围手术期抗菌药物的合理应用

1蓬安县人民医院药剂科围手术期抗菌药物的合理应用2023/12/822134围手术期预防使用抗菌药物存在问题结语抗菌药物合理应用等法律、法规内容提要围手术期预防性应用抗菌药物的再认知2023/12/83一.抗菌药物合理应用等法律、法规2004年出台的《抗菌药物临床应用指导原则》2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问的通知卫办医政发〔2009〕38号2011年四川省卫生厅“医疗质量万里行”活动全国抗菌药物联合整治工作方案2011年卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2011〕56号四川省抗菌药物专项整治活动实施方案（川卫办发[2011]394号）2011年《四川省综合医院等级评审标准》‥‥‥‥‥

2023/12/84《指导原则》共分四部分：抗菌药物临床应用的基本原则（指征、品种及给药方案）抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗2023/12/85川卫办发[2011]394号加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

2023/12/86抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

落实抗菌药物处方点评制度2023/12/87问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？二.围手术期预防使用抗菌药物存在问题2023/12/881.围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，并非预防手术期间所有感染。2023/12/89手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。2023/12/810

类别标准Ⅰ类（清洁）切口

手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类手术切口分类2023/12/811术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：切口浅层有脓性分泌物。切口浅层分泌物培养出细菌。具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者。由外科医师诊断为切口浅部感染。

缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。切口浅部感染SSI（手术部位感染）诊断标准2023/12/812

术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：从切口深部流出脓液。

切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛。

临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿

外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。切口深部感染2023/12/813

术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物。器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌。经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿。外科医师诊断为器官／腔隙感染。

器官/腔隙感染2023/12/814头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染不同种类手术部位的器官/腔隙感染2023/12/815

高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。容易导致SSI的危险因素患者因素2023/12/816

术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。术前处理2023/12/817

手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。手术情况2023/12/818

最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。

其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。

在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。SSI的细菌学2023/12/819易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重等2.围手术期预防性应用抗菌药物的适应症需预防用药2023/12/820

手术种类

标准预防用药Ⅰ类（清洁）切口无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及一般不用，仅用呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。于高危病人Ⅱ类（清洁-污染）经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、一般需要，尤其切口经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，有危险因素者或微小操作失误。Ⅲ类（污染）切口自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途需要径为尿路或胆道，或有重大操作失误。Ⅳ类（严重污染-感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，抗感染治疗

切口

异物、粪便污染。预防用药的适应症2023/12/821Ⅰ类切口手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症、脾切除术、眼内手术等）；病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）；

Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工装置的手术；Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。2023/12/822应选择相对广谱、杀菌活性强、安全及价廉的药物；头孢菌素被公认为最理想的预防用药，但第四代头孢菌素一般不用于预防；由于氨基糖苷类药物的耳、肾毒性较强，喹诺酮类药物在我国的耐药率高，两者均非理想的预防用药。对青霉素及头孢菌素过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。3.围手术期预防性应用抗菌药物的选择2023/12/823对于污染明显的下消化道手术，预防用药应覆盖常见厌氧菌，通常联合甲硝唑或克林霉素。如下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林；

3.围手术期预防性应用抗菌药物的选择（续）2023/12/824心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢菌素；器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类3.围手术期预防性应用抗菌药物的选择（续）2023/12/825

常见手术预防用抗菌药物表

（卫办医政发[2009]38号文件）手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟钠；可加用甲硝唑2023/12/826常见手术预防用抗菌药物表（续）结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢噻肟钠或头孢曲松；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）第一、二代头孢菌素，头孢曲松（耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。)妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢噻肟钠或头孢曲松；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）2023/12/827

细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。

感染：细菌大量繁殖引起炎症。4.围手术期预防性应用抗菌药物的方法SSI发生的过程2023/12/828肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。应静脉给药，30min滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。注：万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）、克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）有严格滴速，即进入手术室就给药，并在2h内切开皮肤前滴完，注意其与麻醉药等的相互作用。

用药途径2023/12/829赶在污染发生之前，“严阵以待”。过早给药无益，属无的放矢。

应在手术开始前30min～2h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）。在手术室给药而不是在病房给药。要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。常用

-内酰胺类抗菌药物半衰期为12h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;也可使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。用药时机2023/12/830手术时间较短＜2小时的清洁手术，术前用药一次即可。Ⅰ类切口手术总的用药时间＜24小时，个别可延长至48小时（应在病程记录中加以说明）接受清洁-污染手术者的手术预防用药时间亦为24小时，必要时可延长至48小时。接受污染手术者用药时间为3～7天。对手术前已形成感染者或严重污染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。用药疗程2023/12/8315.预防SSI的其他措施尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。做好手术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。传统的术前1d剃毛已被证明是外科领域的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时（如开颅手术),应在手术开始前在手术室即时剃毛。2023/12/832严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留的异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。可开可不开的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防抗菌药物的指征。

5.预防SSI的其他措施（续）2023/12/833三、围手术期预防性应用抗菌药物的再认知误区一：围手术期预防性应用抗菌药物是为了预防所有可能发生的感染。