案例分析多胎

案例分析多胎多胎妊娠编码准确使用及主要诊断选择案例分析一次妊娠宫腔内同时有2个或2个以上胎儿为多胎妊娠，其中以双胎妊娠多见，近年，随着辅助生殖技术广泛开展和促排卵药物的使用，多胎妊娠发生率明显提高。多胎妊娠并发症多，胎儿宫内监护、预后评估和诊断治疗十分复杂和困难，对于多胎妊娠诊断编码归类时，容易发生混淆，编码错误率高。多胎妊娠ICD-10分类以世界卫生组织制订的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)第1卷、第3卷的编码分类及编码规则，结合多胎孕产妇入院目的、胎儿状况及分娩结局进行归类，多胎存活入院保胎、分娩或引产的编码为O30多胎妊娠，胎儿之一异常编码至O31特发于多胎妊娠的并发症，分娩方式、分娩结局根据实际存活分娩的胎儿数量进行编码。多胎妊娠类型可分为正常多胎妊娠及分娩、入院减胎、减胎术后保胎、入院减胎并分娩、减胎术后入院分娩、多胎之一异常入院分娩以及多胎引产等类型，并使用到多个类目、亚目的编码。多胎妊娠编码准确使用--5种常见错误错误一O31和O30混用在实际工作中，存在因将O31特发于多胎妊娠的并发症和O30多胎妊娠混用产生的编码错误。医师诊断：单绒毛膜双羊膜囊双胎，一死胎一活胎错误编码：O30.0、O31.2解析：核对第一卷的“不包括”：O30多胎妊娠，不包括特发于多胎妊娠的并发症(O31.-)。错误二O31分解编码编码不能准确的翻译医师要表达的诊断。医师诊断书：单绒毛膜双羊膜囊双胎，选择性胎儿宫内生长受限错误编码：O30.0，附加编码O36.5。解析：即便是将二者的顺序颠倒为主要编码O36.5也是错误的。这种错误编码的查找路径“妊娠-影响处理--胎儿(可疑的)---生长发育迟缓O36.5/生长不良O36.5”，最终得出主要编码O36.5，附加编码O30.0。存在不理解选择性胎儿生长受限是单绒毛膜性双胎特有的严重并发症，准确的查询路径是“妊娠-多胎NEC--并发NECO31.8”。错误三多胎之一胎畸形漏编常发生漏编码胎儿畸形类型O35，或漏编码多胎特有并发症O31.8，根本原因是不理解双胎中一胎畸形是双胎特有并发症。错误四多胎妊娠减胎多编临床医师出院诊断的书写习惯是“一死胎一活胎(减胎术后)”，常出现错误编码O31.2，这是对术后状态的编码属于多编码。可查阅病案了解就医原因：(1)多胎妊娠为行减胎术而入院，可选减胎术的指征作为第一诊断编码，(2)减胎术后再入院的疾病编码，应根据减胎发生的时间及死胎的情况选择O31的亚目，如减胎发生在妊娠28周前，编码为O31.1，如减胎发生在妊娠28周后，编码为O31.2，如减胎后死胎已被压扁纸样胎儿，编码为O31.0。错误五流产未存活胎儿计入分娩量在临床实际统计中流产未存活胎儿是不计入分娩量。如孕13周因三胎妊娠行减胎术，术后单胎存活;孕38”周时入院顺产分娩一活女婴。在给予分娩方式及分娩结局编码时，应按照单胎进行编码，只统计1个胎儿数量。出院诊断及编码应为三胎妊娠(减胎术后)031.1、单一活产Z37.0。主要诊断选择原则及编码实例分析多胎妊娠主要诊断应该结合具体情况，按照住院病案首页数据填写质量规范规定进行选择，不能笼统地以多胎妊娠的诊断作为主要诊断。产科的主要诊断一般应当选择产科的主要并发症或合并症，主要是威胁母婴生命和影响产程进展的情况作为主要诊断。在此基础上还应参照总则，对于多胎异常需要引产终止妊娠或进行减胎的产科病案应该遵从总则，选择其住院的理由作为主要诊断。入院减胎未分娩例：患者，女，28岁，以停经

26+5周，发现双胎5个月，发现一胎发育异常2周入院，孕2产0。查体:体温:36.4C，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压101/65mmHg。产检:宫高28cm，腹围85cm，胎位LOA，胎心140/155次/分，先露未定，预计胎儿体重800/800克。宫缩无，胎膜未破。Ⅲ级彩超：胎盘成熟度Ⅱ级，提示：双绒毛膜双羊膜囊双活胎，一侧胎儿Ⅲ度唇腭裂，入院行氯化钾减胎术，一胎存活。编码解析该孕妇入院时双胎正常存活，此次住院目的是由于一胎唇腭裂，需行减胎术，主要诊断应选择住院减胎的理由，即双胎之一唇腭裂，编码为035.8。双胎之一已经行减胎术，仅一胎存活，故此时双胎的诊断编码应为031.8，附加诊断及编码为未临产(高危妊娠)Z35.4，手术编码为73.8多胎妊娠减胎术。入院减胎并分娩例：患者，女，27岁,以停经

35+2周，发现双胎之一心脏发育异常9天入院，孕2产0。查体:体温36.4C，脉搏82次/分呼吸19次/分，血压94/56mmhg。腹膨，宫高35cm,腹围105cm，先露头/头，无宫缩，胎心140/150次分，律齐，宫口未查，胎膜存。Ⅲ级彩超:双绒毛膜双羊膜囊双活胎，右侧胎儿心脏声像改变符合先天性心脏畸形，肺动脉瓣狭窄，右心室发育不良，三尖瓣重度反流。患者要求减胎，行超声引导下射频消融减胎术。减胎术后出现规则下腹痛，无阴道流水流血，无发热，胎监有反应型，宫口1指松、宫颈已消、胎膜存、先露头，以双胎妊娠(减胎术后)为指征急诊行剖宫产术，一死一活胎均已娩出。编码解析该产妇在本次住院先做减胎术，随后完成分娩，住院最终结局及诊疗性质发生改变，使主要诊断发生变化，不以减胎的原因作为全要诊断，而应以剖宫产的指征作为主要诊断，即双胎妊娠(减胎术后)O31.8，其他诊断及编码为：双胎之一心脏畸形O35.8、早产O60.1、双胎剖宫产O82.0、一胎活产一胎死胎Z37.0。手术编码为74.1低位子宫下段剖产，73.8多胎妊娠减胎术。减胎术后再入院分娩例：患者，女，32岁，以停经32+2周，阴道流液1+小时入院，孕3产0。查体:体温36.7C，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压96/65mmHg。产检:宫高31cm，腹围89cm，胎先露头/头，胎心140/146次/分，胎膜破，无下腹痛，自觉胎动正常，入院待产。既往病史:孕妇在24+4周时行Ⅲ级彩超检查提示单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，一胎合并严重唇腭裂，行减胎术，单胎存活。结合病史予对症处理，保胎至34周终止妊娠，行剖宫产一活男婴。编码解析由胎膜早破的对症治疗使得产程延长直至分娩，双胎妊娠(减胎术后)是既往病史，所以主要诊断应选择本次住院最主要的并发症，即未足月胎膜早破，编码为O42.2，其他诊断及编码为:双胎妊娠(减胎术后)O31.2、早产O60.1、双胎剖宫产O82.0、一胎活产一胎死胎Z37.0。胎儿异常入院引产例：患者，女，29岁，以停经29+1周，自觉胎动消失1天半入院，孕3产1。查体:体温36.6C，脉搏136次/分，呼吸20次/分，血压109/72mmHg。产检:宫高34cm，腹围90cm，胎先露臀/头，宫缩:无，阴道检查:宫口未查，胎膜未破。辅助检查B超提示:双胎胎死宫内，入院完善相关检查，择期利凡诺引产。编码解析因双胎胎死宫内入院进行引产手术，应选择终止妊娠的原因作为主要诊断，即双胎胎死宫内作为主要诊断，编码为O36.4，其他诊断及编码为:双胎妊娠O31.2、晚期妊娠终止妊娠O04.9。手术编码为75.0羊膜腔内注射用于流产小结通过以上不同类型的多胎妊娠案例解析可以看出，多胎妊娠病案情况复杂，疾病分类编码及主要诊断选择困难。因此，在实际工作中应注重对于临床医师进行规范化填写诊断及主要诊断选择培训，编码时正确理解疾病分类编码的含义，详细阅读病案，加强与临床医师沟通，才能确保编码准确性。

多子女家庭教育策略案例描述思丹是我班上的一个文静懂事的女孩，学习认真，成绩不错，深受老师和同学的喜爱。但最近小姑娘似乎有心事了，课堂听讲心不在焉，有时还走神，回家作业做得马虎潦草，正确率降低。是什么原因让小姑娘发生了如此大的改变？经过了解，原来是因为思丹的母亲在她刚升入初一不久，怀上了二宝。父亲因为工作原因，时常在外出差，很少回家。当二宝还未出生之前，妈妈还是挺关注她的学习的，可当弟弟一出生，妈妈好像把所有的注意力都集中在了小弟弟身上，对弟弟呵护有加，而对她缺少关心，有时还要让她做这做那。特别是当她在带小弟弟时，只要弟弟一哭，准会被妈妈责备。所以，在她心里，对小弟弟有些恨，她觉得正是小弟弟夺去了母亲的爱。更何况，进入初中，学习上的负担加重，压力增加，想有个安静的环境来安心学习，但是时常会被弟弟的哭闹打扰。想在自己烦恼的时候，妈妈来点暖心的安慰，可是妈妈只忙于哄抱弟弟。思丹的心里落差极大，唯一庆幸的是不常回家的父亲一回来还是会与她谈谈，关心一下她的学习与生活。而思丹妈妈，又生了一个孩子之后，发现一个人带孩子有些力不从心，再加上丈夫经常不在家，整个家庭的生活重担都落在了她一个人身上。这时，她把希望就放在了大一点的女儿身上，希望女儿能多帮她分担一些。所以很多事情都会让她去做，对于一些没做到位的，也会有一些责备。她总是希望女儿能懂事、懂事、再懂事些。案例分析随着国家二胎三胎政策的放开，很多家庭都生育了二宝甚至三宝，多子女教育的问题也相继出现。案例中思丹正步入青春期，这个时期的她无论是生理还是心理上都将产生很大的变化，让她一下子从父母手心里的宝贝转变为母亲的助手，她可能会感到很大的落差，更何况这个助手还不是她自愿的。再加上她在母亲那里得到的更多是责备，她因此产生了父母不爱她、是弟弟抢走了父母的爱的错觉，出现了学习心不在焉、退步明显的现象，她也试图用这种方式来引起父母对她的关注。然而在母亲看来，思丹已经长大，是应该为她分担事情的时候了。为此，她让思丹做家务，帮着带弟弟，在母亲看来，这是思丹应该做的。可她没有想到的是，思丹本来还只是个孩子，孩子就是需要被关注，被爱的，而这些都被母亲更多地转给了小弟弟。或许在母亲看来，思丹应该懂事了，可是母亲忘记了自己在小弟弟出生前是怎么对待思丹的，思丹在小弟弟出生前是否已学会了做家务？前后没有教只有做，这对于思丹来说落差太大，很难接受。尼尔曾说：“天下没有问题儿童，只有问题家长，说得更恰当一点，只有问题人类。”无论是思丹还是思丹的父母，都有必要进行适时地进行调整。解决方案针对以上问题，我觉得“两孩”家长在家庭教育中应注意以下几点：1.父母提前做好“功课”在二宝出生前，父母要有意识地向大宝说明，告诉她，小宝宝在日常生活中会需要爸爸妈妈更多的照顾，但手心手背都是肉，爸爸妈妈对你们两个都爱。在怀孕期间，妈妈可以带着大宝一起想象将要到来的小宝宝，摸摸隆起的肚子，与肚中的弟弟或妹妹说说话，让大宝与父母一起参与到期待新生命到来的过程中，并结成“育儿同盟”，告诉大宝“爸爸妈妈需要你的帮助，我们一起把弟弟或妹妹照顾好”，让孩子产生做哥哥或姐姐的自豪感，让爱的温暖在家里流转。2.多种方法，体现关爱对于任何一个人来说，都有被关注的需求，更不用说是孩子了。案例中的思丹从原来的掌上明珠，到现在多一个弟弟分走了父母的关注，她的心里会一时难以承受。作为母亲应该要明白这一点，不能一下子把思丹当成大人看，或者理所当然地当成助手。反而应该在生活上、学习上对其表示一定的关心。如：当思丹放学回家时，母亲可以与小弟弟一起迎接她。“姐姐回来了，快来亲亲姐姐。”“姐姐今天学习累不累呀？”……以这样的方式，既体现了关注，也逐步拉近了姐弟间的关系。同时，还可以抽空一家外出散散心，其乐融融的氛围自然会使思丹认可小弟弟，觉得我们是相亲相爱的一家人。作家闫红说“孩子的一切问题，都能用深度陪伴来治愈”，陪伴是最好的良药，是发现问题解决问题最好的途径。多与孩子进行知心交流，与孩子做他们感兴趣的事，孩子自然会觉得依然被父母关注，不良情绪和行为也就不会产生。3.换位思考，学会感恩在平时照顾小弟弟时，可以告诉思丹，她小时候跟小弟弟一样，所有事情都不会，都需要被照顾。就是在这样的照顾中逐步学会了走路，学会了说话，学会了一些简单的本领……让思丹逐步了解原来自己小时候也是如此，自己小时候母亲也付出那么多，从而逐步体会父母的艰辛，逐步学会感恩。4.公平对待，一视同仁虽说手心手背都是肉，可是我们往往会把小的放在手心，较大的孩子自然到了手背。我们也更多关注小的，出了问题