普通外科手术与应激性黏膜病变1教学提纲课件

普通外科手术与应激性黏膜病变[1]SRMD对预后的影响---

ICU中出血与死亡率高具有相关性文献中未计算p值AnnInternMed1985;103:173-177.CritCare2001;5:368-375AmJMed1984;76:623-630.AmJMed1987;83:29-35ICU患者的死亡率（%）P<0.03P<0.001**572446216497722ICU患者的死亡率（%）SRMD对预后的影响---

出血导致ICU患者住院天数延长CriticalCare2001;5:368-375出血未出血ICU的住院时间（天）患者比例ICU住院时间延长提示疾病严重程度更高患者的支出更高回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%CI=1.4-14.4天）SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD国内外现有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的预防5SRMD出血的治疗3

SRMD的临床表现SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD国内外现有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的预防5SRMD出血的治疗3

SRMD的临床表现1999，AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists(ASHP)GuidelinesonStressUlcerProphylaxisAmJHealth-SystPharm1999;56:347-792004，ASHP(updates),StressUlcerProphylaxisinthePostoperativePeriodAmJHealth-SystPharm2004;61(6):588-962007，ASHP(updates),StressUlcerProphylaxisinHospitalizedPatientsNotinIntensiveCareUnitsAmJHealth-SystPharm2007;64(13):1396-1400现有国外指南2002,应激性溃疡防治建议，中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志2002;82(14):1000-10012009,普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗，中国普通外科专家建议中国实用外科杂志2009年11月第29卷第11期

现有SRMD国内指南

SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

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SRMD的预防5SRMD出血的治疗3

SRMD的临床表现（1）年龄≥65岁（2）呼吸衰竭，机械通气>48h（3）凝血障碍（INR>1.5，或血小板计数<50×109/L）（4）持续低血压＞30min

［收缩压<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或较基础压降低>40mmHg］（5）应用抗凝药物；（6）应用大剂量皮质醇；（7）长期应用免疫抑制药物和胃肠外营养；（8）贫血和低蛋白血症；（9）合并凝血功能障碍；（10）既往有胃肠道出血史；中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议中国实用外科杂志2009，29（11）SRMD的危险因素（11）急性肾功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）严重脓毒血症和脓毒症休克；（14）病人心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良或者合并较严重基础疾病（15）手术时间长（手术时间＞4h），失血量大，或围手术期

发生低血压或休克；（16）严重创伤，如严重腹部损伤或者胸腹联合伤（17）胃肠外科复杂的大型手术，大段肠切除（18）急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻，肠瘘以及术后并发

严重腹腔感染或水电解质酸碱失衡（19）肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手术（20）各种类型的肝切除术中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议中国实用外科杂志2009，29（11）SRMD的危险因素（21）肝脏移植手术；（22）术前曾行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗；（23）梗阻性黄疸；（24）各种类型的肝门胆管癌手术；（25）医源性胆管损伤，梗阻性黄疸行高位胆管整形和胆肠

吻合术（26）反复多次胆道手术后再次手术；（27）急性重症胆管炎；（28）重症急性胰腺炎；（29）胰腺外伤；（30）各种类型的胰腺外科手术中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议中国实用外科杂志2009，29（11）SRMD的危险因素SRMD可能的发生机制SilenW.HospPract.1980;15(3):93-100.应激状态上消化道出血的发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(％)手术3.2~10.9颅脑创伤10.4~73.6大面积烧伤18.9~37.0脑血管意外14.7~66.6多脏器功能衰竭43.5~85.0各种危险因素

进一步增加外科手术后SRMD的发病率CritCareMed1992;20(3):354-9;GastrointestEndosc1994;40:P82(A269),AnnSurg1970;172:523-39,NEnglJMed1974;291:925-9,SurgOncol2003;12(1):9-19SRMD

年龄增加急诊手术需要再次手术长时间低血压呼衰、机械通气脓毒血症进入ICU重症患者GI出血的风险因子风险因素临床重要性出血OR呼吸衰竭15.6*凝血障碍4.3*低血压3.7Sepsis2.0肝功能衰竭1.6肾功能衰竭1.6肠内营养1.0*

p<0.001SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

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SRMD的预防5SRMD出血的治疗3

SRMD的临床表现通常无明显的前驱症状，如胃痛、反酸等主要表现为上消化道出血，呕血或黑便，重者出现失血性休克SRMD多见于原发疾病发生后的3～5天内，少数可迁延至2周内发生。SRMD的临床特征中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001SRMD两个病理类型糜烂

(Erosion)

溃疡(Ulcer)病变多见于胃体部，也可见于食管、十二指肠及空肠病变以多发性黏膜糜烂、溃疡为主，深度可至黏膜下、肌层及浆膜层SRMD的内镜特点1.GoldinGF,PeuraDA.GastrointestEndoscClinNorthAm1996;6:505-526;2.HowdenCW.AmJHealthSystPharm1999;56(Suppl4):S5-S11与消化性溃疡不同SRMD(SU)PUD(pepticulcerdisease)内窥镜所见多发浅表病变较深的病变好发位置胃体/底，产酸部位胃及十二指肠出血部位浅表毛细血管单根血管穿孔危险罕见常见病因各种应激状态幽门螺杆菌感染SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

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SRMD的预防5SRMD出血的治疗3

SRMD的临床表现积极治疗原发病，去除应激源；胃肠道监护，插入胃管，定期定时检测胃液PH或作24h胃内PH检测，定期检测粪便隐血

原有溃疡史者，重大手术围手术期行胃镜，明确是否合并溃疡药物预防1粘膜保护剂；2抗酸药；3抑酸药支持疗法CurrentOpinioninCriticalCare2009,15:139–143SRMD的预防SRMD常用预防药物分类代表药物作用机理抗酸剂氢氧化铝中和胃酸抑制胃酸分泌药物法莫替丁阻断H2受体哌仑西平阻断M受体丙谷胺阻断胃泌素受体奥美拉唑埃索美拉唑PPI胃粘膜保护剂硫糖铝保护胃粘膜胃粘膜保护剂---硫糖铝原理：在胃酸与黏膜间形成保护层尚可能刺激释放PGE达到黏膜保护作用优点：无需监测pH、误吸风险小缺点：SRMD出血的预防作用不佳无静脉制剂，肠内喂饲的耐受及管理问题(喂饲管堵塞等)铝中毒、低磷血症便秘药物相互作用(喹诺酮类、地高辛、华法令、奎尼丁、左旋甲状腺素、吡咯、苯妥英、四环素)抗酸药(antacids)制剂：氢氧化铝、氢氧化镁用法：30-60ml,q12h，监测pH缺点需要频繁调整剂量-增加护士工作量高容量，易导致吸入性肺炎胃肠道不适-腹泻电解质紊乱(镁、铝)代谢性碱中毒多种药物相互作用(地高辛、喹诺酮类、铁剂)不适用于ICU重症患者目前临床上最常用的抑酸药分类代表药物作用机理抑制胃酸分泌药物法莫替丁阻断H2受体哌仑西平阻断M受体丙谷胺阻断胃泌素受体奥美拉唑埃索美拉唑PPI胃内pH值生理活动>=3.5减少应激性出血的发生>4.0预防应激性粘膜出血的关键>=4.5胃蛋白酶失活5.099.9%的胃酸被中和5.1-7.0改变凝血功能和血小板聚集>6.0保持pH>6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键>=7.0可能降低再出血发生率>=8.0胃蛋白酶被破坏AmJHealth-SystPharm2005;62(Suppl2):S4-10PH值在SRMD防治的重要性TheAmericanJournalofGastroenterology,(31

January

2012)质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂用于重症患者应激性粘膜出血的meta分析对过去50年文献进行搜索（1950-2011年9月发表的研究）

符合纳入标准的RCT8项、摘要5项分析终点：临床显著性出血发生率医院获得性肺炎病死率分析和定量各研究的异质性n=44Meta分析，共13项研究(8RCTs，5篇摘要),1587例;NNT=39PPIs较H2RAs能显著降低SRMD出血AlanN.Barkun,etal.AmJGastroenterol。2011.474SRMD预防的用药时机术前用药对择期重大手术病人，可在围手术期应用抑酸药严重创伤、高危人群的预防疾病发生后静脉注射或滴注PPI，胃内PH迅速>4中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议中国实用外科杂志2009，29（11）SRMD预防的停药指征我国2002年《应激性溃疡防治建议》和2009年《普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗》中暂时没有明确预防SU的停药指征美国ICU医生多以患者可耐受肠内营养、临床症状开始好转或转入普通病房为停药指征SRMD(stressrelatedmucosaldamage)1

SRMD国内外现有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的预防5SRMD出血的治疗3

SRMD的临床表现继续治疗原发病控制出血，并积极治疗应激性黏膜病变立即液体治疗，维持病人血流动力学稳定迅速提高胃内pH，使之≥6，创造胃内止血必要的条件，促进血小板聚集和防止血栓溶解推荐使用PPI针剂（首剂80mg,以后8mg/h维持），不推荐H2RANEnglJMed.2000;343:31