第三章全科医学的历史和发展

第一节全科医学的发展简史全科医学的发展历程大致包括三个阶段一、通科医生阶段二、通科医疗的衰落与专科医疗的兴起阶段三、全科医学的产生和发展阶段一、通科医生阶段1.17世纪前的欧洲医生2.通科医生的诞生

3.通科医生的命名及其资格标准的建立4.通科医生的服务特点1.17世纪前的欧洲医生由于宗教神学统治的结果，医学从古希腊自然哲学医学倒退为宗教医学。根据圣经理论解释生命和疾病现象，重视神学推理而轻视实际观察与操作，更反对人体解剖和外科这些导致“流血”的行为。致使外科医生在很长时间内被排斥出医生队伍，沦为理发匠或绞刑吏等角色。神灵主义医学模式这种把人类的健康与疾病，生与死都归之于无所不在的神灵，就是人类早期的健康与疾病观，即神灵主义医学模式。古希腊自然哲学医学自然哲学家从自然本身来说明宇宙自然。希波克拉底将自然哲学的理念与医学有机结合，提出了四体液学说，即血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁，四体液配合决定着人的健康。2、通科医生的诞生

18世纪欧洲北美大陆的“移民热”。为了适应社区居民对医疗服务的需求，于是所有的开业医生，都按照多面手的方式进行工作，此时通科型的医生就诞生了。起源：18世纪的欧洲

美洲移民

通科医生的由来综合方便经济亲切generalpractitioner，GP通科医生其他类型医生的地位上升19世纪初在英国，外科医生、药剂师及其他类型医生的地位迅速上升。例如:以牛痘代替人痘预防天花的发明者詹纳尔，他以自己对人类抵御天花的巨大贡献为这类“多面手”医生争得了社会地位。E.Jenner预防天花的发明者1749-18233、通科医生的命名及其资格标准的建立

在19世纪欧洲，“通科医生”的资格标准也建立：医学生毕业后若通过了内科医疗、药物、外科及接生技术的考试，即可获得“通科医生”的开业资格。

19世纪初英国的《Lancet》杂志首次将这类具有多种技能的医生称为“generalpractitioner”，即通科医生——简称GP。所以，通科医生是诞生于18世纪的美洲，而命名于19世纪的欧洲。

4、通科医生的服务特点

通科医生在社区开业，从生到死陪伴着居民及其家庭，真诚地为他们提供周到细致的照顾。例如经常出诊，查明病情，照料全家成员的疾患。他们是社区民众亲密的朋友、照顾者和咨询者，在社会上备受尊敬。二、通科医疗衰落与专科医疗兴起阶段

1.医学专科化与通科医疗的衰落

（1）医学的专科化.高特异性诊治手段-魔弹(早期代表青霉素-现代医学史上一座历程碑)（2）医学的专科化对通科医生地位的影响2.专科医学局限性的显现与通科医疗复兴

（1）专科医疗的局限性（2）通科医疗的复兴与全科医学的诞生（3）WONCA的诞生与发展在19世纪,生物学、解剖学、生理学和微生物学等基础医学学科的迅速发展,为现代医学奠定了科学基础。1910-1940年间医学经历了第一次专科化发展的高潮。1917年眼科学会首先成立,此后各种专科医学会相继成立,医学从此走上了专科化发展的道路。第二次世界大战以后,科技的快速发展促进了生物医学研究的进一步深人,专科医疗成为医学的主导。通科医生数量逐渐减少,其与专科医生的比例从1930年的4:1降到1970年的1:4,通科医疗逐渐衰落。医学专科化时代的特点）“以医院为中心，以专科医生为主导，以消灭生物学疾病为目标”。）医生成为对疾病自然进程线索的搜寻者，患者只能言听计从。）由于卫生资源的配置不合理，通科医疗被冷落。

）由于疾病谱的改变，人们十分怀念通科医疗。三、全科医学的产生和发展阶段从20世纪50年代后期起，由于人口老龄化进程和慢性病、退行性疾病患病的上升，以及现代医学对此的治愈乏术，基层医疗保健的重要性重新显现。

1960s～1970s，美国、加拿大两国又将全国性全科医师学会更名为家庭医师学会。familyphysician、familypractice、familymedicine。

在美国，1969年家庭医学被批准为第20个医学专科，标志着家庭医学的诞生。

全科医生的专业训练学历阶段的医学教育全科/家庭医师的专业训练

（3~4年）通过全科/家庭医师资格考试

继续教育与资格再认证考试世界全科医师学会及其活动世界全科医师学会简称WONCA，在1972年澳大利亚墨尔本第五届世界全科医师大会成立，TheWorldOrganizationofNationalColleges,AcademiesandAcademicAssociationofGeneralPractitioners是WHO在社区卫生方面的工作伙伴；世界家庭医生组织/学会WorldOrganizationofFamilyDoctors（WONCA）1972年于墨尔本成立发展趋势：-约有50个国家拥有国家级全科医生学术组织WONCA现有正式成员组织99个，覆盖全球约87%人口全科医生：专科医生＝1：1医疗服务适应个人与社区；以人为中心，以健康为导向，以社区为基础。医疗与公共卫生体系紧密结合人人拥有家庭医生；持久的信任关系家庭医生必须训练合格；提供优质基层服务

WONCA倡议第二节全科医学产生的基础*一、人口迅速增长与人口老龄化进程的加快

二、疾病谱和死因谱的变化

三、医学模式的转变和健康概念的扩展

四、卫生经济学的压力与卫生改革的需要

一、人口迅速增长与人口老龄化的加快7月11日－－世界人口日（1990年）

我国人口增长速度中国12亿人口日

－－1995年2月15日零时现在每天，就有近6万新生儿降临。水、耕地、森林、矿藏......几乎所有的资源平均数都在缩小；从1974年到1995年的21年间，人口增加了3亿。2010年达14亿，本世纪中叶达峰值：16亿2010年第六次全国人口普查数据我国60岁以上人口17765万，占总人口13.26%。“十二五”期间老年人突破2亿，占总人口15%。人口老龄化对社会的影响社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显增大，社会负担加重；老年人生理、心理方面特殊需求，医疗保健需求老年人生理功能衰退患慢性退行性疾病行为能力减退社会地位和家庭结构改变带来的心里、情感障碍全球人口老龄化趋势目前，全球老年人口总数为6.29亿到2050年，60岁以上老人总数达20亿，占总人口21%，人口老龄化指数>100%二、疾病谱和死因谱的变化①恶性肿瘤135.59/10万；②脑血管病111.01/10万；③心脏病95.77/10万；④呼吸系病72.64/10万；⑤损伤和中毒31.92/10万；⑥内分泌、营养和代谢及免疫疾病17.18/10万；⑦消化系病17.06/10万；⑧泌尿、生殖系病8.55/10万；⑨精神病5.37/10万；⑩神经系病5.20/10万。

新传染病不断出现与传统传染病复燃埃博拉病毒嗜肺军团菌汉滩病毒HIV朊病毒冠状病毒禽流感病毒疾病谱和死因谱的改变对卫生服务提出了新的挑战：

（1）致病因子/危险因子复杂性；（2）病理过程的长期性：多因多果；（3）医疗照顾需要长期连续、就近、医患双方共同参与，照顾重于医疗干预。

三、医学模式的转变和健康概念的扩展

什么是医学模式？

医学整体上的思维方式或方法。解释和处理医学问题的方式。医学模式的转变经历了以下几个阶段：神灵主义(spiritualismmedicalmodel)自然哲学(naturephilosophicalmedicalmodel)机械论(mechanisticmedicalmodel)生物医学模式(biomedicalmodel)生物－心理－社会医学模式(bio-psycho-socialmedicalmodel)医学模式的转变是医学发展的必然，医学模式的每一次转变都是医学科学进步的标志！问题：一个小孩在野外玩耍时头部撞伤，昏迷不醒，后被抬回家中。其父母又来到出事地点呼唤小孩名，希望以此使小孩苏醒。此父母的做法来自于

A、神灵主义的医学模式

B、自然哲学的医学模式

C、机械论的医学模式

D、生物一心理一社会医学模式

E、生物医学模式

生物医学模式

人们从生物学的观点来认识生命现象以及健康与疾病的关系。生物医学主要的观点：

疾病具有微观的生物学基础。

其还原论：疾病具有微观的物理和化学基础，疾病的治疗最终都归结于采用物理和化学方法进行治疗。

从医学历史看,生物医学模式对现代医学的发展影响最大。

WHO1991年全球主要死因归类调查行为生活方式卫生服务8％生物因素15％环境17％因素60％1948年世界卫生组织明确指出:“健康是一种躯体上、精神上和社会适应上的完善状态,而不仅仅是没有疾病或虚弱现象”。新的健康概念受到了人们的广泛认同,并促进了以维护和促进人类健康为目标的全科医学的应运而生,使其得到飞速的发展。四、卫生经济学的压力与卫生改革的需要（一）卫生经济学的压力医疗卫生费用的过快增长卫生资源的不合理使用“健康是一项基本人权”？美国不同年代卫生经费占GDP比例英国卫生经费占GDP百分比我国卫生总费用变化卫生资源分布不合理1）.1961年KerrWhite等对社区居民患病与利用医疗资源情况的调查2）.理想的卫生保健体系：正三角形（金字塔形），不同级别的医疗保健机构各司其职，提高卫生资源利用的成本效益。其他人在基层解决了问题

居民患病对医疗资源的利用其他人在基层解决了问题

1000个成人750人患病250人就医5人专科会诊9人住院理想的医疗保健系统－－正三角形基层医疗二级医疗三级医疗常见健康问题高危人群健康人群需专科医疗会诊疑难杂症现有的医疗保健系统－－倒三角形矛盾！世界范围全科医学发展概况第三节国外全科医学的发展全科/家庭医疗目前已在世界50多个国家和地区实施一、美国全美85%以上的医学院校都设立了家庭医学会或专业，所有的医学生必须接受至少两周的家庭医学训练，医学院毕业后需接受三年家庭医疗住院医师训练，考核合格后可获得专科医师证书，有效期为六年。(一）美国的社区卫生服务美国的卫生服务系统由社区卫生服务和医院两大部分组成。社区卫生服务主要由开业家庭医生（个体或集体）负责,居民就诊先找家庭医生，需住院由家庭医生转诊社区卫生服务的主要内容是家庭保健服务和长期护理服务。社区卫生服务网络比较完备分为三种类型：综合性社区卫生服务中心、以社区护理和照顾为主的社区卫生服务中心、专科社区卫生服务中心社区卫生服务的经费来源：国家拨款、健康保险、自费等。(二)美国家庭医师学会和美国家庭医学委员会

1.美国家庭医师学会:美国通科医生学会成立于1947年,1971年更名为美国家庭医师学会(AmericanAcademyofFamilyPhysiciaoms,AAFP)。AAFP是美国最大的医疗专业组织之一,拥有超过9.4万名会员。其目标是促进和维持家庭医师高质量地向公众提供连续性、综合性的基层医疗卫生服务。

AAFP要求其会员必须每三年完成150个学时的继续医学教育,包括参加继续医学教育项目学习、发表论文或做科研报告、承担医学院校或毕业后的教学活动、参加住院医师训练项目等,达到要求者才能维持其会员资格。2.美国家庭医学委员会:

美国家庭医疗委员会(ABFP)成立于1969年2月,是美国第二大医学专业委员会,2005年更名为美国家庭医学委员会(AmericanBoardofFami1yMedicine,ABFM)。ABFM是一个独立的非营利组织.

ABFM的最主要任务是制订考试标准,组织统一的考试,并给考试合格者颁发家庭医师资格证书。所有参加考试的人员必须符合ABFM制订的标准。在全美二十多个医学专业委员会中,ABFM是第一个实施再认证考试的专业委员会。家庭医师资格证书有效期为7年,家庭医师需要在取得家庭医师资格证书的第6年参加ABFM的再认证考试,且过去6年里修满300个学时的继续教育学分是参加再认证考试的必需条件。二、英国固定：负责2000人/每个全科医师守门人:全科医师首诊，转诊专科，全科医师三级服务：医院、全科医师、社区服务（一）英国的社区卫生服务

1.世界上最早实行国家医疗卫生服务体制的国家（1948年）。国家卫生服务制度是一种具有社会福利性质的公费医疗制度。（税收筹资）2.卫生服务制度分为三个层次：初级卫生保健、二级医疗服务和三级医疗服务。初级卫生保健由全科医生提供，通过签订合同管理。医院门诊不直接向患者开放，必须通过全科医生转诊。

（二）英国皇家全科医师学会

英国皇家全科医师学会(RoyalCollegeofGeneraIPractiuoners,RCGP)成立于1952年,是全世界成立最早的全科医学/家庭医学学术组织之一。

其宗旨是改善医疗卫生服务、制订临床标准以及加强全科医师的培训和教育。(三)英国的全科医学教育

英国是最早开展全科医学教育的国家之一,英国的全科医学教育包括本科阶段的教育、毕业后教育和继续教育三大部分。

毕业后教育是全科医学培训的重点。整个培训持续3年,每个阶段都有相应的要求。

培训结束达到要求并通过专科学会考试者,可获得毕业证书和全科医生专科学会会员资格。

成立于1976年的全科医学毕业后培训联合委员会,主要由代表全科医生的两大团体英国皇家全科医师学会和英国医学会的全科医疗服务委员会派出的代表组成。是毕业后培训的主管部门,负责制订培训标准、认定教师及教学基地资格、颁发合格证书及监督等工作。三、澳大利亚将全科与专科分开GP守门：处理90%以上的健康问题住院：专科医师（一）澳大利亚的社区卫生服务澳大利亚从1984年开始实施全民医疗保险制度——公费医疗保险制度提供的服务。占总费用的75%-85%。卫生筹资主要：政府税收（占70%）、健康保险、自费等。澳大利亚卫生服务体系由医院和社区卫生服务机构两大部分组成社区卫生服务机构提供机构内服务、家庭服务、社区服务和协调性服务四种。（二)澳大利亚皇家全科医生学会

澳大利亚皇家全科医生学会(RACGP)成立于1958年,是澳大利亚最大的全科医学专业组织。其主要任务是制订全科医学培训及服务标准、制订全科医学课程计划、举行会员考试、开展质量保障和持续职业发展活动、出版全科医学相关杂志等。

1973年,澳大利亚皇家全科医生学会建立了全科医学毕业后培训项目,项目的对象是打算从事全科医疗服务或在农村和偏远地区提供全科诊疗服务的医学毕业生。培训机构按照RACGP制订的标准来进行培训。全科医学毕业后培训项目由澳大利亚政府资助。(三)澳大利亚的全科医学教育

澳大利亚是开展全科医学教育较早的国家之一。1958年澳大利亚皇家全科医生学会开始全科医学培训。20世纪90年代以后,全科医学培训由自愿逐渐转为强制。在法律层面规定,全科医生必须参加澳大利亚皇家全科医生学会组织的培训。

学员完成全科医学毕业后培训项目后,还必须通过RACGP举办的考试,考试合格可获得会员资格,即被认可为开业医生,并享受政府资助的医疗保险系统中有关全科医生的待遇。在全科医学执业过程中,全科医生还必须接受RACGP组织的继续医学教育,即持续职业发展项目。5、欧洲全科医学会十大目标（1）在所有大学内强制性教授全科家庭医学（2）在所有大学内设立全科家庭医学部门（3）规定全科医学为取得医学学位后之基础必修训练（4）全科医生最低限度应接受为期三年之欧洲全科医学会所订立之专业训练课程（5）从事家庭医学研究及证据为本的家庭医学发展（6）开拓以证据为本之优质服务5、欧洲全科医学会十大目标（7）设立强制性持续医学教育及定期重新鉴定资格？（8）设立专责部门去提供持续教育及研究其成效？（9）设法平衡疾病之预防、诊断、治疗及护理服务（10）增进全科医生在社会上的责任感5、欧洲全科医学会十大目标(-)香港的医疗卫生服务体系1.香港的卫生服务事务由食物及卫生局负责,该局负责制定卫生政策;2.医院管理局是政府全额资助的非政府机构,主要负责管理所有公立医院,通过食物及卫生局向政府负责。该局下辖多家医院、诊所等,为患者提供医疗及康复服务。3.卫生署是执行政府的健康护理政策的部门，与私营卫生服务机构合作，为市民提供健康促进、预防疾病、医疗护理和康复服务等各种初级卫生保健服务,保障市民的健康；4.香港目前已经形成了比较完善的基层医疗卫生服务网络体系:提供基层医疗卫生服务的机构包括:1）.普通科门诊诊所;2）.母婴健康院;3）.妇女健康中心;4）.长者健康中心;5）.胸肺科诊所.。(二)香港的家庭医学教育

1.香港的家庭医学教育起步较早。1977年7月,香港家庭医学学院(HKCFP)成立,开始举办继续医学教育、家庭医生培训及专业审核等活动,以提升基层医疗从业人员的整体素质。2.香港医学生在本科教育阶段就接触了家庭医学相关知识。3.香港的家庭医学教育也是以毕业后教育为重点。医学生毕业后，至少具备1年的临床经验才可成为香港的注册医生。4.已取得资格的家庭医生，香港将继续医学教育与家庭医生的专业资格认证挂钩,即对家庭医生的能力进行连续性评估。台湾家庭医学发展简况1977年起台大医学院开办二年制“一般科医师训练计划”，接着各医学院都成立了家庭医学科。1995年台湾实行“全民健康保险”，赋予基层医疗医生部分“守门人”功能。

台湾家庭医学会负责家庭医师的培训工作，全台湾有73所医院被认定为合格的家庭医师培训基地，年训练130余人，训练期亦为3年。

家庭医学会並设立家庭医师继续教育课程，要求家庭医师每年参加各类学术活动，以取得学分，证明家庭医师在继续学习之中。8.我国的全科医学培训方兴未艾

我国发展全科医学的瓶颈是全科医学人才的缺乏。“发展全科医学、培养全科医生”成了国策。

国家卫生部明确指出全科医学培训应为毕业后继续教育；並制定了规范化培训大纲，医科院校毕业生经过３年规范化培训，考试合核发给证书。

大多数医科院校在本科生教育階段开设了全科医学的选修课程，开启了医学生对全科医学的认识。

少数医科院校开设全科医学专业的本科教育。大量的基层医务人员通过在岗培训，学习全科医学的知识和技能。第四节我国发展全科医学的必要性一、发展全科医学适应社区卫生服务发展的需要1997年起我国社区卫生服务快速发展。目前，已基本建成覆盖城乡的社区卫生服务网络。但人才相对缺乏，数量不够。按国际上的低标准,每名全科医生应服务三千人左右,则我国需要三十余万名全科医生,但目前我国只有几千名全科医生,数量缺口较大。2010年3月国家发改委等六部委联合印发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》指出,到202O年,我国将通过多种途径培养30万名全科医生。二、发展全科医学是实现人人享有基本医疗卫生服务目标的需要

2007年,胡锦涛同志在党的十七大上提出了“20⒛年实现人人享有基本医疗卫生服务”的战略目标。基本医疗卫生服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。1.基本医疗服务是指在一定条件下,财政根据社会经济发展水平、卫生服务能力和大多数人的卫生服务需求,保证向全体居民提供一定水平的、负担得起的成本低、效果好的医疗服务。基本医疗服务强调使用基本服务设施、基本诊疗技术和基本用药等开展各项服务。2.基本公共卫生服务包括城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务等。基本医疗卫生服务的内涵和原则与全科医学以及全科医疗相吻合,因此,发展全科医学、积极实施全科医疗服务是基本医疗卫生服务的核心内容,是实现2020年人人享有基本医疗卫生服务战略目标的关键所在。三、发展全科医学是高等医学教育改革的需要1.在教育目标上强调具有防治结合能力的人才的培养;2.在课程体系上逐步建立融预防、医疗、保健、康复、健康教育等于一体的知识技能教育体系;3.在教学方法上,应力求调动学生的积极性和自主性,加强学生社区实践能力的培养;4.在教学内容上,应注重知识的实用性,要能体现地方的主要卫生问题以及居民卫生保健的需求。案例

20世纪70年代中期、90年代初期,卫生部在全国范围内分别开展过两次以恶性肿瘤为重点的居民死亡原因调查,基本摸清了当时我国城乡居民的死亡率水平及主要死亡原因。近年来,随着我国社会经济的快速发展,城乡居民生活水平、饮食营养、环境状况等发生了实质性变化,尤其是人口城市化、老龄化和生活方式的变化等诸多因素,城乡居民的健康行为和疾病模式也发生了变化。卫生部和科学技术部于2006年年在全国范围内进行了第三次居民死亡原因抽样调查。调查结果显示:

第一,城乡和不同区域死亡率差异较为明显。调查发现,我国城乡居民死亡率水平存在明显差异。从调查地区死亡率来看,城乡之间的差异明显,农村高于城市19%。不同区域也存在着较大差异:中、西部城市分别高于东部城市22%和25%;中、西部农村分别高于东部农村13%和15%。

第二,传染性、营养不良性和母婴疾病死亡率持续下降,慢性非传染性疾病成为城乡居民死亡的主要疾病,死亡原因构成发生明显变化。按照世界卫生组织对死亡原因的分类,我国传染性、营养不良性及母婴疾病死亡率比⒛世纪90年代初第二次调查时的死亡率下降了34.7%。慢性非传染性疾病死亡率占总死亡率的比例从20世纪90年代初的76.5%上升到82.5%。目前,心、脑血管疾病、恶性肿瘤和其他慢性退行性疾病成为我国城乡居民最主要的死亡原因。调查结果表明,脑血管病、恶性肿瘤占我国居民死亡原因的前两位,分别占死亡总数的22.457和22.32%,第三、四位是呼吸系统疾病和心脏病,第五位是损伤和中毒,前五位原因所致的死亡累计占死亡总数的85%。我国城市前五位死亡原因依次是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒;农村依次是脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒。与发达国家比较,我国居民死亡率水平明显偏高.慢性疾病尤为突出,脑血管病是欧美发达国家的4-5倍,是日本的3.5倍;恶性肿瘤与美国、英国、法国接近,却高于亚洲国家(如日本、印度和泰国);心脏病接近美国、英国,却明显高于法国、澳大利亚、日本和泰国。第三,我国恶性肿瘤死亡率属于世界较高水平,不同性别、地区间差异明显。调查结果表明,我国城乡居民恶性肿瘤死亡率属于世界较高水平.而且呈持续的增长趋势。与前两次调查结果相比,死亡率比⒛世纪70年代中期增加了83.1%,比20世纪90年代初期增加了22.5%。

第四,我国部分恶性肿瘤死亡率出现明显下降,与生态环境、生活方式相关的肿瘤呈现持续性增长势头。我国城乡居民的肿瘤死亡构成正在发生变化,部分恶性肿瘤死亡率明显下降,肿瘤构成日益趋向发达国家的肿瘤死亡模式。我国恶性肿瘤变化的趋势有以下特征:食管癌、胃癌