5Why分析法简介及事故分析要求详解

5Why分析法简介及事故分析要求2023年4月主要内容一、5Why分析法简介二、5Why分析法实施方法三、5Why分析法解决问题的根本步骤四、5Why分析法询问与答复技巧五、经典案例六、5Why分析法重点要求一、5Why分析法简介1、什么是5Why所谓5Why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其根本缘由。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必需找到根本缘由为止，有时可能只要3次，有时或许要10次，如古话所言：打破砂锅问究竟。5Why法的关键所在：鼓舞解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和规律陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本缘由。一、5Why分析法简介2、5Why分析法由来一、5Why分析法简介这种方法最初是由丰田佐吉提出的；后来，丰田汽车公司在进展完善其制造方法学的过程之中也承受了这一方法。作为丰田生产系统〔ToyotaProductionSystem〕的入门课程的组成局部，这种方法成为其中问题求解培训的一项关键内容。丰田生产系统的设计师大野耐一曾经将五问法描述为：“……丰田科学方法的根底……重复五次，问题的本质及其解决方法随即显而易见。”目前，该方法在丰田之外已经得到了广泛承受，并且现在持续改善法〔Kaizen〕，精益生产法〔leanmanufacturing〕以及六西格玛法之中也得到了承受。3、使用5Why分析法的目的一、5Why分析法简介5Why分析法不是查找根本缘由的特殊方法根本缘由是与目前的品质问题相关的直接缘由。解决根本缘由之后，可以快速地恢复运行。但是，必需从规律上用数据证明根本缘由。5Why分析法是查找根本缘由的治理方法根本缘由是由于治理体系的缺乏而导致的缘由。除非去除了根本缘由，否则问题还有可能不断地发生。二、5Why分析法实施方法5Why从三个层面来实施：一、为什么会发生？从“制造”的角度。二、为什么没有觉察？从“检验”的角度。三、为什么没有从系统上预防事故？从“体系”或“流程”的角度。每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能觉察根本问题，并寻求解决。三、5Why分析法解决问题的根本步骤★步骤1：识别问题在方法的第一步中，你开头了解一个可能大、模糊或简单的问题。你把握一些信息，但肯定没有把握具体事实。问：我知道什么？★步骤2：澄清问题方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清晰的理解，问：实际发生了什么？应当发生什么？★步骤3：分解问题在这一步，假设必要，需要向相关人员调查，将问题分解为小的、独立的元素。关于这个问题我还知道什么？还有其他子问题吗？1、第一局部：把握现状★步骤4：查找缘由要点现在，焦点集中在查找问题缘由的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的缘由要点。问：我需要去哪里？我需要看什么？谁可能把握有关问题的信息？★步骤5：把握问题的倾向要把握问题的倾向，问：谁？哪个？什么时间？多少频次？多大量？在问为什么之前，问这些问题是很重要的。三、5Why分析法解决问题的根本步骤1、第一局部：把握现状〔续〕2、其次局部:缘由调查三、5Why分析法解决问题的根本步骤★步骤6：识别并确认特别现象的直接缘由。假设缘由是可见的，验证它。假设缘由是不行见的，考虑潜在缘由并核实最可能的缘由。依据事实确认直接缘由。问：这个问题为什么发生？我能观察问题的直接缘由吗？假设不能，我疑心什么是潜在缘由呢？我怎么核实最可能的潜在缘由呢？我怎么确认直接缘由？★步骤7：使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本缘由的缘由/效果关系链。问：处理直接缘由会防止再发生吗？假设不能，我能觉察下一级缘由吗？假设不能，我疑心什么是下一级缘由呢？我怎么才能核实和确认下一级有缘由呢？处理这一级缘由会防止再发生吗？假设不能，连续问“为什么”直到找到根本缘由。在必需处理以防止再发生的缘由处停顿，问：我已经找到问题的根本缘由了吗？我能通过处理这个缘由来防止再发生吗？这个缘由能通过以事实为依据的缘由/效果关系链与问题联系起来吗？这个链通过了“因此”检验了吗？假设我再问“为什么”会进入另一个问题吗？确认你已经使用“5个为什么”调查方法来答复这些问题。为什么我们有了这个问题？为什么问题会到达顾客处？为什么我们的系统允许问题发生？2、其次局部:缘由调查〔续〕三、5Why分析法解决问题的根本步骤★步骤8：实行明确的措施来处理问题使用临时措施来去除特别现象直到根本缘由能够被处理掉。问：临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？实施订正措施来处理根本缘由以防止再发生。问：订正措施会防止问题发生吗？跟踪并核实结果。问：解决方案有效吗？我如何确认？为什么一为什么分析法检查清单为确认你已经依据问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单。2、其次局部:缘由调查〔续〕三、5Why分析法解决问题的根本步骤135Why分析法＆鱼骨图的结合应用三、5Why分析法解决问题的根本步骤通常状况下，在询问为什么的时候，由于是发散性思维，很难把握询问和答复者的在受控范围内。比方：这个工件为什么尺寸不合格？由于装夹松动；为什么装夹松动？由于操作工没装好；为什么操作工没装好?由于操作工技能缺乏；为什么技能缺乏？由于人事没有考评类似这样的状况，在5Why分析中，常常觉察。所以，我们在利用5Why进展根本缘由分析时，肯定要把握好一些根本原则：1〕答复的理由是受控的；2〕询问和答复是在限定的肯定的流程范围内；3〕从答复的结果中，我们能够找到行动的方向。四、5Why分析法询问与答复技巧五、经典案例〔1〕丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正缘由★问题一：为什么机器停了？答案一：由于机器超载，保险丝烧断了。★问题二：为什么机器会超载？答案二：由于轴承的润滑缺乏。★问题三：为什么轴承会润滑缺乏？答案三：由于润滑泵失灵了。★问题四：为什么润滑泵会失灵？答案四：由于它的轮轴耗损了。★问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？答案五：由于杂质跑到里面去了。经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正缘由和解决的方法，在润滑泵上加装滤网。假设员工没有以这种追根究底的精神来开掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。最初大家认为损害建筑物外表的元凶是侵蚀的酸雨……专家们进一步争论觉察，最直接的缘由：每天冲洗墙壁所含的清洁剂对建筑物有酸蚀作用。1>为什么要冲洗墙壁呢？是由于墙壁上每天都有大量的鸟粪。2>为什么会有那么多鸟粪呢？由于大厦四周聚拢了很多燕子。3>为什么会有那么多燕子呢？由于墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛。4>为什么会有那么多蜘蛛呢？由于大厦四周有蜘蛛宠爱吃的飞虫5>为什么有这么多飞虫？由于飞虫在这里生殖特殊快。6>飞虫在这里生殖特殊快的缘由，是这里的尘埃最适宜飞虫生殖7>为什么这里最适宜飞虫生殖？由于开着的窗阳光充分，并且华灯初上，引来大量飞虫聚拢在此，超常生殖……解决的方法很简洁，只要关上整幢大厦的窗帘，延迟开灯时间。华盛顿广场知名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面消失裂纹……节省数千万美元的修理费！杰弗逊大厦至今完好无损其他方法有吗？五、经典案例〔2〕五、经典案例〔3〕某生产厂某台设备旁地板上有一滩油，通过5Why分析法调查真正缘由：★Why1：为什么地上会有油？答复1：由于一台机器漏油了。★Why2：为什么机器会漏油？答复2：由于衬垫非预期磨损。★Why3：为什么衬垫非预期磨损？答复3：由于新选购的衬垫质量水平没有到达使用要求。★Why4：为什么新选购的衬垫质量水平没有到达使用要求？答复4：由于选购的时候只考虑报价了。★Why5：为什么选购的时候只考虑报价呢？答复5：由于选购部门的绩效考核标准太偏重降低短期本钱。经过连续五次不停地问“为什么”，找到了问题的真正缘由和解决的方法，需要调整绩效考核指标。通过这种方法，不仅解决了机器漏油的表象问题，还可以避开机器因漏油损坏以及对生产造成更大影响的隐患发生。六、5Why分析法重点要求1、完整的5Why分析法应用针对问题，要刨根问底、追根溯源，要以问题为导向；针对根本缘由，要针对性提出改进措施，必需明确责任人、整改期限以及验证人；措施优先等级如下：①本质化措施〔☆☆☆〕②制度化措