神经认知障碍的诊断思路

神经认知障碍诊断思路刘远青岛第二疗养院门诊部神经认知障碍

Neurocognitivedisorder(NCD)脑结构或功能异常导致的认知障碍不包括精神疾病导致的认知障碍分类：谵妄(delirium)轻度神经认知障碍(MinorNCD)=MCI显著神经认知障碍(MajorNCD)=痴呆2谵妄Delirium意识和注意紊乱，导致注意控制、集中、保持和转换障碍；定向障碍突出，夜间明显；急性起病，症状明显波动老年人及认知功能减退患者容易发生全身性因素更常见。Delirium与NCDNCDDelirium起病大多慢性急性意识水平一般正常下降病情经过慢性，逐渐加重波动性认知障碍注意紊乱不明显环境认识保留注意障碍定向障碍明显二便失禁晚期才会出现早期出现自主神经症状无明显治疗效果不明显明显好转4神经认知障碍分级

MinorNCD轻度认知功能减退MajorNCD痴呆MCI标准痴呆标准危险状态临床前期病例简介6刘玉琳，女，65岁，中专文化程度，退休教师记忆力减退3年2013年起反复问同一问题，做饭忘关煤气，烧菜忘放盐。2014年找不到自己家门2015年手里拿着东西仍在寻找，裤子当上衣穿，穿鞋不分左右，不会打电话，对家里的事和人漠不关心2016年开始不认识熟人，说话不完整，情绪失控，易哭。吃饭不主动夹菜，有时大便弄脏衣服和地板诊断思路有无神经认知障碍神经认知障碍程度神经认知障碍的原因NCD临床表现神经心理测查排除其它原因诊断依据81、认知功能障碍的表现认知功能：较前明显下降低于同龄正常人依据病史神经心理测查排除其他情况抑郁正常老化认知功能障碍病史病史询问重点认知改变：与以前比，与同龄人比，哪些表现首发症状和突出表现起病形式、进展形式、伴随症状精神行为改变、日常生活能力既往史、家族史、受教育情况应向知情者、照料者询问病史病史问卷可帮助痴呆早期发现102、神经心理测查整体认知功能：MMSE、MoCA学习记忆：听觉学习试验、自由回忆、线索回忆执行功能：图片分类试验、Stroop试验、连线复杂注意：敲击试验、分配注意语言：命名、语言流畅性、语义流畅性视空间和结构功能：积木试验、图形复制运用：失用症检查社会认知：错误信念、决策认知、骰子游戏123、排除其他情况——老年性健忘老年性健忘NCD记忆障碍形式识记障碍为主识记障碍并回忆困难记忆障碍表现一时不能想起，事后可能想起完全遗忘，不能想起线索提示有助于回忆对回忆帮助不大学习能力保留减退进展很少进展逐渐加重3、排除其他情况——抑郁症14抑郁症NCD抑郁症状明显，持续较轻，波动认知障碍特征夸大，波动性否认，持续性认知障碍表现记忆减退，反应迟钝，注意力不集中，鼓励或提示可改善多项认知损害，注意力保留，鼓励或提示不能改善抗抑郁治疗症状明显好转无明显效果诊断思路有无神经认知障碍神经认知障碍程度神经认知障碍的原因1、MinorNCD=MCI认知功能较前明显下降认知功能低于同龄正常人认知损害未达到痴呆的程度日常生活能力正常介于正常和痴呆之间16MCI的表现遗忘型——海马型遗忘非遗忘型一个认知域轻度损害多个认知域轻度损害MCI诊断标准患者或知情者报告，或临床医师发现认知损害有认知损害的客观证据（来自认知测验）复杂的工具性生活能力可以轻微损害，但保持独立的日常生活能力GDS=2-3级，或CDR=0.5分尚未达到痴呆的诊断标准182、MajorNCD=Dementia获得性、持续性认知障碍综合征认知损害显著影响患者的社会和职业功能下列认知域中至少2项损害：记忆、语言、视空间功能、执行功能、复杂注意、社会认知等。（1）痴呆的特征意识清楚—与谵妄不同以脑器质性损害为基础——与假性痴呆不同获得性智能衰退——与精神发育不全不同多项认知功能障碍——与局灶脑损害不同认知障碍影响工作、生活——与正常老化不同持续性半年以上——与一过性认知障碍不同20（2）痴呆的表现：ABC症状认知功能减退Cognition精神行为异常Behavior生活能力下降Activity（3）痴呆诊断标准常用标准NIA-AADSM-ⅤDSM-ⅢICD-10核心要求认知功能较前明显下降至少2项认知域损害影响工作或日常活动排除其它原因22NIA-AA痴呆诊断标准A.具有下列特征的认知或行为症状：影响工作或日常活动；认知功能较前明显下降；不能用谵妄或重型精神病解释；认知障碍可结合患者及知情者提供的病史、认知功能评估做出判定。GuyM.McKhann,etal.Alzheimer’s&Dementia2011;1-7.NIA痴呆诊断标准B.认知或行为障碍至少累及下述两个方面：学习或记忆新信息能力减退；推理、处理复杂事情能力减退，判断力减退；视空间功能障碍；语言功能（听、说、读、写）障碍；人格、行为或举止改变。GuyM.McKhann,etal.Alzheimer’s&Dementia2011;1-7.243、MinorvsMajorNCDMinorNCDMajorNCD损害程度轻微严重认知域多为一个两个以上日常生活能力正常受损CDR0.5≥1分BPSD焦虑、抑郁多种精神行为症状诊断思路有无神经认知障碍神经认知障碍程度神经认知障碍的原因26NCD的病因分类中枢神经系统变性疾病脑血管疾病其他疾病明确病因精准治疗临床特点辅助检查排除其他原因病因诊断依据281、临床特征：病因诊断的基础好发人群起病形式首发症状及突出表现病程经过伴随症状thesixthnationalcensusin2010（1）NCD病因构成30MartinNRossor,etal.LancetNeurol2010;9:793–806早发型痴呆

病因构成（2）起病形式提示病因急性、亚急性起病脑血管病脑转移瘤颅内感染：CJD脑积水代谢性脑病缓慢起病神经变性疾病营养代谢疾病颅内原发肿瘤脑小血管病创伤性32（3）快速进展性痴呆VITAMINSV=vascular，血管性I=inflammatory，感染性T=toxic-metabolicconditions，中毒-代谢性

A=autoimmuneencephalopthies，自身免疫性M=malignancies，肿瘤性I=iatrogenic/Idiopathic，医源性N=neurodegenerative，神经系统变性病S=systemic，系统性（4）首发症状提示病因情景记忆减退——AD视空间障碍——PCA、DLB行为异常——FTD、行为变异型AD语言障碍——PNFA、SD、Logopenic帕金森症——PDD、DLB34（5）神经系统体征提示病因常见疾病帕金森症PDD、DLB、PSP、MSA、CBD锥体束征VaD、PSP共济失调MSA自主神经紊乱MSA、DLB额叶释放症状FTD、CBD肌阵挛CJD※典型AD临床特征多于65岁以后发病缓慢起病，进行性加重早期出现情景记忆障碍随着病情进展，逐渐出现轻-中度语言障碍、失用、失认和视空间功能紊乱早期神经系统检查正常36非典型AD的特点典型AD非典型AD病变部位颞叶内侧、海马额、颞、顶、枕突出表现情景记忆障碍视觉、语言、行为异常起病年龄较晚较早疾病进展较慢稍快生活能力影响较晚早期影响所占比例90%左右11%左右38※

VaD临床特征脑血管病证据神经系统定位体征血管性帕金森症情感失禁影像学改变痴呆特点急性起病阶梯式加重执行功能障碍斑片状认知障碍※

DLB临床特征必备特征核心特征提示特征足以影响社会或职业功能的进行性认知减退早期记忆障碍不一定明显，可随病情进展而明显注意缺陷、执行功能、视空间障碍比较显著伴有明显注意和机敏度改变的认知波动反复的，通常很形象、生动的视幻觉帕金森综合征REM睡眠行为障碍严重的神经阻断剂超敏SPECT或PET显示基底节DAT摄取降低40※额颞叶变性痴呆（FTD）临床特征多数于65岁前发病人格、行为改变突出认知改变以口语表达和执行功能障碍为主分型：额叶变异型痴呆

语义性痴呆进行性非流畅性失语CT/MRI改变：局限性颞叶、额叶萎缩痴呆主要亚型的比较ADVaDDLBFTD认知障碍近记忆减退为主斑片状认知功能减退注意缺陷、视空间障碍执行功能障碍或语言障碍精神行为症状早期不明显情感失禁视幻觉明显局灶定位征无明显无无PD综合症晚期出现双下肢为主早期出现无或偏侧病程经过缓慢起病，逐渐进展急性起病，阶梯式进展认知功能波动明显缓慢起病，逐渐进展好发年龄65岁以后任何年龄65岁以后65岁以前422、辅助检查：病因诊断重要依据确诊：病理、基因、病原学、影像支持：影像、生物标志、生化检查提示：血液、影像、电生理排除其他疾病（1）辅助检查选择（指南推荐）常规检查血清B12测定甲状腺功能检查脑CT或MRI肝肾功及电解质血常规梅毒血清学选择性检查脑电图腰穿CSF14-3-3蛋白脑活检铜蓝蛋白及K-F环SPECT或PET44（2）神经影像学检查的价值应用目的排除其他疾病支持诊断提示诊断确诊常用方法MRI：结构及功能CTSPECT：脑血流PET：DAT,Aβ,FDG多发性脑梗塞关键部位梗塞Binswanger病46CADASIL47正常NPH慢性硬膜下血肿49CJD51行为变异型（bvFTD）53进行性非流畅性失语（PNFA）不对称性、左侧外侧裂周围为主的萎缩语义性痴呆（SD）不对称性前颞叶萎缩55CBDMSA57PSP（3）AD的生物标志物疾病进展相关MRI脑萎缩PET脑代谢降低认知功能评分病理生理相关CSFAβ1-42降低CSFT-tau/P-tau增加PET脑内Aβ沉积PS-1,PS-2,APP基因突变59CFSAβ1-42/tau蛋白的诊断价值特异性敏感性Aβ1-42

↓86%90%总tau↑81%90%磷酸化tau↑92%80%三者合用85%-94%83%-100%SPECT/PET改变正常对照

71岁，MMSE=30分AD患者69岁，MMSE=21分Aβ沉积颞顶叶代谢降低61SPECT和PET的诊断价值敏感性特异性SPECT