股骨颈骨折课件

股骨颈骨折股骨颈骨折定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。股骨颈骨折

解剖（一）髋关节的关节囊：颈干角：110－140度之间前倾角：12－15度。起自髋臼边缘，前面止于转子间线，后面止于股骨颈中下1／3交界处。髋外翻：颈干角大于正常髋内翻：颈干角小于正常。股骨颈骨折髋关节结构股骨颈骨折110°~140°，平均127°。>140°髋外翻<110°髋内翻Anatomy颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角股骨颈骨折股骨颈骨折前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°Anatomy股骨颈骨折股骨颈骨折

解剖（二）股骨头、颈的血运来源：

1、关节囊的小动脉：

2、股骨干滋养动脉：

3、圆韧带的小动脉：来源于旋股内、外动脉、臀下动脉和闭孔动脉的吻合部到关节囊附着部，分骺外动脉，上干骺端动脉进入股骨颈，供应股骨颈和大部分的股骨头的血运。

供应股骨颈的基底部

供应股骨头内下部分的血运股骨颈骨折股骨颈骨折

病因病理1、多见于老年人，有时可因轻微外力致骨折。

典型伤姿：平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。2、青壮年、儿童也见。多由车祸、高处坠下等强大暴力所致。股骨颈骨折股骨颈骨折

分类1、按骨折部位分：头下型颈中型基底型囊内骨折囊外骨折

注：股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血供因而骨折不愈合，股骨头缺血坏死和创伤性关节炎发生率越高。股骨颈骨折股骨头缺血性坏死股骨颈骨折按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大股骨颈骨折2、按X线表现分：（Pauwels分类）

外展型：骨折线于股骨干纵轴线的垂直线所成的倾斜角小于30度。

内收型：骨折线与股骨干纵轴线的垂直线所成倾斜角大于50度。多位于头下部，移位少，或呈嵌插骨折骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏少愈合率高。

骨折很少嵌插，移位较多，骨折远端多内收上移，血运破坏较大，愈合率低头坏死率较高。股骨颈骨折外展型内收型股骨颈骨折按移位程度（Garden分类）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，无移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折

诊断要点1、髋部疼痛，关节各方向运动受限，有时沿大腿内侧向膝部放射，不能站立。囊内、外骨折肿胀、瘀斑程度不一样。

注意：部分嵌插骨折仍可站立行走或跛行！！2、体征：腹股沟中点处压痛，纵轴叩击痛。3、典型畸形：外旋短缩畸形，髋、膝轻度屈曲。4、全身症状：见于老年人。5、髋关节正侧位X线片。（早期如可疑，2周后复查）早期：神情憔悴，面色苍白，胃纳呆减，便秘。舌质淡白，脉细弱。后期：褥疮，泌尿系感染，结石，坠积性肺炎。股骨颈骨折外旋畸形股骨颈骨折影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折股骨颈骨折老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折特殊病例股骨颈骨折与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°～60°

90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑股骨颈骨折治疗治疗方案选择取决于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年龄股骨颈骨折

辩证论治1、新鲜无移位或嵌插骨折：“丁”字鞋固定。2、移位骨折：应尽早复位固定。3、陈旧骨折：可手术。（内固定或截骨术）4、儿童股骨颈骨折：复位后应钢针或螺纹钉内固定。股骨颈骨折

整复1、手牵足蹬法：适于有移位骨折和髋关节脱位。2、屈髋屈膝法：仰卧、助手固定骨盆

术者托腘窝，并屈髋膝各90度，向上牵引

纠正短缩

伸髋、内旋、外展即可复位

纠正成角，并贴紧骨面为减少损伤，保护股骨头血运，临床多采用骨牵引逐渐复位法，手法只适用于牵引后未完全复位者。股骨颈骨折

固定1、无移位或嵌插骨折：丁字鞋或轻重量牵引，6－8周。2、移位骨折：持续牵引固定或内固定。并保持髋外展30度中立位。（或稍内旋）

注意：持续牵引固定需较长时间，并出现并发症，内固定可早期离床活动，提高骨折愈合率，减少卧床并发症。股骨颈骨折保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手术牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。股骨颈骨折股骨颈骨折1屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋股骨颈骨折手术治疗：移位不稳定骨折内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者人工关节置换术：>65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者股骨颈骨折内固定：

电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。1，滑动式内固定

2，加压式内固定股骨颈骨折内固定滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运无菌坏死无加压作用骨不连股骨颈骨折滑动加压螺钉（DHS)股骨颈骨折股骨颈骨折内固定加压式内固定

固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。股骨颈骨折加压螺纹钉固定股骨颈骨折多钉内固定股骨颈骨折植骨＋内固定固定骨折同时植骨：①游离植骨②带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。股骨颈骨折肌骨瓣移植股骨颈骨折人工关节置换术

老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换股骨颈骨折人工股骨头置换股骨颈骨折全髋置换股骨颈骨折

练功1、卧床期间：

（1）、加强全身锻炼，深呼吸，主动拍胸排痰，臀部垫气圈或海绵垫。（2）、积极行股四头肌收缩锻炼，踝、趾屈伸锻炼，防止肌肉萎缩，关节僵直。2、无移位骨折：三个月后扶拐步行锻炼，一般不宜负重过早。3、应根据X线片显示骨折愈合情况，考虑逐步负重锻炼。4、交待“三不”：不盘腿、不侧卧、不负重。股骨颈骨折药物治疗：

应遵三期辩证用药，对老年人应对并发症细心观察。股骨颈骨折股骨粗隆间骨折下肢骨折股骨颈骨折

1、受伤原因、病理机制同股骨颈骨折。

2、粗隆部血液供应丰富，很少发生不愈合和股骨头缺血坏死。

3、粗隆部骨质疏松，骨折多为粉碎性。

4、后期易并发髋内翻畸形。股骨颈骨折临床分型（以骨折线的形状和位置分三型）：

一、顺转子间骨折：

二、反转子间骨折：

三、转子下型：稳定型：股骨上段内侧的骨支柱保持完整粉碎型：股骨内侧骨支柱亦破碎近端：外展肌、外旋肌收缩而外展、外旋。远端：内收肌、髂腰肌收缩而向上、内移位。股骨颈骨折症状局部疼痛、肿胀，患肢功能受限。下肢外旋短缩、畸形严重。局部血肿严重，有较广泛的皮下血肿。股骨颈骨折诊断手段股骨颈骨折主要分型股骨颈骨折AO分型股骨颈骨折Evans分型股骨颈骨折Evans分型股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折

诊断要点

1、外伤史。2、受伤姿势、临床表现、全身并发症大致与股骨颈骨折相同。3、区别点：

（1）局部肿胀明显，有广泛瘀斑。（2）压痛点在大转子处。（3）预后良好。4、X线片：髋关节正侧位片。股骨颈骨折治疗方法股骨颈骨折

治疗1、无移位：丁字鞋制动或皮牵引。6周。2、有移位：手法整复＋持续牵引（6－8Kg）

体位：外展中立位。

时间：稳定型：8周；不稳定型：10周。3、手术。

常有术式：动力髋、PFN（PFNA）、外固定架固定。

股骨颈骨折

目标:术后即刻完全负重快速骨折愈合如何达到?解剖复位稳定固定骨折:内植物在股骨头内的位置正确

可以动力化确保内植物在股骨颈锚合良好能抵抗旋转及轴向作用力

股骨转子间骨折的治疗目标股骨颈骨折保守治疗一般情况差，无法耐受手术及麻醉严重骨质疏松牵引制动8-12周注意卧床并发症股骨颈骨折手术治疗骨折复位可靠固定尽早使患者离床活动减少卧床并发症股骨颈骨折简单固定类起重机架股骨颈骨折股骨颈骨折简单固定类空心钉股骨颈骨折侧钢板固定类DHS股骨颈骨折DHS动力髋螺钉股骨颈骨折DHS较适合31-A1型稳定骨折的固定A1.1A1.2A1.3股骨颈骨折DHS的优点动力加压拉力螺钉与钢板呈130º角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求DHS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上由于应力分散，折端不宜变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定牢固股骨颈骨折髓外DHS固定作用原理加压与滑动双重功能防旋稳定性较差股骨颈骨折股骨颈骨折DHS的缺点股骨颈骨折

治疗方案的选择

动力髋镙钉:金标准?在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想+=?股骨颈骨折大转子稳定接骨板（TSP）

扩大DHS临床指征

防止大转子外移

防止股骨干内移

稳定大转子骨块股骨颈骨折并未从根本上解决生物力学问题股骨颈骨折侧钢板固定类股骨近端解剖板股骨颈骨折Gamma钉：由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，属中心固定，力矩小，可有效均匀传递负荷，且手术切口小、创伤小、可早期负重，但术后股骨干骨折的发生率较DHS高，且近端仅有1枚拉力螺钉，旋转控制不佳。髓内固定类股骨颈骨折

股骨近端交锁髓内钉（PFN）：与Gamma钉相比，最重要的改进是在股骨近端的拉力螺钉上方增加了1枚直径6.5mm的螺钉，可增加抗旋稳定性，但主钉近端2枚锁孔位置恒定，防旋钉有穿出体型瘦小女性股骨颈的可能，存在断裂、切出、“Z”字效应风险股