造血系统疾病-免疫性血小板减少症(中西医结合儿科学)

第四节免疫性血小板减少症目录【病因病机】【临床表现】【辅助检查】【诊断与鉴别诊断】【治疗】【预防与调护】免疫性血小板减少症(immunethrombocytopenia,ITP)是儿童临床最常见的出血性疾病，既往称为特发性血小板减少性紫瘢。其临床特点为皮肤、黏膜自发性出血，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良，束臂试验阳性。本病属中医“血证”“肌衄”“紫斑”和“虚劳”等范畴。【病因病机】1.西医病因及发病机制（1）病因ITP的发病原因尚未完全阐明，一般认为与病毒感染有关，多数患儿在发病前1~3周有病毒感染史，如上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症等。（2）发病机制目前认为病毒感染不是导致ITP的直接因素，而是与其感染后产生的免疫机制有关。病毒感染后，体内可形成病毒抗原-抗体复合物附着于血小板表面，使血小板受损；病毒感染后可产生血小板相关抗体（PAIgG）,PAIgG与血小板膜发生交叉反应，使血小板损伤而被单核-巨噬细胞系统吞噬和破坏。PAIgG的含量与血小板呈负相关：即PAIgG愈高，血小板数愈低。但也有少数患儿的PAIgG含量不增高。因血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中的巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。近年研究证实辅助性T细胞（Th）和细胞毒T细胞（CTL）的活化及相关细胞因子紊乱是导致本病慢性化过程的重要原因。2.中医病因病机本病外因为感受风、热、疫毒诸邪，内因为脏腑气血虚损，使邪热内伏营血，致血液离经外溢。初起多因外感风热邪毒，侵袭肺卫，郁于肌表，伤于血络，血溢脉外所致紫瘢，此为风热伤络；若风热邪毒入里化热，或内热化火，内舍血分，迫血妄行，溢于脉外，出现皮肤黏膜紫瘢，此为血热妄行；若小儿先天禀赋不足，或久病耗气伤阴，均可导致气虚阴伤。脾气虚则不能统摄血液，以致血不循经，溢于脉络之外，渗于皮肤之间形成紫瘢，此为气不摄血；若阴虚火旺则虚火灼伤脉络，血溢脉外而致紫瘢，此为虚火灼络。本病出血后，血不归经，血流脉外，离经之血常导致瘀血内阻，使出血加重，或反复出血，此为瘀血阻络，为虚实夹杂之证。总之，本病多为本虚标实之证，主要病机在于热、虚、瘀，初期以实证为主，病久则以虚证多见，或虚实夹杂。【临床表现】本病各年龄期均可发生，好发于1~5岁，男女发病数无差异，冬春季发病率较高。新诊断的ITP患儿于发病前1~3周有病毒感染史。大多数患儿发疹前无任何症状，部分可有发热。以自发性皮肤和/或黏膜出血为突出表现，瘀点、瘀斑呈针尖至米粒大小，遍布全身，以四肢多见。常见鼻衄、牙龈出血，呕血、便血少见，偶见肉眼血尿；青春期女孩可有月经过多；出血严重者可有贫血；颅内出血少见，表现为颅内高压症状，如头痛、呕吐、嗜睡或躁动、昏迷、抽搐。约85%的患者于6个月内自然痊愈，10%~20%的患儿呈慢性病程。病死率为0.5%~1%,主要致死原因为颅内出血。【辅助检查】1.血液检查血小板计数＜iooxio9/l,出血轻重与血小板数量有关。血小板计数一般在50X109/L以下，易有出血倾向；低于20X10VL时，出血明显；低于1OX1O9/L则出血严重。出血时间延长，在3分钟以上，血块收缩不良。2.骨髓象典型ITP无需骨髓检查，当临床表现不典型或对治疗反应差时，骨髓检查是必要的。骨髓检查的主要目的是排除其他造血系统疾病。新诊断的ITP和持续性ITP骨髓巨核细胞数正常或轻度增多，慢性ITP骨髓巨核细胞数显著增多；同时伴巨核细胞成熟障碍。3.血小板抗体测定ITP患儿可见PAIgG含量明显增高，但并非是该病的特异性改变，其他免疫性疾病亦可增高；若同时测定PAIgM和PAIgA,以及测定结合在血小板表面的糖蛋白、血小板内抗GPIIb/HIa的自身抗体可提高临床诊断的敏感性和特异性。4.其他束臂试验阳性。【诊断与鉴别诊断】1.诊断临床以出血为主要症状，无明显肝脾肿大和淋巴结肿大，血小板计数＜100X109/L,骨髓中巨核细胞正常或增多，伴成熟障碍，并除外其他引起血小板减少的疾病可诊断。美国血液学会(ASH,2011)根据临床病程的长短将原发性ITP分为3型：①新诊断ITP:病程＜3个月；②持续性ITP:病程3~12个月的ITP;③慢性ITP:病程〉12个月。以上分型不适用于继发性ITP。另外，ASH还界定了重型ITP(severeITP):即发病时出血症状需立即处理，或病程中新的出血症状必须应用提升血小板的药物治疗，包括增加原有药物剂量。难治性ITP:是指脾脏切除术后仍为重型的ITP的患儿。2.鉴别诊断(1)过敏性紫瘢紫瘢多见于下肢、臀部皮肤，为出血性斑丘疹，呈对称分布，伸侧面多于屈侧面，血小板并不减少。常伴有暮麻疹及不同程度的关节痛和腹痛。(2)再生障碍性贫血以发热、贫血和出血为主要表现，除血小板减少外，呈全血减低现象，红细胞、白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓系统生血功能减低，三系造血细胞均减少，巨核细胞减少或极难查见。【治疗】1.治疗原则西医主要使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂或大剂量丙种球蛋白治疗。中医治疗原则为宁络止血，实证、热证，治以清热解毒、凉血止血；虚实夹杂证，治以滋阴清热，益气活血；虚证，治以补气摄血，佐以活血养血。在长期应用皮质激素的同时，配合中药滋阴清热，可缓解激素的副作用，减少使用剂量，缩短激素应用的时间。2.西医治疗儿童ITP多为自限性，治疗措施更多取决于出血的症状，而非PLT。当PLT>20X109/L,无活动性出血表现，可先观察随访，不予治疗。在此期间，必须动态观察PLT变化；如有感染需抗感染治疗。(1)一般疗法适当限制活动，避免外伤；有细菌感染者，酌情使用抗生素；避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等；慎重预防接种。(2)ITP的一线治疗选用肾上腺皮质激素、大剂量静脉注射丙种球蛋白。1)肾上腺糖皮质激素其主要药理作用为降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制单核-吞噬细胞系统对有抗体吸附的血小板的破坏。一般用泼尼松口服，剂量为每日1.5~2mg/kg,分3次服，视病情逐渐减量，疗程一般不超过4周。也可用等效剂量的其他糖皮质激素制剂代替。2)大剂量静脉注射丙种球蛋白其作用：①封闭巨噬细胞Fc受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合和吞噬；②在血小板上形成保护膜，抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被巨噬细胞所破坏；③抑制自身免疫反应，使血小板抗体减少。常用剂量每日0.4g/kg,静滴，连用5天；或每日lg/kg静滴，连用2天。(3)ITP的二线治疗对一线治疗无效病例需对诊断再评估，进一步除外其他疾病。然后根据病情酌情应用二线药物治疗。如大剂量地塞米松、抗CD20单克隆抗体(Rituximab,利妥昔单抗)、促血小板生成剂、重组人血小板生成素(TPO)、免疫抑制剂等。发生颅内出血或内脏出血，应用其他疗法无效时，可考虑脾切除。脾切除指征可参考以下指标：①经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者。②病程＞1年，年龄〉5岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或依赖大剂量糖皮质激素维持(＞30mg/d)。③病程>3年,PLT持续＜30X109/L,有活动性出血，年龄＞10岁，药物治疗无效者。④有使用糖皮质激素的禁忌证。(4)ITP的紧急治疗若发生危及生命的出血，应积极输注浓缩血小板制剂以达迅速止血的目的。同时选用甲泼尼龙冲击治疗10~30mg/(kg-d)共用3天，和/或静脉输注丙种球蛋白lg/(kg-d)连用2天，以保证输注的血小板不被过早破坏。3.中医治疗(1)辨证论治本病的辨证以八纲辨证为主，兼用脏腑辨证。根据起病的缓急和临床不同的证候，分清实证、虚证、虚实夹杂证。起病急，病程短，紫瘢颜色鲜明者，多属实；起病缓，病程缠绵，紫瘢颜色较淡者，多属虚；新诊断ITP多为实证，治疗宜采用清热解毒、凉血止血之法；持续性ITP多虚中夹实，治疗宜滋阴清热，益气活血等；慢性ITP多属虚证，治疗宜釆用益气健脾，养血摄血之法。①风热伤络【证候】发病前常有外感病史，表现为发热，微恶风寒，咳嗽，咽痛等，而后皮肤出现针尖大小的瘀点，色红鲜明，可伴有齿衄鼻衄，舌红，苔薄黄，脉浮数。【辨证】本证多由外感诱发，以初起风热表证，后见皮肤紫瘢，或风热表证和皮肤紫瘢并见为临床特征。【治法】疏风清热，凉血止血。【方药】银翘散加减。皮肤瘀点密集者，加紫草、仙鹤草凉血止血；咽喉肿痛加牛莠子、板蓝根清热利咽。②血热伤络【证候】起病急骤，皮肤出现瘀斑瘀点，色红鲜明，伴有齿衄鼻衄，偶有尿血，面红目赤，心烦口渴，便秘，舌红，苔黄，脉数。【辨证】本证以起病急骤，皮肤紫瘢密集，色红，心烦口渴，便秘尿赤为临床特征。【治法】清热解毒，凉血止血。【方药】犀角地黄汤加减。发热烦渴喜饮者，加羚羊角粉、生石膏、知母清热泻火；便秘者，加生大黄通腑泄热；瘀点成片者，加紫草、侧柏炭凉血解毒；尿血者，加小蓟、白茅根、仙鹤草凉血止血；便血者，加三七粉、地榆收敛止血。③气不摄血【证候】皮肤、黏膜瘀斑瘀点反复发作，颜色暗淡，伴鼻衄齿衄，神疲乏力，面色萎黄或苍白无华，食欲不振，大便溏泄，头晕心悸，舌淡红，苔薄，脉细弱。【辨证】本证以紫瘢反复，病程迁延，颜色暗淡，神疲乏力为临床特征。【治法】益气健脾，摄血养血。【方药】归脾汤加减。出血不止者，加云南白药、白及、蒲黄炭和血止血；纳呆便溏者，去酸枣仁、龙眼肉，加焦山楂、谷麦芽、陈皮、山药健脾消食。④阴虚火旺【证候】皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，下肢尤甚，时发时止，颜色鲜红，伴齿衄、鼻衄或尿血，低热盗汗，手足心热，心烦颤红，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。【辨证】本证以紫瘢时发时止，颜色鲜红，手足心热，舌红少苔为临床特征。【治法】滋阴清热，凉血宁络。【方药】大补阴丸合茜根散加减。虚火内炽、发热明显者，加青蒿、地骨皮、鳖甲；盗汗明显者，加地骨皮、煅龙骨、煅牡蛎；齿衄、鼻衄明显者，加焦梔子、白茅根、仙鹤草。⑤瘀血阻络【证候】病程缠绵，出血反复不止，皮肤紫瘢色暗，面色晦暗，舌暗红或紫或边有紫斑，苔薄白，脉细涩。【辨证】本证以紫瘢反复，病程迁延，颜色紫暗，舌暗红或紫或边有紫斑为临床特征。【治法】活血化瘀，养血补血。【方药】桃红四物汤。气虚者，加党参、黄芪补脾益气；尿血者，加白茅根凉血止血；瘀斑久不消者，加三七粉或云南白药活血祛瘀。(2)中成药①宁血糖浆：用于气不摄血证。每次5~10