医院产科培训课件：《妊娠期宫颈疾病的诊治策略》

妊娠期宫颈疾病的诊治策略•

宫颈疾病的概念目•

妊娠与宫颈疾病的关系——流行病学•

妊娠期宫颈疾病的处理原则录•

妊娠期宫颈疾病筛查——存在问题•

微创在妊娠期宫颈癌治疗中的定位妊娠期宫颈疾病概念1宫颈疾病定义宫颈病变(cervical

lesions)

[1]是一个尚未限定的、比较泛化的概念，系指在宫颈区域内的各种病变，包括宫颈炎症、损伤、畸形、子宫内膜异位症、宫颈癌前病变和宫颈肿瘤。“广义”“狭义”通常指宫颈常见病变：•急、慢性宫颈炎•

宫颈人乳头瘤病毒（HPV）感染•

宫颈上皮内瘤变•

宫颈癌（CC）应明确宫颈疾病的范畴甚广，不仅仅是炎症和肿瘤。[1].子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗．中华妇产科杂志，20012妊娠合并宫颈疾病定义妊娠期间可能发生包括宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌在内的各种宫颈病变，统称为妊娠相关宫颈病变[1]目前临床上将妊娠期间、分娩期间及产后6个月内发现的宫颈癌定义为妊娠相关性宫颈癌[2][1]

妊娠合并宫颈病变阴道镜检查571例的护理配合,中国误诊学杂志,

2011[2]

Cervical

cancerdiagnosed

shortly

afterpregnancy:

prognostic

variablesand

deliveryroutes

[J].

ObstetGynecol，2000妊娠与宫颈疾病的关系——流行病学HPV感染

CIN

宫颈癌1妊娠期宫颈疾病发生率13.42%86%2%-7%8.12%美国妊娠期妇女首都医科大学妇产科医院中国江苏省妊娠期妇女HPV感染率为13.42%[3]被诊断为妊娠合并CIN的患者中有86%是低度鳞状上皮内病变（LSIL）宫颈细胞学检查异常率在

对27230位妊娠期妇女的2%～7%之间[1]TCT筛查异常率为8.12%[2][1].Cervical

cancerscreening

inpregnancy

[J].ObstetGynecol

ClinNorthAm,

2013[2].

Clinical

management

of

cervicalintraepithelial

neoplasia

inpregnant

and

postpartum

women[J].

ArchGynecol

Obstet,2014[3].妊娠期宫颈癌筛查及母婴HPV垂直感染的多中心研究[J].

江苏医药,

20152我国妊娠合并宫颈癌概况来自中国12个省13家医院的多中心研究[1]数据表明，妊娠期宫颈癌在同期妊娠人群中发生率为0.016%（52/330138）在

同

期

宫

颈

癌

中

的

百

分

比

为

0.24

％（52/21311）其中73.1%（38/52）的患者孕检或妊娠期间未进行过细胞学检查63.5%（33/52）的患者5年以上从未进行过鉴于我国严重的妊娠期宫颈癌现状，需要对妊娠合并宫颈病变进行规范化管理！！宫颈癌筛查[1].

妊娠期间宫颈癌52例临床分析，中国妇产科临床杂志，20183妊娠与宫颈疾病的相互影响•

妊娠期间宫颈内膜外翻，更

•

宫颈病变导致反复炎症、

•

少数晚期宫颈癌患者由•

以前认为HPV仅在妊娠晚期和分娩期发生垂直传播。•

目前研究[1]发现HPV垂直传播在整个妊娠阶段都可能发生。多柱状上皮暴露于酸性环境中，发生鳞状化生。出血等易引起阴道环境改变，导致感染或者流产、胎膜早破甚至早产。于病灶浸润或全身状态差可能在妊娠期间影响胚胎及胎儿发育。•

宫颈血供增加导致其表面充血。这些宫颈改变在临床上易导致诊断过度。[1].Riskof

verticaltransmission

ofhuman

papillomavirus

throughout

pregnancy:

aprospective

study,

PLoS

One.2013妊娠期宫颈疾病的处理原则HPV感染

CIN

宫颈癌1分类系统细胞学结果阴道镜诊断或活检诊断采用2001年TBS术语，包括：ASCUS（不明意义的非典型鳞状细胞）采用组织学分类，包括：CIN1（宫颈上皮内瘤变1级）CIN2（宫颈上皮内瘤变2级）CIN3（宫颈上皮内瘤变3级）LSIL（低度上皮内病变）HSIL（高度上皮内病变）ASC-H（不能除外高度病变的非典型鳞状细胞AGC（非典型腺细胞）细胞学的LSIL不等同于CIN1，HSIL不等同于CIN2和CIN32妊娠期宫颈细胞学异常的检查细胞学阴性，高危型HPV（+）对于30岁以上的孕妇，进行高危型HPV检测。如细胞学（-），高危HPV（+），则在产后6周，重复该两项检查。如细胞学仍（-），高危型HPV持续（+），则进行阴道镜检查。ASCUS和高危型HPV（+）在产前或产后的ASCUS之后，发现浸润癌的几率<1%。21岁以上的孕妇，有ASCUS且高危型HPV（+）者，产后6周行阴道镜检查。ASCUS和高危型HPV（-）产后6周，重复两项检查。ASC-H孕期阴道镜检查，伴或不伴宫颈活检。LSIL活检时，细胞学LSIL的患者几乎不可能有浸润癌。大多数LSIL在妊娠期自然消退或持续不变。3活检证实为CIN2,3的处理CIN1：不需要治疗，产后随诊细胞学检查。若产前细胞学检查为HSIL，则产后重复进行细胞学检查和阴道镜检查。若产前细胞学检查为ASC-H，则在12个月后重复检测高危型HPV。CIN2,3：•

每隔12周重复细胞学检查和阴道镜检查，只有病变外观有进展或重复细胞学检查提示为浸润癌时，才考虑重复活检。•

推迟到产后6周再次评价是可以接受的。只有怀疑浸润癌时，才建议诊断性切除（LEEP或锥切）。•

除非已诊断浸润癌，否则对于孕期的CIN2,3级病变进行治疗性的切除术（LEEP或锥切）是不可以接受的。总体上，孕期CIN病变的治疗应该观察，除非强烈可疑微浸润或浸润癌。4妊娠期宫颈细胞学异常的管理*

临床无可疑病史和体征，阴道镜检查可推迟至产后6周进行；HPV阳性，可行阴道镜检查，无浸润癌改变，可以推迟至产后6周进行。2018年妊娠合并宫颈癌管理的专家共识5产后浸润前疾病的随诊在孕期有细胞学异常或组织学为CIN病变的患者，都应在产后6-8周进行细胞学和阴道镜的再次评价。与妊娠相关的炎症反应大约在产后6-8周左右明显消退，因此减少了假阳性结果的可能性。6妊娠期影像学检查妊娠期影像学检查，建议采用以下方案：•

所有超过仅在显微镜下可见宫颈癌期别的患者，应该行胸部X线检查(屏蔽腹部)以评估有无肺转移病灶。•

对于ⅠA期及显微镜可见/极小的ⅠB期(<1cm)宫颈癌，不太可能出现宫颈外转移灶，因此可省略常规的影像学检查。•

对于较大的ⅠB1期、大的ⅠB2期或者更晚期的病变和/或风险更高的组织学检查结果(腺癌、小细胞癌)，应该行泌尿道超声检查或MRI，以排除ⅢB期病变。且对于患者咨询及制定治疗计划极为有益。7浸润癌的处理IA1期（微浸润疾病）IA2期、IB1期、IIA期（早期疾病）

IB2期至IV期（巨块型或晚期疾病）•

希望终止妊娠者：终止妊娠，然后锥切或单纯子宫切除治疗计划取决于胎儿的可存活性和患者是否终止妊娠，可选：•

胎儿在子宫内的广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除术•不愿继续妊娠者：盆腔外照射加化疗。期望放疗能引起自然流产。渴望继续妊娠者：只要没有巨块肿瘤引起的大出血，可考虑新辅助化疗到胎儿肺成熟后采用古典式剖宫产结束分娩，并尽早开始根治性化放疗。•

渴望继续妊娠者：可行锥切术，如切缘干净，随后妊娠足月时经阴道分娩。但孕期锥切，出血风险明显增加。••

保守到胎儿肺成熟，随后进行古典式剖宫产，并同时进行广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除术7浸润癌的处理在以下情况下，通常适合立即给予根治性治疗且不考虑孕龄：1.

证实有淋巴结转移2.

妊娠期疾病出现进展3.

患者选择终止妊娠7浸润癌的处理患者选择终止妊娠——对于早期癌症患者，通常推荐行根治性子宫切除术(包括胎儿在内)，术中尽可能保留卵巢对于更晚期的宫颈癌患者，应给予根治性治疗，与非妊娠期患者相同提倡在放化疗前终止妊娠，尤其是胎儿胎龄大于20周时如果在放化疗前未终止妊娠且治疗并未导致自然流产，放化疗后可进行药物或手术清宫7浸润癌的处理未终止妊娠患者——采取多学科管理模式，包括妇科肿瘤、母胎医学科、病理学、影像学共同管理，结合患者具体情况，综合恶性程度、妊娠周数及胎儿发育情况，采取个体化的管理方案。放疗(RT)可导致胎儿死亡或严重的非致命性损害，因此禁止使用。根据患者孕龄不同，选择不同的治疗方案。8妊娠期宫颈癌的管理•

中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会推荐：9妊娠合并宫颈癌的新辅助化疗妊娠期宫颈癌的治疗取决于肿瘤组织学类型、肿瘤期别、孕周、患者对继续妊娠的愿望。化疗适应症2009年妊娠期妇科肿瘤国际会议指南[1]推荐在下列情况下进行妊娠期宫颈癌的新辅助化疗（NACT）：（1）孕中期、淋巴结阴性的ⅠB1期、肿瘤直径<2cm的希望继续妊娠的患者。（2）ⅠB1期(肿瘤直径2-4cm)的患者，淋巴结阴性或在行淋巴结切除术评估淋巴结之前使用NACT。（3）ⅠB2-ⅡB期的患者，NACT用至胎儿成熟并分娩后。Gyne

cologica

l

cancers

in

pregnancy:

guide

line

s

of

an

inte

rna

tiona

l

consensus

me

e

ting.

Int

J

Gynecol

Cancer

2009;9妊娠合并宫颈癌的新辅助化疗化疗方案•

以DDP为基础化疗，其中单药顺铂75mg/m2，间隔疗程21天。•

单药顺铂化疗，剂量50mg/m2，间隔疗程14天。•

联合化疗方案多建议与紫杉醇（剂量175mg/m2）联合化疗，间隔疗程21天。•

因考虑卡铂对母体的毒副作用较小(AUC5-6)，故建议卡铂替代顺铂。9妊娠合并宫颈癌的新辅助化疗疗效及预后评估•

化疗效果评价主要根据肿瘤大小变化、肿瘤标记物如鳞状上皮细胞癌抗原水平、妇科检查及影像学检查等进行综合判断。在已报道英文文献50例IB1期的NACT患者，NACT后可使妊娠平均延长至33.2周。肿瘤疗效评价6.25%的患者为完全缓解，62.5%的患者为部分缓解，28.1%患者稳定，3.1%患者发生病情进展。•

预后与肿瘤期别、分级、孕周、治疗措施等相关。其中不同孕期诊断的宫颈癌5年生存率较产后6个月诊断率高。与非妊娠期患者预后相比，妊娠早期合并宫颈癌患者5年生存率同非孕期，但妊娠晚期合并子宫颈癌5年生存率较非孕期低。妊娠合并宫颈癌新辅助化疗现状，中国实用妇科与产科杂志，2016妊娠期宫颈疾病筛查——存在问题妊娠期宫颈疾病筛查——存在问题早期诊断是治疗宫颈疾病的关键，但妊娠这一特殊的生理过程给宫颈疾病的筛查带来了诸多问题：•

部分患者妊娠期间宫颈组织形态发生与CIN或宫颈癌相似的变化，可能导致读片医生对宫颈病变做出过度诊断。•

妊娠期HPV感染多为一过性，且目前没有针对妊娠期HPV感染的治疗手段，如果盲目进行HPVDNA筛查不仅无法进行治疗，还可能引起孕产妇焦虑情绪。因此妊娠期不建议常规行HPV-DNA筛查，仅当细胞学检测提示异常时作为补充检查方法。•

P16/Ki67

细胞学双染检测可从细胞学角度对宫颈疾病患者进行精准分层管理，但研究显示妊娠状态激素水平变化可能干扰参与细胞周期调节及由高危HPV感染诱导的致癌过程的细胞蛋白的表达，P16/Ki67双染结果会受到妊娠状态干扰。妊娠期宫颈疾病筛查——存在问题•

妊娠期妇女宫颈病变的筛查与非妊娠期妇女宫颈病变筛查方法相同，仅仅是在筛查出异常结果后进一步诊断和处理原则上有所不同。筛查妊娠期宫颈病变，首先是对妊娠妇女的临床检查。•

由于CIN常常缺乏典型的临床症状和体征及妊娠期宫颈细胞学上的特殊变化，单凭肉眼检查无法诊断CIN，因此对妊娠期妇女进行宫颈细胞检查是必要的。•

但是细胞学筛查和诊断的结果并不是宫颈病变的最后诊断,

最终的诊断是依据组织病理学检查。妊娠期宫颈病变及筛查的临床意义，中国妇幼保健，2006微创在妊娠期宫颈癌治疗中的定位思考微创在妊娠期宫颈癌治疗中的定位目前尚无仅针对微创治疗妊娠期宫颈疾病效果的观察性研究2018年报道的M.D.安德森癌症中心的LACC研究[1]，比较了早期宫颈癌（ⅠA1，ⅠA2和ⅠB1）患者在分别接受腹腔镜或达芬奇手术（MIS）和开腹手术（ARH）的预后结局。•

结果显示，MIS组患者的4.5年无瘤生存率为86％，而ARH组为96.5％。•

MIS组患者的无疾病生存率比ARH组降低了10.6％。•

患

者

的

3

年

生

存

率

也

显

着

低

于

ARH

组

（

93.8

％

VS99.0

％

;HR=6.00,95

％

CI1.77~20.30）。•

MIS

组

患

者

的

3

年

死

亡

率

高

于

ARH

组

（

4.4

％

VS

0.6

％

;HR=6.56,95

％

CI1.48~29.00）。[1].Minimally

invasive

versusabdominal

radical

hysterectomy

for

Cervicalcancer

[J].

NEnglJMed,2018,

379微创在妊娠期宫颈癌治疗中的定位Melamed等人[2]的流行病学研究，选取了美国国家癌症数据库（NCDB）和SEER数据库，比较2010至2