内科学教学课件：再生障碍性贫血

再生障碍性贫血

(Aplasticanemia,AA)Definition再生障碍性贫血（aplasticanemia，AA）简称“再障”，是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。Epidemiology欧美：4.7-13.7/100万人口日本：14.7-24.0/100万人口中国：7.4/100万人口老年人发病率较其他年龄组较高，男、女无明显差异Etiologyandpathogenesis

Chemicals:benzene

Drugs:Chloramphenicol(氯霉素)

Radiation

Infections

Immune-Mediated

Hereditaryfactors

药物因素最常见的发病因素

和剂量有关

系药物毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各种抗肿瘤药。和剂量关系不大

多系药物的过敏反应，常导致持续性再障。常见的有氯（合）霉素、有机砷、阿的平、三甲双酮、保泰松、金制剂、氨基比林、吡罗昔康（炎痛喜康）、磺胺、甲砜霉素、卡比马唑（甲亢平）、甲巯咪唑（他巴唑）、氯磺丙脲等。

化学毒物

工业用化学物品苯。苯进入人体易固定于富含脂肪的组织，慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物所致，后者可作用于造血祖细胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能损害染色体。电离辐射

Ｘ线、γ线或中子可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射线照射（如放射源事故）可致再障。

生物因素急性型居多数，起病急，肝炎和再障发病间期平均10周左右，肝炎已处于恢复期，但再障病情重，生存期短，发病年龄轻，大多系在非甲非乙型肝炎基础上发病；

慢性型属少数，在慢性乙型肝炎基础上发病，病情轻，肝炎和再障发病间期长，生存期也长。其发病机理仍不清楚。肝炎病毒对造血干细胞有直接抑制作用，还可致染色体畸变，并可通过病毒介导的自身免疫异常。病毒感染尚可破坏骨髓微循环。免疫因素

骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN-γTNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致遗传因素

Fanconi贫血系常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。贫血多发现在5～10岁，多数病例伴有先天性畸形，特别是骨骼系统，如拇指短小或缺如、多指、桡骨缩短、体格矮小、小头、眼裂小、斜视、耳聋、肾畸形及心血管畸形等，皮肤色素沉着也很常见。Clinicalmanifestation再障出血感染贫血AABleedingInfectionsAnemiaPhysicalExaminationPetechiaeandecchymosesPalloroftheskinandmucousmembranesLaboratorytests①血常规（bloodtest）②

骨髓穿刺（multi-sitebonemarrowaspiration）③骨髓活检（bonemarrowbiopsy）④流式细胞（flowcytometryofbonemarrowCD34+cellnumber.）⑤肝肾功能生化（liver,kidney,thyroidfunction,bloodbiochemicalandvirologicalexamination）⑥造血原料（serumferritin,folateandvitaminB12levels.⑦PNH克隆（flowcytometryPNHclones.）⑧自身抗体（autoantibodiesandrheumatoidantibodies.）⑨细胞遗传学（cytogenetics）⑩影像学和心电图（imagingandECG）LaboratorytestsBlood

全血细胞减少(Pancytopenia)

校正后的Ret<l％

Lymphocyteratioincrease

至少符合以下三项中两项：

Hb<100g／L

BPC<50X109／L

ANC<1．5×109／LLaboratorytestsBonemarrowbiopsy

多部位增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少Bonemarrowbiopsy

全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和(或)非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞BloodSmearPancytopenia(anemia,leukopenia,andthrombocytopenia)isauniversalpresentingfinding.SAAbloodsmearNormalperipheralbloodsmear

组织嗜碱细胞A.Normalbonemarrowbiopsy.Thisspecimenshowsanabundanceofhematopoieticcells,includingMyeloidanderythroidprecursorsandNormal-appearingmegakaryocytesB.Aplasticanemiabiopsy.Thisspecimenshowsfewdetectablehematopoieticcells,andthosethatcanbeseen(onesmallnest)arelargelylymphocytes.再障血象（低倍镜）全血细胞减少，L↑1.网状细胞2.浆细胞3.淋巴细胞再障骨髓象Diagnosis诊断要点：确定AA1.有全血细胞减少，Ret<0.01，淋巴细胞比例升高；外周血无幼稚细胞。2.一般无肝脾肿大。3.骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例相对增高，可有局灶性增生，必须有巨核细胞明显减少或缺如。骨髓活检造血组织均匀减少。4.能除外其他全血细胞减少的疾病。(PNH，MDS，免疫相关性全血细胞减少等）。再障程度确定（分型）重型AA(SAA)诊断标准(Camitta标准)：

①骨髓细胞增生程度<正常的25％；如≥正常的25％但<50％，则残存的造血细胞应<30％。

②血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0．5X10’／L；校正的网织红细胞<1％或绝对值<20X109／L；BPC<20X109／L。

③若ANC<o．2×109／L为极重型AA。

非重型AA（NSAA):不符合SAA标准者Differentialdiagnosis全血细胞减少的鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）自身抗体介导的全血细胞减少急性白血病（AL）恶性组织细胞增生病(MH)

MDS-RA骨髓象红系等病态造血为主急性白血病骨髓象原始幼稚细胞增生恶性组织细胞病骨髓象可见异常组织细胞支持治疗抗感染成分输血长期输血应注意铁过载，必要时进行祛铁治疗如拟行干细胞移植，则尽可能减少术前输血

免疫治疗

1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），主要

用于SAA，皮试马：ALG10～15mg/(kg.d)×5天免：ALG3～5mg/(kg.d)×5天注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12～16小时，可与环胞素合成2、环胞素适应全部AA，6mg(kg.d)×1年注：使用时要个体化，及时调整剂量3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环

磷酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA促造血治疗雄激素——适用于全部AA司坦唑醇（康力龙）2mg