肝胆外科门体分流术技术操作规范

肝胆外科门体分流术技术操作规范一、脾肾分流术【适应证】1.有明摄门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者。2.门静脉高压患者，影像学检查未能显示门静脉或虽能显示而直径较细者。【禁忌证】1.木前影像学检査或术中发现脾静脉直径＜1cm者，或脾静胂炎明显、静脉壁薄厚不均或十分脆弱者.2.急诊出血者。3.以前曾行脾切除及断流术者。4.肝脏功能Child分级C级者。5.术中操作不当，破损及修补处较多者。【操作方法及程序】1.切口：左侧腹直肌切口、胸腹联合切口、正中切口下端横行折向左侧（即L形切口）等均可，更常用的是左侧肋缘下切口。2.进腹后先测门静脉压力，然后探查肝、脾、网膜、左肾等情况，注意有无粘连、门静脉的宽度及有无栓塞。3.游离脾脏，先结扎脾动脉，自胃和横结肠脾曲之间进入网膜囊，显露胰腺体尾部，分离脾动脉，以7-0丝线结扎之。结扎切断脾结肠韧带，游离脾下极，结扎切断脾肾韧带，托出脾脏，依次切断并缝扎脾膈韧带、脾胃韧带，完全游离脾脏。4.切除脾脏和游离脾静脉：于切口外托住脾脏，于近脾门处依次分离脾静脉主干及脾动脉，钳夹切断，并分别以7-0丝线结扎。分离胰尾，若分离困难，可切除胰尾远端。脾切除后第二次测量门静脉压力。5.游离肾静脉：于左肾门处切开后腹臆，找到并显露肾静脉，贴近静脉壁剥离前侧约2/3周径、4cm一段备吻合用。6.脾肾静脉端侧吻合：同时用两把大平镊夹持肾静脉前壁，用三叶钳的相应一叶夹紧肾静脉前壁约2/3周径，将三叶钳的另一叶张开，拉下脾静脉残端，以越过钳叶间2cm为宜。剪去脾静雖残端，并修剪切缘。松开脾静脉三叶钳，放出血块后再次扣紧，使残端和肾静脉近且无张力。尖刀刺破肾静脉前壁，根据脾静脉口径，适当扩大肾静脉切口。3-0细丝线牵引肾静脉切口前缘，显露后壁。以5-0无损伤不吸收缝线连续外翻缝合后壁，再连续外翻缝合前壁，针距1mm左右。完成前壁2/3吻合时，缓缓放松脾静脉侧三叶钳：完全冲出积存血块，迅速扣紧，用肝素稀释液冲洗吻合口，继续完成前壁的吻合。依次放开肾静脉、脾静脉的三叶钳，如有喷血点，可予以加缝一针。止血满意后，进行第三次测压。7.缝合腹壁切口：生理盐水冲洗腹腔后，确切止血。后腹膜切口不需缝合。左膈下置双套管引流，术后接负压吸引。逐层缝合腹壁。【注意事项】1.术前注意改善肝功能，纠正凝血异常，术前应置胃管、尿管。2.术中止血要彻底，静脉吻合要淮确、迅速、轻巧，力求一次吻合满意，尽量减少加针数量。3.术后不宜给予止血药，术后胃肠减压至胃肠功能恢复。二、肠系膜上静脉-下腔静脉侧恻吻合术【适应证】1.有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者。2.门静脉高压症出血已行脾切除术病人。3.门静脉血栓形成肝外门静脉高压症者。【禁忌证】1.肠系膜上静脉血栓形成，壁厚薄不均和有静脉周围炎。2.小肠系膜肥厚、水肿、缩短，降低肠系膜静脉的顺应性，吻合后张力大。3.慢性胰腺炎，胰头肿大，十二指肠第二段降低，使肠系膜上静脉与下腔静脉间距离增大。4.肠系膜上静脉分支过早、无可供吻合用的外科干。5.肝脏功能Child分级C级者。【操作方法及程序】1.切口：一般采用右侧腹直肌切口、2.提起横结肠，切开横结肠系膜根部的腹膜，显露肠系膜上静脉，检査其扩张程度，有无血栓形成及闭塞，若该静脉壁厚，硬索状，则不能行此手术。3.充分游离十二指肠第2、3段及胰头，剪开Treitz韧带，便胰头和十二指肠右移，缩短肠系膜静脉与下腔静脉间的距离。4.分离肠系膜上静脉：从后侧切开肠系膜上，静脉外面的结缔组织，在鞘内将肠系膜上静脉丛血管床充分游离，上至胰颈后，下至其肠系膜血管的分支处。5.游离下腔静脉，切开横结肠系膜腹膜后，钝性分离法充分游离十二指肠第三段，并将其向右上牵起。剪开下腔静脉前方的结缔组织，并妥善结扎下腔静脉外鞘上的血管和淋巴管。游离下腔静脉的长度为6〜7cm。6.吻合：以匹配的Satinsky钳或下腔静脉钳部分夹持下腔静脉前壁和肠系膜上静脉后外侧壁，对拢两血管钳进行吻合，避免两血管间有张力。吻合口佚径一般为2cm，以5.0血管针线连续外翻缝合前、后壁。7.严密止血，逐层关腹。腹腔内不放置引流。【注意事项】1.在分离肠系膜上静脉时，应注意结扎其周围扩张的淋巴管，以免术后发生淋巴瘘或乳糜腹水。2.游离肠系膜上静脉是本手术的关键，必须充分游离之。3.尽量减小吻合口间的张力。三、限制性门腔静脉恻恻分流术【适应证】1.适用于治疗肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血静止期伴脾大脾功能亢进的患者。对于未曾发生过食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，预防性实施本手术尚存争议。2.对于肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂急性大出血患者，经短时间综合非手术治疗无效时，应争取在出血后24h内急诊手术。3.对于曾行脾切除及其他手术而复发食管胃底静脉曲张破裂出血病人，如门静脉通畅，无血栓形成者亦可施行本手术。4.患者的肝功能分级属ChildA级或B级。【禁忌证】1.术前影像学检査，或术中发现门静脉血栓形成者。2.肝脏功能Child分级C级者。【操作方法及程序】1.切口：行两侧第十一肋顶点连线的上腹部横切口，两端达腋前线，已行脾切除未者，可采用右上腹经腹直肌切口。2.进腹后经胃网膜右静脉较粗大分支插管，测定自由门静脉压。探査有无腹水、肝脾大小及其硬变程度以及腹内粘连情况。经小网膜孔，探查门静脉壁的厚薄、弹性及有无血栓，以估计行分流术的可行性。注意动作轻柔。3.按常规方法行脾切除术后再测门静脉压。丁胆总管后方剪开肝十二指肠韧带表面，分离寻找门静脉外侧壁，一般游离门静脉2/3周径、3〜4cm—段即可。切开小网膜孔后面之后腹膜，钝性分离扩大切口，直至显露下腔静脉前壁。游离1/2周径—段下腔静脉，注意勿伤及肝下缘后方的细小肝短静脉。4.在已分离好的门、腔静脉壁上分别缝两针6-0Proline线作为牵引线，针距12mm左右，以确定吻合口位置，使其方向与门静脉走行方向一致。置放无损伤三翼血管钳，将门、腔静脉壁部分拉合钳闭3用月形剪分别在牵引线间于门、腔静脉壁上各剪一椭圆形小孔，其直径为10〜12rmn。用6-0Proline线连续外翻缝合门、腔静脉后壁，一般针距1.5mm，缝合5〜6针即可，前壁以6-0Proline线间断外翻缝合5.6针。5.吻合完毕后，先开放腔静脉侧三翼紺叶，再开放门静脉侧钳叶。如无漏血，即可轻提前壁缝合线，同时轻轻退出三翼钳。如针距间有明显漏血，于漏血处可修补1针。至于针眼处少量渗血，可用热生理盐水纱布压迫即止。然后将已准备好的套有长32mm锁骨下静脉穿刺导管（或化疗泵导管）的7号丝线绕过吻合口后方，使导管正好位于吻合口处将丝线打结。导管即成为一直径10mm的圆环套于吻合口上，以防术后吻合口扩大。6.常规取肝组织活检，再仔细检査肝下和脾窝处无渗血后，脾窝置烟卷引流管，再测门静脉压，关腹。【注意事