肝胆外科经皮肝穿刺胆道造影术技术操作规范

肝胆外科经皮肝穿刺胆道造影术技术操作规范【适应证】1.原因不明的阻塞性黄疽，需鉴别肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞性黄疽的病人。2.曾做过多次胆道手术，有胆管梗阻、肝内胆管狭窄或扩张、原发性肝内胆管结石伴有黄疽者。3.疑为胆管癌、壶腹周围癌情况者。需进行鉴别诊断及确定肿瘤的部位和阻塞情况者。4.胆管损伤、胆管狭窄者。5.经内镜逆行胆胰管造影失败者。经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)可得到确实的阻塞以上胆管病变的影像，并可进行有选择性的造影，对肝内胆管病变和肝内胆管结石的诊断尤为可靠。对肝内、外胆管不扩张的黄疽病人，穿刺肝胆管有难度，不宜首选PTC检查。【禁忌证】1.对碘过敏者。2.有出血倾向。3.穿刺部位感染。4.近期有胆道感染病史。5.全身衰竭不能承受手术者。6.有腹水。7.重度黄疽(除检査后立即行胆管引流即PTCD外)。8.肝内有广泛转移性肿瘤及包囊虫病者。9.不合作者。10.先天性胆道闭锁者(因行PTC检査不易成功)。【操作方法及程序】1.术前准备术前査出、凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间(PT)。使用广谱抗生素及甲硝唑。碘过敏试验。若近期需要手术的病例，应做好手术前的胆汁引流准备，减少各种并发症的发生，2.穿刺针(1)粗针:应用18-19号粗针，其外径为0.15cm，内径为0.1cm，针长15cm。亦可用动脉造影用针或有外套的套管针。(2)千叶针：即细针(fine-needle)，其外径为0.07cm，内径0.05cm，长15〜18cm(22-23号)。针头斜面为30°，此针外无套管，弹性较强，可曲度大，对组织损伤轻，并发症明显较粗针少。(3)国产PTC穿刺针(6〜9号)类似千叶针，内无针芯，在临床应用中选择范围较大，有人在23号千叶针外加聚乙烯鞘做成套针，PTC后可拔针留置外鞘行胆道引流。3.穿刺点妁选择(1)穿刺部位：①右侧腋中线法：右侧腋中线前1〜2cm第7、8、9肋间，国人多取第7、8肋间。②右侧锁骨中线法：右侧锁骨中线上第肋间，与胸壁呈70°角。③剑突下法：穿刺点在剑突下2.5cm，向右2.5cm处，向上向后方向穿刺。④右侧肋缘下法：此点穿刺，易伤及胃肠不宜采用。⑤右侧背部法：此法临昧上很少应用。(2)进针方向：根据穿刺部位及进针方向总的要求是进针后针尖要处在肝左、肝右胆管汇合处略上方，避开肝外胆管与胆囊。(3)穿刺方法：一般可用局麻在放射科进行，准备造影后立即进行手术者，可在手术台上麻醉后进行。操作前应仔细检查肝脏的大小、形状及位置，必要时可在透视或B超协助下定位，标记穿刺点和进针方向，消毒穿刺部位术野，铺消毒孔巾，对精神紧张者给予安定或哌替啶等镇静，操作过程中嘱病人浅呼吸，针尖对准胸11和胸12椎体之间，水平方向刺入，针尖迖距椎体右缘1〜2cm，不超过中线，拔出针芯，连接一10ml的注射器，负压下缓慢退针，抽得胆汁即力穿刺成功，可继续抽出部分胆汁后，注入20%〜30%泛影葡胺30~40mI，即拔针，各个方向转动病人，予不同方位照片。如穿刺不成功，可将针退至皮下，调整方向，按上述目标再次穿刺，针人肝后，不能任意硬性改变方向以免损伤肝脏。一般再行穿刺不宜超过5次。4.B超下穿剌用超声仪装置上的特制探头，对所要穿刺的肝胆管在B超监视下进行穿刺。此探头中央有一孔道，穿刺针通过此孔道，在超声波引导下寻找穿刺方向及部位。其基本要求针尖需与所穿肝胆管在同一层面上，选择穿刺的肝胆管直径宜在0.5--0.7cm以上，穿刺部位选择距胸或腹壁最近的肝胆管投影区，因此穿刺点不固定，可根据需要而定。由于以B超引导行PTC检査仍需在X线下操作，一般在临床上较少应用于单纯PTC检査，而多用于经皮经肝胆管引流(PTCD)的引导穿刺。5.造影摄像穿刺成功后抽出细针，即有胆汁流出，应尽量抽吸胆汁，注入造影剂后，即可显示胆管树。造影剂有泛影葡胺、泛影酸钠、复方泛影葡胺、胆影葡胺、胆影钠。造影剂的浓度不宜过高，25%左右较适宜。摄下不同体位的X线照片。造影结束时，若显示胆管阻塞、扩张明显，拔针前应尽量抽吸胆汁和造影剂。若要置管，先置入导引钢丝达胆管内，退出粗针，换置引流管，拔除导丝后妥善固定导管，末端接消毒引流瓶。【注意事项】1.术前禁食并使用维生素10mg及哌替陡50mg肌内注射。2.穿刺时嘱病人浅呼吸，缓慢进入肝实质。取右侧腋中线法时，注意穿刺针与操作台面保持水平，针尖抵脊柱右侧，不要越过脊柱中线。穿刺的针道可事先加以导向标记。3.术后禁食1d。测血压、脉搏，卧床24h，观察有无发热、畏寒、脉搏增快。4.观察有无腹部压