1/3扩张型心肌病为家族遗传性疾病，常伴有骨骼肌和神经肌肉病变，编码细胞骨架蛋白基因突变，家族性张型心肌病被认为是一种细胞骨架病，人群发病率1:2500，心力衰竭第3位病因。肥厚性心肌病是常染色体显性遗传的家族遗传性疾病，为编码收缩蛋白的基因缺陷导致的原发性肌原纤维疾病，30%有明确家族史，人群发病率1:500，临床最常见。致心律失常性右室心肌病是常染色体显性或隐性遗传疾病，为心肌细胞间机械性连接的桥粒蛋白异常所致，50-70%有家族史。长QT综合征和短QT综合征为钾通道病；Brugada综合征为钠通道病；儿茶酚胺敏感性室速为肉桂碱受体突变，控制肌浆网中钙离子的释放。2008年欧洲心肌病分类共识解读心肌病新分类的特色

1.新分类建立于疾病特殊形态及功能表型之上，更加适用于临床。

2.将心肌病划分家族性/非家族性，注重心肌病的遗传决定因素。

3.不再对原发性和继发性心肌病进行区分。

4.诊断重心从以排除诊断为主转向寻找积极的、有逻辑性的诊断指标2008年欧洲心肌病分类

ESC心肌病分类：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常型右室心肌病、限制型心肌病和未定型心肌病。

进一步划分家族性（遗传性）/非家族性（非遗传性）心肌病的临床诊断PersonalandfamilyhistorySymptomsandphysicalexaminationStandardelectrocardiogramRoutinelaboratoryfindingsGenetictestingEchocardiographyCardiacmagneticresonanceimagingNuclearimagingEndomyocardialbiopsy扩张型心肌病的病理特点PathogenesisofmyocarditisanddilatedcardiomyopathyAdvImmunol,2008;99:95-114Afterday21,heartinfiltrationdeclinesandisreplacedwithfibrosis.After

day35,signsofdilatedcardiomyopathyandheartfailurecouldbedetectedbyechocardiography.扩张型心肌病的诊断标准左心室舒张末内径LVEDD>55mm（男性）50mm（女性）。LVEF<45%和/或左心室缩短速率FS<25%。临床上主要以超声心动图作为诊断依据，X线胸片和心脏同位素检查有助于诊断，MRI对于心脏局限性肥厚患者具有确诊价值。排除引起心肌损害的其他疾病：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先心病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病、神经肌肉性疾病。家族性扩张型心肌病的诊断标准一级亲属：父母、子女、兄弟姐妹扩张型心肌病的鉴别诊断风湿性心脏病：特征性心脏瓣膜病变和房室结构改变。心包积液：心尖搏动常不明显，心脏超声示液性暗区。高血压性心脏病：存在心室顺应性降低，有长期高血压病史，以左心功能不全为主要特征。缺血性心肌病：存在心肌纤维化改变，心室顺应性降低，舒张末压升高及心排血量减少，冠脉造影可以确诊。先天性心脏病：多数具有特异性体征和心脏超声表现。继发性心肌病：存在原发疾病的全身性表现。扩张型心肌病的治疗策略病因治疗心力衰竭治疗：ACEI/ARB类、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂、洋地黄类、窦房结抑制剂伊伐布雷定心律失常治疗CRT、CRT-D、ICD抗凝治疗心脏移植自体骨髓单个核细胞移植左心室成形术肥厚型心肌病的临床特点肥厚型心肌病的病理特点肥厚型心肌病的诊断标准主要标准1.超声心动图示左室壁或室间隔厚度超过15mm2.组织多普勒磁共振发现心尖、近心尖部位肥厚心肌致密或间质排列紊乱次要标准1.35岁以下患者心电图Ⅰ、avL、V4-6深对称性倒置T波2.二维超声示左室壁或室间隔厚度11-14mm3.基因筛查发现已知基因突变或新的突变位点排除标准1.高血压病、风心病二尖瓣病变、主动脉瓣狭窄、先心病、代谢性疾病

2.运动员心肌肥厚肥厚型心肌病的治疗策略肥厚型心肌病的化学消融治疗限制型心肌病的病理特点限制型心肌病的临床特点限制型心肌病的诊断要点临床特点：酷似缩窄性心包炎，表现为心悸、呼吸困难、浮肿、肝脏淤血、颈静脉怒张、腹水。心超特点：心室腔容积正常或减少，双心房扩大，左室壁厚度和瓣膜正常，心室充盈受限，收缩功能正常。心电图特点：窦速、低电压、房室扩大、各种心律失常。病理特点：胶原纤维、弹力纤维增生，间质纤维化。限制型心肌病的鉴别诊断缩窄性心包炎：有活动性心包炎病史；奇脉；心电图无房室传导阻滞；CT或MRI显示心包增厚；X线提示心包钙化；超声心动图示房室间隔切迹，心室运动协调性降低；左右心室充盈压几乎相等，差值<5mmHg；心内膜活检无心肌浸润性疾病表现。肥厚型心肌病：心室肌肥厚，心室舒张期顺应性降低，舒张压升高，常出现呼吸困难胸痛晕厥，梗阻型可闻及收缩中晚期喷射样杂音，超声心动图示病变常累及室间隔。缺血性心肌病：存在不同程度心肌纤维化改变，心室顺应性降低，舒张末压升高及心排血量减少，冠脉造影可以确诊。高血压性心脏病：存在心肌纤维化和心室顺应性降低，有长期高血压病史，以左心功能不全为主要特征。致心律失常型右室心肌病的病理特点致心律失常型右室心肌病的临床特点ARVC主要心电图特点除极异常的表现不完全性或完全性右束支传导阻滞无右束支传导阻滞患者右胸导联V1-3QRS波增宽大于110ms右胸导联R波降低部分患者常规心电图出现Epsilon波（肥厚心肌除极在QRS波后产生小棘波）复极异常的表现右胸导联出现倒置T波，与右束支传导阻滞无关获得性心肌病：酒精性心肌病获得性心肌病：药物性心肌病获得性心肌病：药物性心肌病获得性心肌病：围生期心肌病你热爱临床or/and科研工作吗？临床工作……丰富多彩基础研究……枯燥刻板教学医院……研究型医院

……文武双全复旦大学附属华山医院心内科研究方向：心肌病临床工作方向：冠脉介入治疗研究生阶段研究方向：扩张型心肌病经冠脉自体骨髓单个核细胞移植治疗扩张型心肌病的随机对照研究.复旦学报，2007，34(1):76-79.经冠脉自体骨髓单个核细胞移植后阿霉素心肌病兔心肌超微结构的变化.中国组织工程研究与临床康复，2007，11(42):8496-8500.兔扩张型心肌病模型的实验研究.实验动物与比较医学，2007,27(2):77-80.经冠脉自体骨髓单个核细胞移植对扩张型心肌病兔心功能的影响.复旦学报,2008,35(1):26-30.兔经冠状动脉自体骨髓单个核细胞移植模型的建立.中国病理生理杂志，2008,24(6):1244-1245.经冠脉自体骨髓单个核细胞移植对阿霉素心肌病兔心肌间质重塑的影响，上海医学.2008,31(5):328-331.Wearefreetopursueourdreams新生SD大鼠心脏成纤维细胞和心肌细胞的分离和培养新生SD大鼠Percoll密度梯度离心