喉麻痹诊断与治疗

耳鼻咽喉头颈外科学第三篇

喉科学（3）第九章喉的神经功能障碍及功能性疾病第一节

喉感觉神经性疾病第二节

喉运动神经性疾病喉麻痹的概念广义：包括喉感觉麻痹和喉运动麻痹。喉感觉麻痹（Laryngealanaesthesia）又称喉麻木，为喉感觉神经性疾病，指喉黏膜感觉减退或消失。喉（运动）麻痹（Laryngealparalysis）又称喉麻痹，为喉运动神经性疾病，指喉肌的运动神经损害所引起的声带运动障碍。狭义：特指喉运动麻痹。喉感觉麻痹病因：末梢感受器、神经通路及喉感觉神经中枢的病变均可引起中枢性：脑血管意外、颅内肿瘤、颅脑外伤、多发性硬化症、颅内炎症外周性：外伤或手术损伤喉上神经、肿瘤、神经炎其他：食管返流、放射治疗损伤黏膜感受器，年龄因素临床表现单侧者可无症状，双侧者吞咽障碍，误吸，进食水呛咳，易合并肺部感染检查：探针触探喉黏膜/空气脉冲刺激喉黏膜，反射阈提高肺部感染的体征及X线表现治疗病因治疗神经营养药对症治疗少进流食，宜用糊状黏稠饮食，吞咽锻炼重症者鼻饲感觉神经重建，探索中喉（运动）麻痹病因中枢性：脑血管意外、颅内肿瘤、颅脑外伤、多发性硬化症、颅内炎症周围性：迷走神经出颈静脉孔后至入喉外伤：颅底骨折、颈部外伤医源性：手术（甲状腺、心胸、颈、颅底），气管插管肿瘤：颅底—鼻咽癌，颈部—甲状腺肿瘤、转移淋巴结、颈动脉瘤，胸部—肺癌、食管癌炎症：流行性感冒、麻疹、梅毒、白喉、急性风湿病、铅中毒声带运动位置分型根据受累神经及损伤程度分为：喉返神经麻痹不完全麻痹完全麻痹喉上神经麻痹混合性喉神经麻痹类型症状喉镜检查吸气发音单侧喉返神经不全麻痹短时声嘶，随即恢复；仅剧烈运动时气促发音时声门可闭合；吸气时患侧居旁正中位不能外展双侧喉返神经不全麻痹引起喉阻塞甚至窒息双侧声带居旁正中位不能外展，其间小裂缝；发音时声门可闭合类型症状喉镜检查吸气发音单侧喉返神经完全麻痹发音嘶哑，说话咳嗽漏气感；后期代偿发音好转，无呼吸困难患侧声带固定于旁正中位发音时有裂隙；代偿后健侧内收超越中线，发音好转双侧喉返神经完全麻痹发音嘶哑犹如耳语；无呼吸困难，但易误吸，排痰困难，呼吸有痰鸣声双侧声带固定于旁正中位，边缘松弛类型症状喉镜检查吸气发音单侧喉上神经麻痹不能发高音，声音粗而弱，无呼吸困难及误吸患侧声带张力丧失，声带皱缩，边缘波浪形，外展内收正常双侧喉上神经麻痹感觉丧失，可发生误吸，吸入性肺炎双侧声带张力丧失类型症状喉镜检查吸气发音单侧混合性喉神经麻痹发音嘶哑显著，后期代偿发音稍好转；无呼吸困难患侧声带固定于中间位，边缘波浪形，发音时有较大裂隙；代偿后健侧内收超越中线，发音略好转双侧混合性喉神经麻痹发音嘶哑犹如耳语；无呼吸困难，但易误吸，排痰困难，呼吸有痰鸣声双侧声带固定于中间位，边缘波浪形诊断病史：颈、胸、颅内手术，气管插管；神经系统疾病；感染疾病；毒物接触检查：纤维喉镜、频闪喉镜喉肌电图影像学：胸片、颈、胸、颅底CT/MRI，除外神经径路周围占位病变明确类型程度、病因诊断鉴别诊断杓状软骨机械性固定环杓关节脱位、环杓关节炎杓状软骨周围组织瘢痕病史：插管、感染、慢性炎症性疾病喉镜：无声带萎缩喉肌电图：神经支配正常治疗原发病治疗：中枢神经系统疾病的治疗，去除引起迷走或喉返神经压迫侵犯的原发病灶等对症治疗：双侧声带麻痹呼吸困难者行气管切开术，缓解呼吸困难；嗓音训练，促进代偿神经功能恢复治疗（喉内肌神经再支配）改善喉功能的治疗（声门形态重建）治疗目标恢复麻痹声带肌张力及内收外展运动，恢复发音及呼吸功能——目前治疗尚难以完全达到单侧麻痹（发音时声门裂闭合不全）：使患侧声带内移或恢复发音时内收运动及张力，在不影响通气的前提下，改善发音质量双侧麻痹（呼吸时声门裂过窄）：使声门裂扩大或恢复吸气时外展运动，改善通气，同时尽量减少对发音影响神经功能恢复治疗药物：神经营养、糖皮质激素、扩血管手术：神经吻合：喉返神经本身神经移植：膈神经、颈袢神经植入神经肌蒂移植：颈袢带肌蒂适应症喉返神经损伤（外伤、手术、肿瘤等）无杓状软骨机械固定喉肌未严重变性，纤维化一般损伤后一年以内，外伤离断者越早越好分支吻合根据功能需要选取内收肌支、外展肌支主干吻合，切断拮抗肌支神经移植膈神经吸气相发放冲动颈袢呼吸气相发放冲动疗效改善单侧内收麻痹：恢复声带肌张力，避免肌萎缩，恢复发音时声带内收功能颈襻喉返神经（内收肌）支吻合术、颈襻神经肌蒂埋植术、颈襻神经植入术术前术后双侧外展麻痹：恢复吸气时声带外展功能，改善通气膈神经喉返神经吻合和内收肌支切断环杓后肌植入术改善喉功能的治疗（喉声门形态重建）改变声门形态，改善发音或呼吸功能麻痹半年以上，神经功能无回复可能，无法行神经功能性手术者喉成形术（甲状软骨成形、声带内移、杓状软骨内移）