流感病毒和抗病毒治疗

目录流感病毒流感大爆发的历史与现状流感的防控与治疗—抗病毒药的应用抗病毒药与病毒耐药依乐韦使用说明显微镜下的流感病毒流感病毒——最古老的杀手

甲型流感病毒颗粒的结构RNA片断HA(血凝素)使病毒黏附于细胞表面NA(神经氨酸酶)，使新的病毒颗粒从细胞释放自然界中甲型流感病毒HA和NA亚型H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13H14H15H16N1N2N3N4N5N6N7N8N9HANA人类病毒重配株病毒非人类病毒16HAs9NAs直接传播

禽流感病毒株是所有流感病毒的起源流感病毒的编码组成Typeofnuclearmaterial病毒分型原发地病毒株号分离年份病毒亚型A/Beijing/32/92(H3N2)HemagglutininNeuraminidase目录流感病毒流感大爆发的历史与现状流感的防控与治疗—抗病毒药的应用抗病毒药与病毒耐药依乐韦使用说明病毒抗原改变抗原漂移–HA频繁发生的小变化引致同一亚型的变异体

(e.g.H1N1)

抗原替换–重要改变，每次突然发生引致新的亚型出现

(e.g.H1N1→H2N2)每年流行,严重程度不一世界范围大爆发，10－20年病毒持续改变，引致流感的流行和爆发流感大爆发的历史H7H5H9*19801997新型禽流感爆发记录1996200219992003195519651975198519952005H1N1H2N21889RussianinfluenzaH2N2H2N21957AsianinfluenzaH2N2H3N21968HongKonginfluenzaH3N2H3N81900OldHongKonginfluenzaH3N81918SpanishinfluenzaH1N11915192519551965197519851995200518951905201020152009PandemicinfluenzaH1N1人类流感大爆发记录(早年流感亚型推断)Reproducedandadapted(2009)withpermission

ofDrMasatoTashiro,Director,CenterforInfluenzaVirusResearch,

NationalInstituteofInfectiousDiseases(NIID),Japan.Animatedslide:PressspacebarH1N1Pandemic

H1N1未经治疗的流感患者可产生并发症和死亡AdaptedfromSmallPAJr.HospPract1990;25:51-62,withpermission.感染起始于气管支气管的上皮并能播散到整个呼吸道。无合并症流感细菌性肺炎病毒性肺炎流感病毒感染的进程012Weeks严重程度回顾流感——1918流感史——致命瘟疫的史诗流感肆虐的欧美回顾流感——1918流感史——致命瘟疫的史诗流感肆虐的欧美A(H1N1)A(H2N2)A(H3N2)“西班牙流感”“亚洲流感”“香港流感”死亡人数达到：2～4千万死亡人数达到：1～4百万死亡人数达到：1～4百万Credit:USNationalMuseumofHealthandMedicine20世纪的流感大爆发

导致了相当高的发病率和死亡率1918:1957:1968:回顾流感——2003/2004亚洲禽流感回顾流感——2009新型甲型H1N1流感跨物种传播的疾病

2009年新型甲型H1N1流感本次流感疫情来势汹汹，传播速度极快，世界卫生组织6月11日将流感大流行警戒级别从5级升为6级。这是一种新型病毒，包含有禽流感、猪流感和人流感三种流感病毒的核糖核酸基因片断。该病毒虽然致死率不高，但传播速度极快，对社会经济发展、人们健康水平产生了极大的威胁。目前，全球流行势头不减反增，且随着北半球进入秋季，疫情呈快速上升趋势，不排除产生毒力更强的病毒株及耐药株的可能。WHO宣布警戒级别6级WHO改变病例和死亡病例报告方法AsOctober9,378,223casesand4525deathshadbeeninformed(WHO)新型甲型H1N1流感大流行时间表（4月26日-10月8日）CDC改变病例和死亡病例报告方法病例死亡

世界卫生组织–2009年5月‘Duringthepreviouscentury,the1918pandemic,themostdeadlyofthemall,beganinamildwaveandthenreturnedinafarmoredeadlyone.Infact,thefirstwavewassomildthatitssignificanceasawarningsignalwasmissed…’“上个世纪最严重的1918年流感大爆发，起始于一波温和的流行，再转而出现更致命的爆发。事实上，正是因为第一波疫情的温和使我们忽视了其作为警告的意义…”‘…Atthispoint,wehavenoindicationthatwearefacingasituationsimilartothatseenin1918.AsImuststressrepeatedly,thissituationcanchange,notbecauseweareoverestimatingorunderestimatingthesituation,butsimplybecauseinfluenzavirusesareconstantlychanginginunpredictableways’.

“…现在，我们不知道我们是否正面临与1918年类似的情况。我必须再三重申，情况可能发生变化，不是因为我们高估或低估了形势的发展，而仅仅因为流感病毒是会不断地以不可预期的方式变异的…”DrMargaretChan,Director-GeneralWHOBriefingtotheUnitedNations(UN)GeneralAssemblyontheinfluenzaA/H1N1influenzasituationonthe4thMay2009H1N1influenzasituation.DrMargaretChan,Director-GeneraloftheWorldHealthOrganization.StatementmadeattheSecretary-General’sbriefingtotheUnitedNationsGeneralAssemblyontheH1N1influenzasituationViavideoconferencefromGeneva,Switzerland.4May2009Availableat:AccessedMay2009.目录流感病毒流感大爆发的历史与现状流感的防控与治疗—抗病毒药的应用抗病毒药与病毒耐药依乐韦使用说明共同应对流感的防控疫苗

（预防）抗病毒药物

（治疗与预防）院内感染的防控其他防控措施：公众教育、卫生检疫等Exampletimingsfrom1957InfluenzaPandemic抗病毒药物与疫苗DunnFL.JAMA1958;166:1140-8.大部分人群在接受有效疫苗前，均为易感人群抗病毒药物与疫苗Antiviraltreatmentandpost-exposureprophylaxisWorld-WidePandemicPandemicvaccineTimePre-pandemicvaccine(inducingcross-protection)Antiviraltreatment

JenningsLC,MontoAS,ChanPKS,etal.LancetInfectDis2008;8:650–58.WHO;2004.AccessedMay2009.WHOAccessedMay2009.Avianinfluenza:assessingthepandemicthreat.WHOJanuary2005.WHO先前指出在流感病毒株确定后的数月内无法提供特定有效的流感疫苗。一旦疫情公布，在缺乏有效疫苗的情况下，抗病毒药物起着尤为重要的角色。WHO指出抗病毒药物是是减少流感发病率和死亡率的重要医疗干预措施。“一旦疫情公布…抗病毒药物的重要性勿庸置疑”“无有效疫苗的情况下,抗病毒药物将是降低发病率和死亡率的主要医疗干预手段”流感的治疗一般治疗休息，多饮水，如高热给予退热治疗抗病毒治疗神经氨酸酶抑制剂、M2离子通道抑制剂其他治疗对症支持、氧疗或机械通气、抗休克治疗、继发感染的治疗等抗病毒药物简介神经氨酸酶抑制剂(NeuraminidaseInhibitors）奥司他韦Oseltamivir扎那米韦ZanamivirM2离子通道抑制剂(M2Inhibitors)金刚烷胺Amantadine金刚乙胺Rimantadine神经氨酸酶抑制剂作用机制抑制病毒从已感染的呼吸道上皮细胞中释放扎那米韦:作用机制扎那米韦是一种流感病毒表面神经氨酸酶的选择性抑制剂。病毒神经氨酸酶帮助新合成的病毒颗粒从感染的细胞中释放。神经氨酸酶的抑制作用表现为对甲型、乙型流感病毒复制的抑制。扎那米韦作用于胞外。通过抑制病毒颗粒从呼吸道上皮细胞释放减少甲型、乙型流感病毒的传播。扎那米韦：治疗流感研究代号安慰剂扎那米韦10mg吸入,bid病程差异(95%CI)p-valueNAIB30016.0(n=160)4.5(n=161)

1.5

(0.5,2.5)0.004NAIA30026.0(n=257)5.0(n=312)

1.0

(0.0,1.5)0.078NAIB30027.5(n=141)5.0(n=136)

2.5

(1.0,4.0)<0.001CombinedanalysisofNAIB3001,NAIA3002,

andNAIB30026.5(n=558)5.0(n=609)

1.5

(1.0,2.0)<0.001哮喘/慢性阻塞性肺病患者中的研究NAI300087.0(n=153)5.5(n=160)

1.5

(0.5,3.25)0.009老年患者研究NAI300127.5(n=114)7.25(n=120)0.25(-2.0to3.25)0.609儿童患者的研究NAI300095.0(n=182)4.0(n=164)

1.0(0.5,2.0)<0.001已完成六项重要III期临床试验（随机、安慰剂对照、平行、多中心）用以观察扎那米韦治疗自然获得的甲型/乙型流感。所有六项III期试验主要终点一致：临床症状和体征缓解的时间（天）。Pleasenote:clinicaldatashowninthisslidearefromRelenza™Diskhaler™studiesComparisonofMedianTime(Days)toalleviationofinfluenzasymptoms:InfluenzaPositivePopulation抗病毒药物的选择快速抗原检测或其他检测主导流行的病毒首选药物次选药物未作或阴性，临床疑诊流感H1N1或未知扎那米韦奥司他韦或金刚乙胺未作或阴性，临床疑诊流感H3N2or乙型奥司他韦或扎那米韦无甲型阳性H1N1或未知扎那米韦奥司他韦或金刚乙胺甲型阳性H3N2or乙型奥司他韦或扎那米韦无乙型阳性任何分型奥司他韦或扎那米韦无甲型＋乙型阳性H1N1或未知扎那米韦奥司他韦或金刚乙胺甲型＋乙型阳性H3N2或乙型奥司他韦或扎那米韦无

美国疾病控制与预防中心（CDC）推荐：抗病毒治疗用法用量美国疾病控制与预防中心（CDC）推荐：抗病毒药物年龄群（岁）1-67-910-1213-6464以上扎那米韦1N/A10mgbid（每日两次，每次两吸）奥司他韦2需要根据体重调整剂量<15kg，30mgbidpo15-23kg，45mgbidpo23-40kg，60mgbidpo>40kg，75mgbidpo1.扎那米韦：肝肾功能不全无需调整剂量。2.奥司他韦：肾功能不全，肌酐清除率<30ml/min须减量使用。WHO：抗病毒药物的适用人群

人群2009甲型H1N1流感多种甲型流感病毒亚型同时流行或

不同耐药情况的病毒同时流行散发的人畜共患甲型病毒（包括H5N1）轻中度非复杂性临床表现风险人群a奥司他韦或扎那米韦扎那米韦或奥司他韦

加M2抑制剂b奥司他韦或

扎那米韦除上的非风险人群c无须使用无须使用奥司他韦婴儿、儿童（<5岁）、老年（>65岁）、医疗护理人员、孕妇、有慢性合并症的患者例如

心血管、呼吸道、

肝胆系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤相关的免疫抑制状态、HIV感染及其他疾病。金刚烷胺不应用于孕妇。所有上述情况以外的人群。WHOguidelinesforPharmacologicalManagementofPandemic(H1N1)2009InfluenzaandotherInfluenzaviruses.WHOguidelinesforPharmacologicalManagementofPandemic(H1N1)2009InfluenzaandotherInfluenzaviruses.WHO：抗病毒药物的适用人群

人群2009甲型H1N1流感多种甲型流感病毒亚型同时流行或

不同耐药情况的病毒同时流行散发的人畜共患甲型病毒（包括H5N1）重症或进展性的临床表现d风险人群a奥司他韦或扎那米韦（在奥司他韦耐药或无法使用奥司他韦的情况下使用）扎那米韦或奥司他韦

加M2抑制剂b奥司他韦

加

M2抑制剂除上的非风险人群c婴儿、儿童（<5岁）、老年（>65岁）、医疗护理人员、孕妇、有慢性合并症的患者例如心血管、呼吸道、肝胆系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤相关的免疫抑制状态、HIV感染及其他疾病。金刚烷胺不应用于孕妇。所有上述情况以外的人群。定义见下页，包含须住院治疗的病人。WHOguidelinesforPharmacologicalManagementofPandemic(H1N1)2009InfluenzaandotherInfluenzaviruses.症状初起48小时内给予治疗，与临床结果的改善呈现密切相关性。患有基础性疾病，可增加罹患更为严重疾病风险的病人，出现症状后尽快接受治疗，不必等待实验室结果。重症病人或病情出现恶化的病人，即便开始的晚也要给予治疗。治疗流感，尽早用药WHO：抗病毒药物的使用时机/WHOguidelinesforPharmacologicalManagementofPandemic(H1N1)2009InfluenzaandotherInfluenzaviruses.CDC：发病48小时以后使用抗病毒药物依然有效尽管抗病毒药在发病48小时内使用最有效，但研究显示住院患者在发病48小时后用抗流感药治疗仍可受益门诊患者，特别是那些有患严重疾病高危因素的患者，在发病48小时后使用抗病毒药治疗也可受益即便症状开始后48小时以后，使用抗病毒药也不晚重症或并发症病例临床出现气急、呼吸困难、低氧和/或放射学影像出现下呼吸道感染疾病（如：肺炎），中枢神经系统表现（如脑病），严重脱水，或出现继发并发症，肾衰，多脏器衰竭，感染中毒性休克。其他并发症包含骨骼肌肉系统（横纹肌溶解）和心脏系统（心肌炎）。原有慢性疾病加重，包括哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性肝/肾功能衰竭、糖尿病、其他心血管疾病。任何情况或临床表现需要住院。出现以下任何疾病进展的征兆：有征象或体征提示低氧或心肺不全，包括气短（活动或静息时）、呼吸困难、紫绀、痰中带血或脓痰、胸痛、低血压，儿童呼吸频率快或用力呼吸、脉搏氧饱和度提示低氧。重症或并发症病例出现以下任何中枢神经系统并发症：精神状态改变、意识丧失、嗜睡、难以唤醒、癫痫反复或持续发作、辨识能力丧失、瘫痪或严重虚弱。证据表明病毒持续复制或出现侵袭性继发细菌感染：基于实验室检查或临床征象（如：超过3天的持续高热和其他症状）严重脱水：乏力、活动减少、眩晕、尿量减少、淡漠。中国较易成为重症病例的高危人群妊娠妇女伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统或神经肌肉系统疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）、19岁以下长期服用阿司匹林者肥胖年龄<5岁的儿童（年龄<2岁者更易发生严重并发症）年龄

65岁的老年甲型H1N1流感诊疗指南（中国，第三版），2009年对重症病例及高危人群的抗病毒治疗对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗甲型H1N1流感诊疗指南（中国，第三版），2009年目录流感病毒流感大爆发的历史与现状流感的防控与治疗—抗病毒药的应用抗病毒药与病毒耐药依乐韦使用说明病毒耐药如何产生流感病毒复制时产生错误（突变）如果突变未造成任何缺陷，突变株可成为新的优势株＝自发耐药如果病毒暴露于药物，突变影响药物结合则将产生生长优势＝药物选择性耐药

当病毒量增加时，分离出耐药株的几率增加。例如儿童——为社区流感播散的主要来源。病毒长期暴露于药物——例如：免疫抑制状态X流感NA是由4个相同的单体构成的四聚物。为什么奥司他韦比扎那米韦更容易发生耐药为什么奥司他韦比扎那米韦更容易发生耐药发生改变的氨基酸始终保持不变的氨基酸为什么奥司他韦比扎那米韦更容易发生耐药发生改变的氨基酸始终保持不变的氨基酸

X射线晶体照相显示，每个单体内有一个保守的袋为什么奥司他韦比扎那米韦更容易发生耐药发生改变的氨基酸始终保持不变的氨基酸这个口袋是酶活性部位，可切割细胞受体上的唾液酸，使病毒得以扩散为什么奥司他韦比扎那米韦更容易发生耐药(c)达菲™(b)依乐韦™(a)DANA与DANA相比的一个区别=耐药的1个靶向与DANA相比的2个区别=耐药的2个靶向为什么奥司他韦比扎那米韦更容易发生耐药唾液酸依乐韦™达菲™

神经氨酸酶活性部位必须改变形状，达菲™才能结合。依乐韦™的结合无需改变形状。(c)达菲™(b)依乐韦™(a)DANA与DANA相比的一个区别=耐药的1个靶向为什么奥司他韦比扎那米韦更容易发生耐药与DANA相比的2个区别=耐药的2个靶向

抑制形状改变的突变可阻止达菲™结合，但无法阻止依乐韦™的结合

达菲™耐药唾液酸依乐韦™达菲™唾液酸依乐韦™达菲™突变H274YR292KN294SE119VX(c)达菲™(b)依乐韦™(a)DANAXXXXXXXXXXXX病毒NA需要改变形状，奥司他韦才能结合，而扎那米韦的结合则无需改变形状

神经氨酸酶活性部位必须改变形状，达菲™才能结合。依乐韦™的结合无需改变形状。耐药的结构基础-NA活性部位近观

NA活性部位需要发生改变，才能容纳奥司他韦，但扎那米韦无需改变E276E119VR292KR224H274YR152KR152KE276E119GR292KH274E276发生旋转，与R224形成盐联结..这可产生一个疏水性口袋，使达菲™的戊醚侧链与NA结合(Vargheseetal,1998)十几年前，我们预测，出于这个原因，达菲™更容易发生耐药扎那米韦/依乐韦™inN9NA奥司他韦/达菲™inN9NAE276H274R224R292E119E276Y274R224R292E119wt奥司他韦H274Y奥司他韦为什么H274Y突变特异性产生奥司他韦耐药

X较大的酪氨酸阻止E276的完全移动,降低了奥司他韦的结合效率N294S奥司他韦E276H274R224Y406E119wt奥司他韦为什么N294S突变可产生奥司他韦耐药Ser297可

改变Tyr406与奥司他韦的相互作用

E276Y274R224Y406E119N294S294

为什么进化枝2H5N1NAs与奥司他韦的结合

不如进化枝1NAsE119H274R224R292E276E119H274R224R292E276甲型流感N9结合扎那米韦甲型流感N9结合奥司他韦

为什么进化枝2H5N1NAs与奥司他韦的结合

不如进化枝1NAsE119H274R224R292E276E119H274R224R292E276进化枝1

进化枝2H252Y–阻止E276的完全移动E276R292H274E119R224甲型流感N9结合扎那米韦甲型流感N9结合奥司他韦

总结奥司他韦比扎那米韦更容易出现耐药，因为奥司他韦与天然配体的差异更大，需要NA发生改变，才能结合由于这两种药物不同，多数对奥司他韦耐药的病毒仍对扎那米韦敏感高水平的奥司他韦耐药可发生于奥司他韦治疗后，也可自然发生虽然体外实验室结果预测奥司他韦耐药病毒的致病性可能下降-但人体和动物模型中，耐药人类H1N1和禽类H5N1病毒均保留了致病性免疫功能健全患者接受扎那米韦治疗后没有发现耐药，日本和英国的靶向儿科试验中也未见扎那米韦耐药用可产生高水平扎那米韦耐药的突变建立的病毒在实验室内无法存活关于全球快速增多的H1N1毒株奥司他韦耐药性，纽约

纪念Sloan-Kette