内科学教学课件：08 胃食管反流病

胃食管反流病

GastroesophagealRefluxDisease(GERD)Outline

TreatmentKeypointsQ&ADefinitionandclassificationPathogenesisPathologyManifestationDiagnosisanddifferentiationdiagnosisDiagnosticapproach胃食管反流病的定义

胃十二指肠内容物反流至食管、口咽或者呼吸道引起的不适症状和/或并发症。

——《内科学》指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。是一种不适状态。——蒙特利尔共识2006世界不同地区胃食管反流症状发生率日本10.3%北美洲20-40%欧洲25－38%中国8.97%澳大利亚17％北京10.19%西安16.9%上海7.76%国内胃食管反流病的流行病学胃食管反流病冰山现象未治54.4%自己服药27.24%就诊18.62%中国血管外科首席专家、中国科学院院士汪忠镐教授呼吁：“胃食管反流病可长期被误诊为哮喘、冠心病、气胸、咽炎、鼻炎等”，“请各位帮助发现病人！”GERD分类1.反流性食管炎(refluxesophagitis)2.非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)3.Barrett食管

生理性餐后发生时间短夜间较少发生一般不引起症状频发时限长日间和/或夜间发生可产生症状及食管炎症或粘膜损伤病理性胃酸(pH1.5-2.0)

食管(pH6.0-7.0)

胃食管反流：抗反流防御机制减弱抗反流屏障食管下括约肌压力降低：手术、药物、食物等tLESR增加膈肌脚、膈食管韧带、His角食管清除作用：蠕动，唾液食管粘膜屏障食管感觉异常胃排空延迟GERD产生的机制胃食管反流病的病理改变乳头伸长基底细胞增生黏膜上皮血管化炎症细胞浸润黏膜糜烂、溃疡、肉芽组织形成肠化生注：1.

症状～疾病程度无相关性

2.2/3的反流无症状反流症状反流、反酸

regurgitation反流物对食管的刺激烧心、胸痛、吞咽困难、吞咽痛等

heartburn食管外表现咳嗽、咽炎、哮喘、声嘶、中耳炎等胃食管反流病的临床表现并发症食管狭窄癌变（国内外有很大差异）上消化道出血

胃食管反流病的临床表现辅助检查GERD诊断方法内镜上消化道造影食管24hpH监测食管压力监测食管24h阻抗检测食管滴酸试验核素扫描问卷：RDQ,GerdQPPI试验性治疗内镜诊断反流性食管炎判断食管炎程度,有无并发症排除食管其他病变,如食管癌内镜无食管炎不能除外GERD内镜-正常食管LA-A(Mildesophagitis)LA-B(mildesophagitis)LA-D(severeesophagitis)LA-C(moderateesophagitis)内镜Note:GERDCANNOTbeexcludedwithoutmucosallesion!24小时食管pH监测是确诊酸反流的重要手段。pH＜4的百分时间诊断病理性反流最具价值。阴性结果不能排除GERD的诊断。食管pH无线遥控技术—Bravo胶囊检测技术Ohmega

动态阻抗-pH阻抗pH74060秒pH>4‘非酸性’反流疼痛反流SwallowPressurelegendUESPeristalticWaveProxMidDistLESVirtuale-sleeveLESRelaxationRelaxationFox&BredenoordGut2008HRM:NormalSpatiotemporalPlotPillCamESO胶囊诊断1.有典型症状内镜有/无食管炎反流依据：24小时食管pH检查阳性

质子泵抑制剂试验性治疗有效2．不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24小时食管pH、PPI试验性治疗结果进行综合分析。鉴别诊断食管糜烂－其他食管疾病反酸－其他消化道疾病，如消化性溃疡、胃癌烧心－功能性烧心胸痛－心源性胸痛咳嗽、哮喘－肺部疾病系统性疾病胃食管反流病的治疗GERD治疗目标治愈食管炎GERD治疗目标2.缓解症状HeartburnregurgitationChestpainGERD治疗目标3.改善生活质量GERD治疗目标4.预防和治疗并发症治疗方法改变生活方式和饮食习惯药物治疗内镜治疗手术治疗改变生活方式减少反流避免降低LES的食物避免降低LES和减慢胃排空的药物避免增高腹压的因素戒烟禁酒抬高床头左侧卧位减轻体重药物治疗主要药物抑酸是主要治疗措施质子泵抑制剂-奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑H2受体阻滞剂-西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁H2RA治疗GERD抑酸效果

pH>4的时间:8小时不能抑制餐后引起的胃酸分泌临床效果通常需要每日两次适用于轻中症患者对内镜阴性食管炎有一定作用对内镜阳性食管炎则效果差抗酸药作用-缓解症状抗酸药-硫糖铝、铝碳酸镁促动力剂效果-轻型,单独使用效果差动力药-多潘立酮(吗丁啉)、莫沙必利、伊托必利治疗方案提倡递减法部分患者需维持治疗，目前提倡按需(on-demand)服药维持治疗预防食管炎复发1008060402000306090120150180daysDent(1994)Zeitoun(1989)Hallerbäck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992)缓解患者的百分比Omeprazole20mgomOmeprazole10mgomRanitidine150mgbdPlacebo维持治疗的方法持续每天抑酸治疗尝试逐渐撤药复发的治疗按需治疗递减疗法不适用于重度食管炎和有并发症的GERD这类患者从初始阶段即需持续治疗成功控制症状后内镜下治疗内窥镜下缝合－是目前治疗胃食管反流病创伤最小、最方便的一种手术治疗方法内窥镜下射频消融术内窥镜下注射药物全层折叠法

目前没有明确指征手术治疗腹腔镜胃底折叠术指征:严格内科治疗无效但有反流依据，内科治疗有效但不能忍受长期治疗，反复扩张治疗仍反复发作食管狭窄，确证由反流引起严重呼吸道疾病。对手术反应最好的是有酸反流的证据，对PPI有反应的患者。磁环并发症治疗食管狭窄：内镜治疗/手术+药物维持Barrett食管：随访胃镜药物治疗内镜下治疗手术小结GERD的典型症状是反酸、烧心不典型症状及食管外表现发生率高内镜能够协助诊断RE，但2/3的GERD患者为NERD小结PPI是治疗GERD的主要药物。部分患者需要维持治疗对于无法控制的反流患者或不愿意接受长期药物治疗的患者,可以考虑外科抗反流治疗。

1.WhichonebelowdoesNOTbelongtogastroesophagealrefluxdisease?A.RefluxesophagitisB.achalasiaofcardiaC.Non-erosiverefluxdiseaseD.BarrettesophagusE.CarcinomasecondarytoBarrettesophagus

B2.A53-year-oldmancomestotheERduetosevereheartburnanddifficultyswallowingforthepastfewweeks.Hehasahistoryofhypertensionandhypothyroidism.Histemperatureis36.7,BP130/80,HR78,RR16.BMIis22.Physicalexaminationisunremarkable.AnupperGIendoscopyisperformed,andesophagealbiopsyshowscolumnarepitheliumandinterspersedgobletcell.Similarpathologicalfindingcanbeseeninwhichofthefollowingscenarios?A.BronchialepithelialcellsinachroniccigarettesmokerB.EpidermalcellsinapatientwithpsoriasisC.Melanocytesinalarge,irregularmoleD.MyocardialcellsinapatientwithaorticstenosisE.SkeletalmyocytesafterprolongedimmobilityAns:A,metaplasia3.A53-year-oldmanwithnocturnalcoughundergoesanupperendoscopywithesophagealbiopsy.Lightmicroscopyofthetissuespecimenshowselongationofthelaminapapillaewithseveraleosinophilsandneutrophilsscatteredwithinthesquamousepithelium.ThepatenttakesmetforminandenalaprilfortheDMandhypertension,respectively.Heisstartedonpantoprazoleandafter2weekshiscoughsymptomsresolve.Whichofthefollowingwasthemostcauseofhissymptoms?A.Absenteso