普外科小肠手术技术操作规范

普外科小肠手术技术操作规范一、肠套叠复位术. 二、肠粘连松解术.三、小肠排列术. 四、小肠切除吻合术. 五、肠瘘闭合术. 一、肠套叠复位术【适应证】1.肠套叠空气灌肠或钡灌肠复位治疗失败。2.肠套叠疑有肠绞窄坏死。3.成人肠套叠。4.多次复位后复发、慢性肠套叠、小肠套叠或疑有其他病因导致套叠的病人。【禁忌证】1.病人状态差，伴有器官功能障碍，尚未纠正，应慎重考虑手术时机。2.套叠肠管确已坏死，应手术切除，而非进行单纯复位术。【操作方法及步骤】1.切口根据术前预测的梗阻部位来决定，婴幼儿肠套叠多属回结肠套叠，可釆取右侧经腹直肌切口；成人肠套叠梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口，进腹后根据发现再扩大切口。2.进腹后，探査梗阻原因，根据术前检查可找到套叠部位。3.发现套叠部肠管色泽红润、无坏死改变色斑点等，即在腹腔内采用挤捏外推的方法将套入的腊管挤出。如套叠肠段能从切口中取出，移出后在腹腔外用双手拇指和示指交替挤压套叠头部进行整复。切勿勉强用力牵拉套入的肠管，以免肠管破裂，4.仔细观察复位后肠管的颜色、蠕动和肠系膜动脉搏动、静脉有无梗死、肠壁损伤程度等.检査肠管有无肿瘤等引起的诱因，若无这些情况，观察肠管活力正常，则返纳肠管人腹腔。如复位后发现肠壁有较广泛的出血或破损、坏死、肠管无活力，则宜行肠切除吻合术。5.成人肠套叠多继发于肿瘤或其他肠管病变，则可根据病变昀性质进行部分切除或区域根治性切除。6.套叠部分处理结束后，清洗腹腔，如果有肠坏死或污染程度较重，应留置引流管。【注意事项】1.术前伴有休克者，立即进行输液、输血、抗休克治疗，待情况有好转，立即急诊手术。2.成人肠套叠多呈慢性不完全梗阻，术前应行肠道准备。术前置胃肠减压。纠正水与电解质、酸碱失衡。3.根据全身情况给予适当的支持治疗。二、肠粘连松解术【适应证】1.小肠粘连引起急性肠梗阻，经非手术治疗无效或出现腹膜炎症状时则应考虑手术。2.反复发作的粘连性肠梗阻，可根据病情做择期手术，虽然手术后仍可形成粘连，但在非手术疗法无效时手术仍是有效的治疗方法。【禁忌证】手术后早期发生的肠梗阻，多为炎症及纤维素粘连引起，称之为“炎性肠梗阻”，如无绞窄，经非手术治疗常可吸收，自行解除，不宜早期手术。【操作方法及步骤】1.切口：根据术前预测的梗阻部位与以往手术部位来决定。常用接近病变所在的经腹直肌切口。梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口，进腹后根据发现再扩大切口。如原有腹部切口，一般考虑粘连在切口的邻近，从原切口进入是合适的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端数厘米的正常皮肤，逐层切开人腹，注意避免伤及黏着于切口的肠襻。2.进腹后逐步分离与腹壁的粘连。可根据扩张或空瘍的肠管进行探查，扩张的肠管是梗阻的近段，空瘪的肠曲是梗阻的远段。带状粘连多起自病变部位，常与附近腹壁或肠系膜相连，将一段肠襻挤压在带下，以致近端肠腔膨胀，易于发现，可钳夹、切断、剪去束带。3.若是成片的粘连使肠管成锐角粘着或引起肠管狭窄时，应将粘连松解，细心分离，锐性分离为佳，从容易剥离处开始逐渐向粘着最紧密处剥离、扩展。4.分离的肠管粗糙面可以行局部修补，也可将系膜上提覆盖。5.如一组小肠粘连成团，难以分离时，可切除粘连成团的肠管后做一期肠端端吻合，在特殊情况如有难以切除的病变（肿瘤、放射性肠炎等）引起的梗阻，可做短路手术，将梗阻近远侧肠管做侧端吻合，如粘连涉及面广，为防止术后梗阻，可行肠排列术。6.腹壁切口分层缝合，必要时加减张缝合。【注意事项】1.术后仍应进行胃肠减压至肠蠕动恢复及肛门排气。术后根据情况补充营养及水电解质平衡等。 2.应用抗生素治疗。3.注意腹膜炎的并发症，应及时诊断和处理。三、小肠排列术【适应证】广泛、严重的小肠粘连，经松解手术后，考虑本术，特别是已数次进行松解术者。【禁忌证】病人状态差，伴有器官功能障碍，慎重考虑此手术。2.腹腔炎症较重时，不宜此术。【操作方法及步骤】1.切口与粘连分离步骤同小肠粘连松解术，使全部小肠均能仲展。出血点一一钳夹止血，渗血部分也应以热生理盐水纱布覆盖止血。2.肠排列外固定法：将横结肠向上牵拉，折叠从Treiz韧带下10〜15cm左右开始，按15〜20cm为一肠段予以折叠缝合，直至距回肠末端10^15cm左右止。肠段之间先行肠系膜缝合。接着行两肠段间的浆肌层缝合。每个肠段转折处均应留出3-4cm不缝合，以防形成锐角。全部折叠缝合完成后应使之固定于横结肠系膜，以防扭转。3.另一方法采用同样折叠，仅缝合于肠系膜，使肠系膜固定在一起。肠襻可按排列较为自由活动。4.肠排列内固定法：采用经胃或距Treiz韧带15cm处空肠处造口，肠腔内放置单气囊双腔投管（如Baker管、M-A管）作内衬直至肓肠，将肠襻同样排列成行，而不予缝合，待其自然粘连后可在术后8〜10d拔除慢慢拉出长管，达到与折叠术相同的目的而效栗较好。5.逐层缝合腹壁，必要时加减张缝合。【注意事项】1.术后必须继续进行有效胃肠减压直至肠蠕动恢复及肛门排气。2.术后根据情况补充营养、注意水电解质平衡等。3.应用抗生素治疗。4.注意腹膜炎的并发症，应及时诊断和处理。四、小肠切除吻合术【适应证】1.绞窄性疝、肠扭转、肠套叠或肠粘连等引起肠梗阻，有肠管坯死或坏死倾向时，或一段肠管粘连严重难以分离时。2.肠系膜血管闭塞等肠缺血性病变。3.多发性肠穿孔。4.多处肠破裂。5.小肠炎性肠疾病，如克罗恩病、急性出血性肠炎、肠伤寒、肠结核引起肠狭窄或穿孔。6.美克耳憩室炎。7.肠瘘。8.小肠息肉、肿瘤或肠系膜肿瘤。9.罕见的小肠血管畸形所致的出血。10.肠外病变累及小肠，必须行肠切除时。【禁忌证】严重的腹膜炎、肠管血供可疑及术中生命体征不稳定时应视为相对手术禁忌，可采取较简单的造口、肠外置、短路手术等过渡性术式。【操作方法及步骤】1.根据病变所在部位选择旁正中或正中切口。如系第二次或多次手术，以切除原瘢痕开腹较为合理，为避免切开腹膜时误伤其下粘连的肠管，可将切口延伸至原切口上或下端的正常皮肤处数厘米。2.探査病变：进腹后发现肿瘤或其他病变需切除肠管者，将小肠提出。从Treiz韧带起顺序检査，直至回盲部。3.分离肠系膜：注意其系膜血管弓，考虑切除范围。4.切除肠襻：将预计切除的肠段置于切口外，并把正常部分放入腹腔内用生理盐水纱布隔开保护。在远离病变处先切断肠系膜再切除病变的肠段。肠钳应斜夹，可使肠系膜有较好的血循环并使吻合口较大。吻合口两侧肠管紧邻的系膜游离约1cm，切断肠管后再次观察肠管的颜色、搏动以证实有足够的血循环。5.肠吻合：小肠吻合采用端端吻合（吻合的肠段口径相当）、侧侧吻合或端侧吻合法（吻合的肠段口径不合适、相差较大时）。原则应尽量避免旷置大段肠管形成盲襻。多主张用可吸收缝线，采用连续或间断缝合。术毕后应检查吻合口是否通畅，有无疏漏、血供如何。【注意事项】1.术前后行胃肠减压，纠正体液和电解质、酸碱失衡，必要时补充A蛋白或血。2.非急诊手术者，术前2d服用流质。3.术前用抗生素做肠道准备。4.术中注意无菌操作。5.因肠管有炎症，或疑有血运障碍（如肠血管缺血性疾病）时，术后宜留置引流管，术后注意腹膜炎发生，应及时诊断和处理。6.行大段小肠切除时，应尽可能保留回盲部。五、肠瘘闭合术【适应证】1.对不能自行愈合的肠瘘，应采取手术的方法闭合。2.高位肠瘘，原则上应尽早手术闭合。3.唇状瘘需行手术闭合。4.管状瘘在3个月尚未自行闭合者，应行手术闭合。5.人工造口已超过4周，又不需要其存在者。【禁忌证】1.有严重的腹膜炎或腹腔脓肿时，应先行引流，控制炎症。2.行炎症充分引流、控制感染及用肠内外营养支持，及辅以生长激素等治疗时，多数肠瘘均能自愈，因此具有上述条件时不宜早期手术。【操作方法及步骤】1.先用干纱布条填塞瘘孔，以防賜内容物外溢污染腹腔及手术野。2.在腹壁瘘口周围做梭形皮肤切口，必要时可向上下延长。切开皮肤后，沿瘘管继续向深层分离，直达腹膜。将瘘管提起，分开瘘管与肠管之间的粘连，尽可能分离远、近端肠櫸。用温生理盐水纱布围绕肠管保护切口，用手排除该段肠管内容物。3.对于时间较短的慢性单纯性小肠瘘，沿瘿管周围与肠管纵轴的方向做梭形切开肠壁，切除瘘管，行全层结节缝合，检査肠腔通过情况。4.对于大的唇状瘘、病理性及合并肠腔狭窄的肠瘘采用肠切除端端吻合术：即显露出有瘘的肠段后，分离该段肠管的系膜，有瘘的肠段，行端端吻合，缝合腹壁切口。5.如瘘管周围粘连严重，由瘘口处直接进入有困难，则于瘘口旁处另做腹壁切口，找到肠瘘远、近端肠襻将其切断，再将远近段端吻合.然后由腹腔内分离被切除的肠管和瘘管，直至腹壁瘘口处皮肤之下。再由瘘口周围做皮肤梭形切口，切除瘘管及被切离的肠段，切口缝合。6.瘘口周围皮肤有明显感染，或肠瘘周围的肠段与腹壁有广泛粘连，不能安全分离切除者采用肠瘘旷置术。在肠瘘旁侧另做腹壁切口，可切开腹膜后，探査肠瘘的远近端肠襻，确定不能将肠瘘切除时，则将肠瘘近端无粘连的肠段切断，闭合远段端，近段端与肠瘘远侧的做端侧吻合，以免肠内容物流至肠瘘处。术后肠瘘周围感染可被控制，有的瘘口即可自行愈合。如经过8周不愈合，可考虑二期手术切除肠瘘。【注意事项】1.术前应向肠瘘内注入造影剂行X线检查，确定肠瘘部位、形状和长度，明确肠瘘远端肠管的通畅情况，以指导手术。如肠痿远端肠道有梗阻，在闭合肠瘘时须同时解除。2.因特殊感染(结核、放射菌病)、异物和肿瘤等造成的肠瘘，在术前应对原发病给予必要治疗。3