传染病学课件：狂犬病

狂犬病

Rabies病例患者，男，22岁，大学4年级学生1998年12月5日10:00到上海市第五人民医院就诊胸部隐痛并加剧3天体检：T、R、HR、BP均无异常，心肺正常胸片“两肺无异常”，心电图检查提示窦性心率不齐作为“胸痛待查”留院作进一步检查15:30病人体温略有升高(37.5℃)，临床检查均无异常19:30病人出现烦躁不安，不许护士接近，对靠近物体吐口水，临床检查心肺均无异常。追述病人8岁时曾在原籍海南省被犬咬伤左前臂肘部，伤口较深、较大，当时未注射狂犬病疫苗，伤口由当地郎中以草药敷之12月6日1:00病人烦躁不安,症状加剧，双掌撑于床头尖叫，口中流涎，遂给予甘露醇等对症处理。1:30病人呼吸、心跳骤停,经临床抢救无效死亡概念狂犬病(rabies)又名恐水症(hydrophobia)，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率几乎100％。简史我国早在公元前5世纪《左传》上已有记载。公元前322年，Aristotle认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系——《动物史》。1804年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。1885年，Pasteur等研制出狂犬疫苗。1903年，Negri发现Negri小体，使该病的快速镜检诊断成为可能。Negri小体YinCP,etal.AnalysisonfactorsrelatedtorabiesepidemicinChinafrom2007-2011.VirolSin.2012Apr;27(2):132-43.

病原学病原学狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。

A.Negribody.内基小体B.NoticetheabundantRNPintheinclusion.包涵体内大量核糖核蛋白C.Buddingrabiesvirus.排出狂犬病病毒狂犬病毒电镜照片病原学狂犬病毒属弹状病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒属（Lyssavirus），病毒中心为单股负链RNA。狂犬病毒

结构基因G糖蛋白嗜神经性（胆碱受体）

免疫原性（保护性抗体）N核蛋白免疫荧光检测的靶抗原L转录酶大蛋白P磷蛋白M基质蛋白狂犬病毒结构模拟图病原学狂犬病毒易被灭活。100℃2min被灭活，常用消毒剂可灭活。鸡胚、鼠脑接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。病原学野毒株(街毒株)的特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。固定毒株的特点为毒力减弱，对人和犬失去致病力，可供制备疫苗。传代50代

流行病学

(一)传染源

带狂犬病毒的动物是本病的传染源。本病主要传染源是病犬。人狂犬病由其传播者约占80％～90％，其次是猫、猪及牛、马等家畜发达国家蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐、狗、獾等温血动物。狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带。狂犬患者不是传染源

(二)传播途径

人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。其他途径：1.剥狗皮2.从粘膜入侵3.呼吸道传播4.移植（三）人群易感性

人对狂犬病毒普遍易感。患者男多于女，农民＞学生＞儿童＞工人。人被病犬咬后的发病率约为15％～30％。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15％左右。咬伤后是否发病的有关因素：①咬伤部位：②咬伤的严重性：伤口深大③局部处理情况：快速彻底④衣着厚受染机会少：接触唾液少

⑤注射狂犬疫苗：及时全程足量⑥免疫功能低下或免疫缺陷者。

发病机制与病理解剖

发病机制狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：①神经外小量增殖期：②侵入中枢神经期：③向各器官扩散期：病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。Negri小体，为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大锥体细胞和小脑的Purkinje细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径3～10μm，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。海马回、脑干及小脑损害最为明显Negri小体临床表现

潜伏期：潜伏期长短不一，5d至19年或更长，一般为1—3个月。影响潜伏期长短的因素为：年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤()、受伤后是否扩创处理、是否接种疫苗。动物对狂犬病病毒的敏感性如下：最敏感：狐狸、山狗、效狼、豺、狼、袋鼠和棉鼠。敏感：地鼠、臭鼬、浣熊、猫鼬、蝙蝠、猫鼬、豚鼠、兔和其他啮齿类。中度敏感：狗、牛、马、绵羊和灵长类。低度敏感：负鼠。(一)前驱期常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。最有意义的早期症状是，在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。本期持续2～4d。

(二)兴奋期表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风，体温常升高(38～40℃)。恐水为本病的特征，怕风、怕光、怕声神志多清晰，少数病人可出现精神失常。本期约1～3d。

(三)麻痹期患者肌肉痉挛停止，进人全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。

该期持续时间较短，一般仅为6～18小时。临床表现本病全病程一般不超过6d。除上述狂躁型表现外．尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型(静型)。高热，头痛，共济失调，大小便失禁，上行性麻痹。

实验室检查

（一）周围血象及脑脊液

白细胞总数轻至中度增多(12.0～30.0×109/L)，中性粒细胞占80％以上。脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。（二）病原学检查

病毒分离取病人的唾液、，脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。脑组织检查取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体；或用RT—PCR检测狂犬病毒核酸，任一项阳性时可确诊。（三）免疫学检查

1.抗原检测：可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98%。

2.抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。PositivedFANegativedFA

（Thedirectfluorescentantibodytest）直接荧光抗体检验诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1.流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。2.临床表现：出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组织中的内基小体。出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。（二）鉴别诊断

1.破伤风破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。2.病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。3.脊髓灰质炎

治疗

治疗病死率几达100％，以对症综合治疗为主，包括：1.严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗，包括给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用β受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。

治疗3.免疫及抗病毒治疗：①人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；②干扰素300万—500万单位肌注；③白细胞介素2—3万单位肌注，5—8次为一疗程；④狂犬病单克隆抗体，是研究方向。

预防

应以预防动物传染源的发生为主。

(一)管理传染源

禁止或控制养犬。养犬应做好预防接种(大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗)，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。(二)咬伤后的处理原则

在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。（三）伤口处理

咬伤后及时（2小时内）严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。①挤压伤口：尽力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜感染；②冲洗伤口：用20％肥皂水或0.1％新洁尔灭反复冲洗至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；③消毒伤口：用70％酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；（三）伤口处理④不需缝合：伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；⑤局部给药：抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。伤口如能及时彻底清洗消毒，可明显降低发病率；⑥尚要注意预防破伤风及细菌感染。伤口局部浸润注射（四）预防接种

1.主动免疫：（1）狂犬疫苗：①人二倍体组织培养疫苗（HDCV）：本疫苗优点为接种后抗体出现快，在14天时几乎达100%阳转，且抗体水平高，持续时间长，5年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。（四）预防接种②原代地鼠肾细胞组织培养疫苗：加拿大、前苏联1971年开始应用，对6万名接触者进行预防注射，至1977年10月，仅发现2例因狂犬病死亡。该疫苗安全有效、副作用少，国内己广泛应用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。（四）预防接种（2）方法：①暴露前预防：对高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程3针，1ml/次，在0、7、28日各肌内注射l针，1-3年加强中国批准：地鼠肾细胞疫苗鸡胚细胞疫苗狗肾细胞疫苗（四）预防接种②暴露后预防：

全程5针，2ml/次，在0、3、7、14、28日各肌内注射l针；严重咬伤则全程10针，在当日至第6日，以及10、14、30、90日各肌内注射l针。首剂加倍的情况：1.注射疫苗之前1月内经历过免疫球蛋白或者抗血清注射2.先天性获得性免疫缺陷者3.免疫抑制剂使用者4.老人及慢性病患者5.暴露48h后的人员（四）预防接种③注射方法：肌内注射，成人必须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。（四）预防接种2.被动免疫：有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）为佳。总量一半在伤口进行局部浸润注