医院应急处置预案(全套)

PAGE第一部分医疗应急预案突发公共事件医疗卫生救援应急预案为保障突发公共卫生事件（食灾害、事故灾难）、社会安全事件等突发公共事件（以下简称突发公共事件）发生后，医疗卫生救援工作迅速、有效、有序的进行，提高应对各类物中毒、自然突发公共事件的应急反应能力和医疗卫生救援水平，最大限度的减少人员伤亡和健康危害。根据《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，制定本预案。一、指导思想以伤病员为中心，以救死扶伤为宗旨，以体现社会公益性为前提。二、目的与任务（一）突发公共卫生事件的医疗救援工作，应遵循平战结合、常备不懈的方针。平时要加强对医务人员进行各种突发事件处理能力、各种急诊急救仪器技术操作能力以及各种急救知识的培训，逐步提高我院紧急医疗救援能力。（二）建立紧急医疗救援组织机构及应急队伍，当突发公共卫生事件发生后，做到召之即来，来之能战，战之能胜。三、突发公共卫生事件的信息收集与报告突发事件发生后，院总值班及所有工作人员都有责任和义务将收集到的信息逐级上报，并要求及时、准确、全面。任何科室或个人对突发事件信息不得隐瞒，缓报和漏报。报告程序见附件二。四、急救物资的管理院办、医务科、药剂科、配合，制定出我院应对突发事件紧急医疗救援急诊设施、设备、药品、车辆、通讯等急救器材的明细清单，定点存放并定期检查。一经发现过期或损坏，应及时更换和维修，保证急救物资的数量和质量都达到100%完好率。任何条件下，无紧急医疗救援领导小组负责人的指示，不得随意挪做他用。紧急情况下，医疗救援领导小组可调用任何科室的急诊设备。五、人员调配当接到突发事件医疗救援指令下，为提高应急反应速度，院总值班可立即指派值班医师紧急出动。当启动应急预案后，领导小组应及时通知应急队员迅速集中赶往出事地点，若事态扩大到需要支援时，领导小组有权在全院范围内抽调人员，任何科室或个人不得拒绝或阻挠。六、紧急救援措施防治组人员赶赴现场后，要及时制定抢救方案，并采取果断措施，防止灾害事故的进一步扩大。对原因不明的集体中毒除常规处理外，应及时通知本地疾病控制中心进行排查。紧急医疗救援本着先重后轻的原则，应对伤者进行简单的止血、包扎、止动，遇生命体征不稳的伤病员，应就地抢救，待生命体征平稳后，再进行转运，若现场抢救有困难，应及时与紧急医疗救援领导小组组长汇报，求得支援。避免因衔接失误延误病员的抢救。对新发现的传染病，参加处理的工作人员应采取防范措施，并在专业人员的指导下进行工作，对接触人员应采取医学观察措施，有关区域要按规定消毒，防止交叉感染和院内感染发生。当突发公共卫生事件发生后，全院职工均要紧急动员起来，从人员、设备、物资、病房等各方面作好接收救治伤病员的准备，任何科室或个人不得拒收病员。七、卫生救援的事件分级根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。（一）特别重大事件（Ⅰ级）一次事件出现特别重大人员伤亡，且危害人员多，或者国家规定的特别重大事件（突发放射事件、化学品泄漏事件）导致大量人员伤亡，需请求上级机关对医疗卫生救援工作给予支持者。（二）重大事件（Ⅱ级）一次事件出现重大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。（三）较大事件（Ⅲ级）一次事件出现较大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。（四）一般事件（Ⅳ级）一次事件出现一定数量人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。八、医疗卫生救援应急响应（一）Ⅰ级响应1、Ⅰ级响应的启动发生重特大突发公共事件，全院总动员仍不能完成救援工作，需请求上级卫生行政部门派出支援。2、Ⅰ级响应行动当接到关于卫生工作救援特别重大事件的有关指示、通报或报告后，医疗救援领导小组应立即启动紧急医疗救助预案，进行全院总动员，派出专家组对伤病员进行综合评估，组织现场救治；并立即将情况逐级汇报到卫生行政主管部门，求得紧急支援。（二）Ⅱ级响应1、Ⅱ级响应的启动发生特大突发公共事件，需举全院之力才能完成救治任务，必要时可请求上级医院予以支援者。2、Ⅱ级响应行动当接到关于卫生工作救援重大公共事件有关指示、通报或报告后，医疗救助领导小组应启动紧急医疗救援预案，组织专家组对伤情进行评估，开展医疗救治，并分析突发公共事件的发展趋势，专家组在进行紧急救援的同时应提出应急救治的建议，并及时将情况向院救援领导小组汇报，救援领导小组根据情况请求上级医院支援，并将事件汇报给卫生行政主管部门。（三）Ⅲ级响应1、Ⅲ级响应的启动发生一次性事件出现较大人员伤亡超过3例的突发公共事件。2、Ⅲ级响应行动当接到关于医疗卫生工作救援较大事件的有关指示、通报或报告后，医疗救治领导小组应派出专家组到达现场，迅速组织开展现场医疗救援工作，并及时将情况向有关部门汇报。（四）Ⅳ级响应1、Ⅳ级响应的启动发生一般突发公共卫生事件，其中死亡和危重病例超过1例的事件者。2、Ⅳ级响应行动当接到关于医疗卫生救援一般事件的有关指示、通报或报告后，急诊科立即派出有经验的专科医生到达现场进行救治，并将现场及救治情况汇报医院办公室，以决定是否需派其他科室予以增援。九、医疗卫生救援应急响应的终止突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成，伤病员在医院得到救治，经上级卫生行政部门批准，医疗卫生救援领导小组可宣布医疗卫生救援应急响应终止。十、责任与奖惩突发公共事件医疗卫生救援工作实行责任制和责任追究制。对突发公共事件医疗卫生救援工作作出贡献的先进科室和个人要给予表扬加奖励，对失职、渎职的有关责任人，要依据有关规定严肃追究责任。医疗质量安全事件和医疗事故防范及处理预案为提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，防范医疗质量安全事件及医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，杜绝医疗质量安全事件和医疗事故的发生，保障我院医疗、护理安全，保护医务人员及病人合法权利，依据中华人民共和国《医疗事故处理条例》、《执业医师法》及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》和四川省卫生厅有关规定，结合我院具体工作情况，特制订本预案。一、医疗质量安全事件和医疗事故防范（一）强化医疗安全教育。每年定期组织全院职工进行卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期地进行医疗安全、质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。（二）建立和健全各项医疗规章制度。尤其是加强首诊负责制、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、死亡和疑难病例讨论制度、会诊制度、三级医生查房制度等。重视病历书写质量，病历保管规定，规范填写病人知情同意书。要加强对一次性医疗用品的管理。（三）落实各科室医疗安全目标管理责任制。制订相应的医疗安全管理制度，随时向医务科、护理部报告医疗质量安全事件、医疗缺陷、差错、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改措施，及时消除事故隐患。二、医疗质量安全事件和医疗事故处理（一）当发生或者发现医疗质量安全事件、医疗事故可能引起医疗争议时，当事者立刻向科室负责人报告，科室负责人尽快向医务科汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向业务副院长汇报，发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告，发生医疗质量安全事件按照《医疗质量安全事件报告及预警制度》上报。（二）已发生或者发现医疗质量安全事件的，当事人在按规定程序上报同时，由院部组织最强技术力量，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。（三）发生医疗事故争议时，对疑似输液\注射、药物等引起不良反应，有关人员应及时报告医疗纠纷处理办公室（医务科），并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。（四）对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间(患者死亡后48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓7日)内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字;如拒绝签的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。（五）凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医务科，由医务科组织相关会议讨论，予以责任认定和提出整改措施。（六）凡发生医疗事故争议时，医务科人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，告之处理程序。另一方面向责任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合。在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。（七）发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，院办有关人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警，同时向卫生行政部门报告。三、医疗质量安全事件、医疗事故处理程序（一）医务科接待投诉时，将投诉的情况填写《登记表》并告知答复时间(一般一周内)，而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书(一般2日内)，反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明并予以定性，上交医疗质量安全委员会讨论定性后，由医务科告知投诉者。（二）解决双方医疗纠纷争议途径：告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决;也可以通过医学会鉴定后解决;第三条途径可通过司法途径解决。四、投诉处理管理制度（一）医院设立专门管理部门负责患者的投诉接待工作，医疗纠纷处理办公室设在医务科，有规范的工作制度与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。（二）公布投诉电话、信箱、建立相宜的投诉处理流程。（三）通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时应事先向投诉者告知。（四）对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。（五）医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。（六）建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容形式，交流用语通俗易懂，增强沟通效果。五、医疗投诉登记处理程序（一）医疗投诉由医疗纠纷处理办公室负责接待工作。（二）接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。（三）将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，并由科主任写出定性结果于2日内交回医务科。（四）医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或相关会议讨论，提出定性结论和整改意见。（五）由医疗纠纷处理办公室在一周内将处理意见告诉患者或其家属，如有不同意见，同时告知其它解决途径。（六）将整改和处理结果反馈科室和当事人。六、奖惩（一）根据医院有关奖惩条例，实施对当事人的奖惩措施。（二）对防范及处理医疗质量安全事件和医疗事故成绩突出的科室及个人，医院将特别给予精神及物质奖励。医疗技术风险与医疗技术损害处理预案由于医学科学的实践性、探索性及未知性的特点，在医疗实践中，随时都存在各种多样的风险因素，如何规避医疗风险、减少医疗技术损害的发生，以保障患者的生命、健康和财产安全，是医务人员义不容辞的责任。根据卫生部和四川省综合医院评审标准的要求，结合我院实际，特制定我院医疗技术风险与医疗技术损害处理预案。一、指导思想规范医疗行为，确保医疗安全，和谐医患关系。二、目标与任务防范医疗风险和处置医疗技术损害是维护人民群众根本利益，贯彻“以病人为中心”，树立“以人为本”的服务理念，要求医务人员严格执行医疗技术一系列规章制度和操作规范，规范医疗风险，减少医疗技术损害的发生。三、医疗技术风险的防范（一）教育与培训1、根据各级各类医务人员不同资历，采取不同的教育与培训方式，对新上岗人员侧重于进行岗前教育，经考核合格后才能上岗。对高年资医师侧重于医疗技术操作、医疗安全与风险、医事法律方面的培训。2、医疗风险与安全教育要与继续医学教育、“三基三严”培训与考核、院内学术讲座、专题讨论会、短期或进修学习相结合，以达到提高医务人员业务技术水平，提高医疗质量的目的。（二）建立新技术准入管理制度医院鼓励医务人员的创新精神，包括行政管理、后勤财务管理、尤其是临床医务人员开展新技术、新疗法，但应履行相应的手续和程序。1、凡开展一项新技术、新疗法，科室应先申请，经专家组充分论证，报医院伦理委员会审批后，报当地卫生行政部门批准后方能实施。2、在论证阶段，要充分考查医务人员的技术水平和相应的设备与设施，能否满足开展该技术项目的需要。3、所开展的新技术、新疗法，必须要跟患者充分交流，征得同意后方能实施。4、在开展新技术新疗法前，相关科室要经过充分讨论，对开展过程中可能出现的各种意外要有应对预案，当技术、设备和设施发生改变，可能会影响该技术项目的安全和质量时，要及时中止开展该技术项目，确保实施的安全性。5、医务科对开展的新技术、新项目资料应建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。（三）加强围手术期风险的防范围手术期管理指术前术后一周内，医务人员对患者的诊断、术前检查、术前讨论、方案的制定、麻醉方式的选择、医师与患者交代病情、手术操作的规范、术中应急情况的处置、术后麻醉恢复及病情变化的诊疗等等。围手术期管理直接关系到患者安全，关系到整个医院医疗质量的提高，所以加强围手术期管理是所有医务人员的共同责任。1、所开展手术必须与我院等级相吻合，不允许超级别、超范围手术。2、术前及时完成相关检查项目3、术前讨论认真具体，术前讨论组织形式应由不同级别的医师根据手术难易程度决定，原则上中等手术由副主任医师或科主任组织。大型手术或有严重并发症的手术由医务科组织。4、术前主刀医师应查看病人，严格执行术前病员风险评估和手术安全检查。5、严格执行手术分级管理；根据手术类别执行不同级别医师手术操作准入资格的管理制度以及根据手术类别及疑难程度执行不同麻醉医师操作的管理制度，严禁超范围超级别开展手术。6、术前麻醉医师必须亲自查看病人，并交代麻醉风险，取得患者知情同意。7、术前必须认真与患者（或家属）谈话，介绍病情及手术风险，应根据手术的难易程度和风险大小实行不同级别的谈话方式，中等以上手术必须由主治医师与患者进行谈话。8、知情同意书必须要让患者或家属充分理解的基础上认真签署，内容必须完整。9、手术操作必须按照术前讨论方案进行，若术中需要改变手术方案或术式，必须征得患者或家属的同意。10术中必须连续监测生命体征变化，发现异常及时处理。11、．全麻病人清醒后，由手术室医务人员亲自护送回病房进行交接。12、及时完成各种医疗文书的记录，包括手术记录、麻醉记录及麻醉恢复记录等。（四）加强急诊急救环节的技术风险防范1、所有参加急诊急救的医务人员必须熟练掌握急诊急救的各种技术操作和急救仪器的操作常规，保证在紧急情况下熟练操作，要求每年对所有医护人员进行一次培训并考核合格。2、严格执行首诊医师负责制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，保证在紧急情况下，危重病员能得到及时、高质量的诊治。3、建立健全门诊诊与病区、手术室的管理流程与交接措施，并有效执行。4、严格执行转诊转院制度，凡需转院或患者家属要求转院者，均要认真权衡利弊，交代病情及转院风险、并履行签字手续。（五）加强用药安全的风险防范1、诊疗区药柜内药品存放、使用、限额、定期检查应规范，毒、剧、麻醉高危化学药品存放应符合法规和规范。2、临床医护人员对药品或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应执行严格核对程序，且有签字证明。4、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌。5、进一步完善输液安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速，预防输液反应。6、病区应建立药物不良反应的监测与报告制度。一旦发现药品不良反应应及时上报，若出现较大批次不良反应，应暂时停止使用该类药品，并上报医务科及护理部。（六）加强“危急值”风险的防范1、首先要保证“危急值”标本的准确性和可靠性。2、检验人员发现“危急值”后，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果均无误后，立即通知临床，并做好详细记录，病区（包括门诊）亦应做好相应记录并通知临床医师。3、临床医师在接到电话后要分析该结果是否与临床症状相符，如与临床症状不符，要分析标本的留取是否有质量问题，是否需要重留标本马上复查。4、发现异常，要及时处理，处理有困难时，要及时请示上级医师参与处理。（七）加强有创检查侵入性操作的风险防范1、强化医务人员技术培训。熟练掌握各种有创检查和侵入性操作技术。低年资医师应经培训考核合格后方能进行有创与侵入性技术操作。2、在保证诊断和安全的前提下，严格掌握适应症。3、操作前应与病员有效沟通，取得患者同意后方能实施。4、若遇操作不顺利时，要及时请示上级医师。四、医疗技术损害的处理预案（一）建立医疗风险预警机制。科主任、护士长根据科室医务人员平时在医疗活动中出现的各种不安全因素，不规范的医疗行为及时提出风险预案；院领导、职能部门根据各种查房及病员投诉发现的问题及时提出预警。当事科室接到预警通知后，应立即作出反应，组织人员进行调查，摸清不良讯息的事实根据，产生原因，必要时组织专家进行分析，并制定出切实有效的整改措施。（二）临床或医技科室发生或发现医疗过失，应立即报告科室负责人，科室负责人在接到报告后应及时赶赴现场并采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害。（三）当损害继续扩大以致可能出现严重后果时，科室应立即报告主管院领导或职能科室负责人，职能科室负责人应在最短时间内组成抢救组进行会诊讨论，作出处理意见，必要时请上级医院专家会诊，尽最大可能抢救患者的生命。（四）当发生二级以上医疗事故或导致3人以上人身损害后果时，分管院领导应向院长汇报，并在12小时内报告市卫计局。（五）医疗技术损害发生后，应及时与患者或家属进行沟通，把发生事件的原因、经过及当前的处理意见通报给患者或家属，以取得其理解并配合抢救。（六）当患者对医疗技术损害有疑议时，医患双方应根据《医疗事故处理条例》有关规定对相关证据如病历资料、液体、血液、注射器、病理标本、影像资料等进行封存。（七）当医疗技术损害事件处理结束后，职能部门要根据事件性质及时下发《医疗缺陷处理单》，责任科室要根据事件原因及经过进行分析，找出存在问题，并制定出切实有效的整改措施，避免同样性质的医疗技术损害事件的再次发生。（八）医疗技术损害经调查若由当事人不负责任，不遵守医疗法律、法规及诊疗技术操作规程而导致医疗技术损害，按相关医疗法律、法规和医院管理规定进行处罚。麻醉意外及并发症的应急处理预案由于麻醉药物、麻醉操作及监测设备等引起的严重麻醉意外及并发症是麻醉管理的重要内容。认识麻醉意外及并发症，分析其原因、制定应急处理预案，对麻醉的安全性十分重要。根据《四川省综合医院评审标准》的要求，科室特制定如下应急处理预案：一、指导思想麻醉工作责任重大，稍有不慎将酿成大祸，因此麻醉医师应以《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条理》等法律法规为指南，结合科室特点，“以病人为中心、质量为核心”，为手术病人提供优质、安全的麻醉方法，为手术创造良好的条件。二、目标（一）麻醉医师必须有良好的医德，以最大的努力、最优良的技术、提供最优质的服务。（二）规定医疗行为，制定安全措施，防范差错事故发生。健全和遵守各项规章制度，建立安全标准，在对病人认真负责的同时，同样也是对麻醉医师的自我保护。三、手术中出现麻醉意外及并发症的应急处理程序：（一）立即停止手术，成立以最高职称麻醉医师为组长的抢救小组。（二）麻醉医师立即为患者面罩吸氧或麻醉机吸氧。必要时呼叫其他医务人员进行抢救。（三）迅速备好急救药品及物品。（四）呼吸抑制者及时清理呼吸道分泌物、血液及呕吐物等，保持呼吸道通畅。（五）呼吸停止者，应立即行面罩正压给氧，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸。（六）保持输液通畅，准确用药。（七）有严重低血压、心律失常、或心跳、呼吸骤停者，立即给予升压药，抗心律失常药及心、肺、脑复苏。（八）根据病情，下医嘱调节输液速度。（九）密切观察患者生命体征变化，及时处理。（十）做好麻醉记录。第二部分护理应急预案第一章紧急意外情况应急预案及程序导管脱落的预防及应急预案一、目的为加强术后及体内置入导管病员的管理，确保医疗护理安全的有效措施，护理工作以《四川省综合医院评审标准》为指南，严格执行标准，控制环节质量，加大检查力度，落实有效措施。二、易发因素（一）神志恍惚、躁动的病员。（二）病员或家属协助翻身、下床活动或医务人员转运病员途中。（三）手术过程中缝合线脱落、断裂或敷料脱落。（四）导管固定不妥当。三、预防措施（一）医护人员给病员置管前或手术病员需留置导管时，应作好操作前告知，若病员神志不清应作好家属的告知。（二）各类导管置入病员体内后应妥善固定，保持通畅。（三）注明置入导管的日期、时间、每日更换引流袋（瓶），按无菌技术操作原则执行。（四）置管过程中护理人员应注意观察病员意识、面色、生命体征等的变化，观察引流液的颜色、性质和量。（五）向病员及家属讲解带管过程中注意事项，勿扭曲、受压或脱落。（六）作好护理记录。（七）若出现导管脱落，按照导管脱落应急程序执行。四、各类导管脱落应急处理程序各类导管手术导管脱落其它导管脱落（导管、血浆引流、造瘘管（输液管道、胃管、尿管、）管、吸氧及时通知医生，同时用无菌方稳定病员情绪，护士按纱保护伤口无菌技术操作原则重新输液稳定病员情绪，密切观察全身情通知医生，查看病人情况况，并作好记录按医嘱作好手术前准备按医嘱置管，作好管道护理住院患者坠床、跌倒的预案新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者《患者入院评估表》进行评估，并采取相应预防措施。护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，必须用床栏或约束带保护，并做好交接班。做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、昏蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应动作缓慢或由护士（按铃呼叫护士）陪伴。给存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者测量体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得离开。做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。晚夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。对服用抗精神病药物和特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等）加强观察。一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应立即通知管床或值班医生，报告护士长、科主任，护士长接到报告后要及时评估事件发生后的影响，如实上报护理部。当班护士协助医生对患者进行救治及伤情的判断，遵医嘱落实各项治疗和护理。护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案报送护理部。住院患者发生精神症状的护理应急预案护理人员发现患者出现精神症状，立即向医生汇报并通知其家属。患者出现精神症状期间，要有家属陪伴。在兴奋和有伤人企图的患者面前，护士应做到冷静、沉着、大胆，同时也要注意自我防护，防止被患者咬伤、打伤等意外事情的发生。对躁动患者应专人重点护理，必要时采取约束措施，防止跌伤、坠床，标示疏散相邻患者和家属，以免误伤。同时要经常观察被约束患者的肢体颜色，以便了解血运情况。尊重患者，以消除患者的恐惧和敌对情绪。严格管理患者用物，如刀子、剪子、热水杯等易造成自伤和伤人的物品，禁止放在患者周围。吃药时要看着患者咽下，经验查确认服下后方可离去，最好在患者开始吃饭时喂药，以免患者将药藏在手里或颊部。测试体温时应有专人始终守护在患者身旁，以免造假或将体温表作为伤害性物品。配合医生向家属交待病情，根据病情遵医嘱转院。住院患者外出不归的应急预案值班护士在巡视病房时，应掌握患者情况。如发生患者不在或通过同室患者确定为外出时，应立即通知值班医生，特殊病例应通知院总值班室。立即用通讯工具与患者家属取得联系，同时上报护士长。节日期间除通知主管医生外，还应立即通知护士长及医务科。患者回来后应立即回复主管医生、护士长及医务科。护士还应为返院患者及时测量体温、脉搏、血压，需要治疗者应立即实施，并做好护理记录。住院患者自行离院应对预案当发现住院患者不知去向时，应立即通知值班医生、护士长。通知院总值班院内寻找，或派人到附近寻找患者。并尽快与患者家属取得联系。若寻找不到患者，通知护理部、医务科、院长。进一步评估患者的潜在危险，与家属交待。客观记录事情经过，向护士长及医务科报告。自杀应急预案及程序一、目的住院期间为了保障病员安全，护理人员及时了解病员生理、心理、家庭和社会等方面情况，为病员提供人性化服务措施。二、建立护理风险防范措施及紧急意外情况处理制度（一）认真执行《患者安全目标》管理措施。（二）对有自杀倾向病员，了解病员心理状态，作好病员及家属沟通工作。（三）护理人员重点作好交接班，要求家属24小时留陪，不得离开。（四）患者发生自杀时，立即赶赴现场进行抢救，并报告科主任、护士长，通知医务科及院长。（五）指定熟悉全面情况的专人负责做好家属思想工作。（六）配合公安机关作相应调查工作，并作好各种记录。三、自杀的应急处理程序：发现患者有自杀倾向时向上级领导汇报同时通知主管医生通知家属，要求24小时陪护，身边不可离开人做好必要的防范措施每班重点交接班，掌握心理状态患者自杀后的应急程序发现自杀者与医生尽快赶赴现场进行抢救保护现场通知院总值班及医务科配合院领导及有关部门的调查工作做好各种记录抢救及特殊事件报告处理预案对于各科室进行的重大抢救活动及特殊患者抢救治疗，应及时向医务科及院领导报告，以便使院领导掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救、治疗。需报告的重大抢救及特殊事件内容：涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人以上或同时伤亡6人以上的抢救。知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。本院职工的住院及抢救。涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。特殊及危重病例的医疗及抢救。大型活动和其他特殊情况中出现的患者。报告程序及时限：（一）参加抢救的医务人员应立即向科室及医务科报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应填书面报告单在24小时内报医务科。（二）医务科、护理部、门诊部、院总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。压疮应急预案和处理流程一、院外压疮科室立即上报护士长二、难免压疮危险评估分值≤9分，科室立即上报护士长，经科护士长核实后，床旁挂警示标识，认真执行预防压疮发生的措施。三、高危患者压疮筛查危险度评估分值15—18分，科室护士长作好监控；评估分值10—14分，24小时内总护士长；科室按照压疮危险度评估及防治监控记录表执行，并作好监控记录。四、护理部制定压疮筛查记录表，科室责任护士认真筛查，评估分值≤18分者，床旁挂警示标识，并作好记录。五、压疮筛查登记患者（一）卧床、危重、水肿、衰竭、手术时间＞4小时患者。（二）筛查出高危患者，责任护士作好健康宣教，床旁挂警示标识，填写难免压疮评估表，按难免压疮上报流程上报，并采取适当措施，预防压疮发生。六、压疮处理程序院外压疮难免性压疮当班护士做好护理记录， 难免压疮危险评估分值≤9分，立即上报护士长科室立即上报总护士长，经核实后填写护理会诊单上报护理部，≤18分者床旁挂警示标识，科室作好防控措施科室制定护理措施并实施每日评价皮肤恢复情况，作好护理记录总护士长定期下科室检查落实情况，作好压疮质量管理第二章临床护理技术操作常见并发症的预防和处理程序输液反应应急预案及程序一、目的在护理过程中要遵守国家相关法律法规、规章制度和操作规程，规范护理服务行为，加强“三基”“三严”培训与考核，重视关键环节，重点部门和重要岗位的质量控制，把易发生输液反应的因素降到最低限度。二、输液反应类型发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞三、易发因素（一）输入致热物质，如溶液或药物不纯，消毒保存不良，输液器消毒不严或污染，或输液过程未严格执行无菌操作。（二）输液速度过快，加之病人心肺功能不良。（三）长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉置管时间过长，也可因输液过程中未严格执行无菌操作。（四）输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气。或加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。四、预防措施（一）输液前认真检查药液质量、输液器包装及生产日期、有效期，严格无菌技术操作。（二）在输液过程中加强巡视，对老年人、儿童、心肺功能不良需注意控制滴速和输液量。并告知患者及家属不能任意调节输液滴速。（三）严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，并减慢滴速，防止药物外渗。同时，要有计划地更换输液部位，以保护静脉。（四）输液前认真检查输液器的质量，排尽导管内的空气。输液过程中加强输液巡视，及时更换输液瓶，输液完毕及时拔针，加压输液时要有专人在旁守护。五、应急程序发现患者发生输液反应，立即更换液体及输液器，保护静脉通路及液体报告主管医生，并遵医嘱给药，必要时配合医生进行抢救记录患者生命体征及抢救过程及时向上级领导及有关部门汇报保留输液器和药液，同时取留同批号的液体、输液器分别送检用药错误应急预案和处理程序药物治疗是护理工作的主要内容之一，按照《患者安全目标管理》提高用药安全性，保证病员的安全，对药物治疗提出预防措施，并有效及时反映用药错误，降低损害。一、目的建立用药错误的预防及应急预案，制定用药错误管理制度。二、用药错误易发因素（一）用药的方式有口服给药、注射给药、肠道给药和经皮肤给药等，易出现用药途径错误。（二）转抄医嘱错误，造成用药错误。（三）在用药的过程中，护理人员未执行查对制度，出现发错药，打错针，输错液。（四）在工作中，未认真执行查对制度，出现用药剂量的错误。三、预防措施（一）加强护理人员的用药安全教育，树立牢固的质量意识。（二）培训护理人员药疗知识，严格执行药疗原则。（三）正确转抄医嘱和严格执行医嘱查对制度。（四）严格执行：“三查、八对、一注意”制度，即用药前、用药时、用药后查，认真核对病人姓名、床号、药名、剂量、用法、时间、浓度和药品有效期，注意用药后反应。（五）治疗护士摆好服药，需经临床护士核对后方可发放。（六）输液治疗的必须在液体瓶上写清楚病人的姓名，输注的药物和剂量。四、用药错误处理程序发生用药错误立即停止用药报告科主任、护士长通知医生并对患者病情进行初步判断及进行紧急抢救措施进一步检查、治疗及病情观察封存剩余药物认真记录发生用药错误的时间、剂量和患者的不良反应情况药物不良反应应急预案及程序一、目的加强医护人员学习《中华人民共和国药品管理法》、卫生部《药物不良反应报告和监测管理办法》二、建立药物不良反应报告制度（一）新药：报告所有的不良反应（二）老药：报告严重的、罕见的、新出现的不良反应。（三）进口药品：批准进口5年以内的，报告所有不良反应，5年以后的报告严重的、罕见的、新出现的不良反应。（四）认真执行医院下发的《药物不良反应监测报告制度》。（五）报告时限：轻度反应72小时内报告，中度反应4小时报告，重度反应立即报告。（六）各临床科室在药物不良反应小组工作人员的指导下，认真填写药物不良反应报告表及开展工作。三、药物不良反应处理程序临床护士发现药物不良反应，立即报告医生。临床医师发现药物不良反应，立即停药。根据不良反应的症状对症治疗如果发生严重的不良反应，应请上级医师或上级医院会诊临床医生认真填写药品不良反应报告监测小组，负责人立即收集信息，做好向上级主管部门报告工作。第三章护理紧急风险预案护理人员紧急调配预案及程序一、各科室抢救危重病人时，护士长应作好各级人员职称安排，若遇大型抢救危重病人由护理部统一调配，组织护理抢救小组积极配合医生抢救，落实各项护理措施，做到人力、财力、物力合理支援，充分发挥抢救小组成员作用，保证医疗护理安全。二、护理人员请病、事假超过2人或护理单元加床病员超过10人以上，护士长统一调配，在科内进行调整，保证人力合理使用，落实应急护理措施，做到人力、财力、物力合理支援，充分发挥护理人员的应急能力，以保证科室医疗、护理安全。三、当重大突发事件发生时，在院部统一指挥下，首先派在班护士参加抢救，然后根据实际需要护士长通知院内其他护理人员立即到达现场，护士长在现场确定各项人力资源配置，制定应急护理工作流程，落实各项护理应急措施，做到人力、财力、物力合理资源，充分发挥，以保证应急状态下病员和医护人员的安全。四、护理人员紧急调配程序紧急状态下抢救危重病人科室护理人员重大突发事件出现人员紧张护士长统一调配组织护理抢救小组调配人员院内进行调整，保证人力合理使用落实各项抢救护理措施落实应急护理措施做到人力、财力、物力合理资源，充分发挥护理不良事件（事故）应急预案及程序一、建立护理风险防范措施，完善紧急意外情况管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。二、科室建立护理缺陷及不良事件管理登记本，由当事人或发现者及时登记缺陷发生原因、经过、后果。科室护士长经常检查，每月组织讨论和总结，以提高认识，吸取教训，改进工作。三、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，当事人应立即报告科室护士长或主任，科室主任或护士长立即上报医务科、护理部及院部。将差错事故发生的原因分析、整改措施上交护理部，并确定事故性质，提出处理意见，不得隐瞒或瞒报。四、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。五、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。六、护理部每季度组织护士长召开一次护理缺陷讨论，分析缺陷或差错事故原因，并提出改进措施。七、处理程序及时报告及时报告护士长、科主任必要时上报护理部、医务科特殊重大事件报告院长积极安抚病人，采取有效措施尽量减少对病人伤害发生护理不良事件或事故医护人员发生针刺伤时的应急预案一、医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用0.5%碘伏消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

二、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去检验科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

三、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去检验科抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对比，按1个月、3个月、6个月复查，可先服用双汰芝，并通知医务科（护理部）、院内感染管理科进行登记、上报、追访等。四、医护人员发生针刺伤时的处理程序：立即挤出伤口血液反复冲洗消毒伤口处理抽血化验检查注射相应的药物通知医务科（护理部）、院内感染管理科进行登记、上报、追访患者突然发生病情变化时的应急预案及程序一、立即通知值班医师。二、立即准备好抢救物品及药品。三、积极配合医生进行抢救。四、必要时通知患者家属，如医生抢救工作紧张可通知总值班，由总值班负责通知患者家属。五、某些重大抢救，应该按照规定通知医务科或院总值班。六、患者突然发生病情变化时的处理程序：病情变化通知值班医生重大抢救做好抢救准备通知患者家属配合抢救工作医务科或院总值班患者突然发生猝死时的应急预案及程序一、发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。二、增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。三、抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路。四、发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。五、其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。六、在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、监护仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。七、参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。八、按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。九、抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务科或总值班汇报抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰。十、患者突然发生猝死时的处理程序：患者猝死通知值班医生、科主任及护士长实施各种抢救通知家属如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再作处理做好病情记录及抢救记录维护病室秩序，保证其他患者的治疗及护理工作患者发生误吸时的应急预案及程序一、当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低足高，扣拍背部，尽可能使吸入物排除，同时通知医生。

二、及时清理口腔内的痰液及呕吐物。三、检测生命体征和血氧饱和度，如果出现严重发绀，意识障碍及呼吸异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请上级医院专家会诊。四、做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通道，备好抢救仪器和物品。五、通知家属，向家属交待病情。

六、

做好护理记录。七、患者发生误吸的处理程序：患者发生误吸后置患者俯卧位、头低足高通知主管医生叩拍背部、尽可能使吸入物排出清理口腔内痰液、呕吐物协助医生做好抢救工作协助医生通知家属并向家属交待病情做好护理记录患者发生躁动时的应急预案及程序一、护理人员应首先寻找躁动原因，及时通知医生，给予相应的处理。二、密切观察患者病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼吸道通畅。三、危重患者，要有专人看护，给予床挡，必要时使用保护性约束，防止患者误伤及自伤。四、对麻醉恢复期出现躁动的患者，与家属进行沟通，以减轻他们的紧张心理，取得合作。五、病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员及时通知医生，采取措施控制病情。六、昏迷患者病情逐渐好转出现的躁动，经常呼唤患者，了解意识恢复程度。七、对患者加强生活护理工作，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。八、注意保持环境安静，减少声音对患者的不良刺激。九、如患者出现意识模糊或有异常者，护理人员要给患者加用床挡，按时巡视患者，以免躁动时患者发生坠床。十、护理人员对于躁动患者实施保护性约束时，要注意动作轻柔，以免对患者造成损伤，同时要经常观察被约束患者的肢体颜色。十一、患者发生躁动时的处理程序：发现患者出现躁动时通知医生守护患者，密切观察病情变化，备齐抢救药物及物品保持患者呼吸道通畅必要时实施保护性约束与家属做好沟通加强生活护理，保持环境安静做好记录紧急封存病历应急预案及程序一、病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长回报，同时上报医务科，在医患双方在场的情况下进行病历封存。二、如发生在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。三、封存的病历由医务科保管，需要启封时，必须在医患双方在场。四、封存方法：将病历装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。五、紧急封存病历程序：患者家属对医疗服务提出疑问医护人员及时作好病历记录上报医务科院领导按医疗事故处理条例医患双方共同在现场封存医患双方签字盖章医疗机构保管紧急封存保留药液、血液应急预案及程序一、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。二、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务科（夜间向院总值班）报告。同时由护士长报告护理部。三、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。四、封存标本需在封口处加盖医院图章，同时注明封存日期和时间。五、封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。六、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。七、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。八、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。九、紧急封存保留药液、血液程序：医患双方疑似输入药液、血液有误立即停止输入、更换液体及输入器，保留静脉通路报告主管医生，并遵医嘱给药，必要时配合医生进行抢救记录患者生命体征及抢救过程及时向医务科汇报上报主管院领导按医疗事故处理条例医患双方共同在现场封存医患双方签字盖章医疗机构保管双方共同指定，依法具有检验资格的检验机构进行检验第四章非医疗安全意外事故紧急状况的应急预案及程序消防紧急疏散患者应急预案及程序一、做好病房安全管理工作，经常检查库房、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。二、住院患者不允许私用电器。三、当病区发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。四、当班护士和主管医生要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知总值班或院长，紧急报警。五、集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。六、所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。七、在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。八、发现某一房间发生火灾，室内有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散临近人员。九、如室内无人，也无易燃易爆物品，不要急于开门，以免火势扩大、蔓延；房要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。十、关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸（由消防中心或电工室人员操作）。十一、发现火情无法扑救，要立即拨打“119”报警，并告知准确方位。十二、消防紧急疏散患者的程序出现火灾时紧急疏散患者立即通知总值班或院长积极扑救尽快撤出易燃易爆物品积极抢救贵重物品、设备和科技资料火情无法扑救立即拨打“119”并告知准确方位泛水应急预案立即查找泛水原因，如能自行解决应立即采取措施。不能自行解决者，立即与管道维修组联系。夜间向行政值班室报告。告诫患者切不可涉足泛水区或潮湿处，防止滑倒。工作人员及时清理泛水，防止患者跌倒。遭遇暴徒的应急预案及程序一、遇到暴徒时，护理人员应保持头脑清醒，正确分析和处理发生的各种情况。二、设法报告总值班或寻求在场其他人员的帮助，必要时拨打110。三、安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保护病人及自身生命安全。四、暴徒逃走后，注意嫌疑人的外貌特征、逃跑路线，为相关部门提供线索。五、主动协助警警察的调查工作。六、尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。七、遭遇暴徒的应急程序：遇暴徒保持头脑冷静设法尽快报警“110”或通知总值班寻求他人的帮助，安抚病人，维持病房秩序，设法保护病人的生命安全及国家财产暴徒逃走后，注意其逃走方向，为警察提供线索积极协助警察的调查尽快恢复病房的正常医疗护理工作，保障病人的医疗护理安全停水和突然停水的应急预案及程序一、接到停水通知后，做好停水准备。二、告诉患者停水时间，给患者备好使用水和饮用水。三、病房尽可能多备使用水。四、突然停水时，白天与院办联系，汇报情况，查询原因，夜间通知总值班，汇报停水情况。五、加强巡视患者做好解释工作，随时解决患者饮水及用水需求。六、停水和突然停水的应急程序：病房接到停水通知后突然停水时烧好开水备用，尽可能及时通知维修，协助其查找多准备使用水停水原因，尽快维修通知患者停水时间，根据情况及时向有关领导汇报，协助患者准备好饮用水夜间可与院总值班联系加强巡视，解决好患者的饮水和用水问题停电和突然停电的应急预案及程序一、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法或转上级医院。二、突然停电后，抢救患者仪器立即使用其它保持运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛照明灯。三、与院总值班联系，查询停电原因，尽早排除故障，或开启应急发电系统。四、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。五、停电和突然停电的程序：接到停电通知后，做好突然停电时，及时了解病室停电准备，备好应急灯、中危重患者的情况及各种仪器手电。设备的运转情况及时与院总值班联系，并向有关领导汇报维护病室秩序，组织人力保证患者医疗安全加强巡视安抚患者，并及时解决患者问题，同时注意防火、防盗失窃的应急预案及程序一、维持好病房秩序，对可疑人员进行询问。二、加强巡视，做好安全工作，随手带门，经常检查门窗。三、介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品及现金。四、一旦发生失窃，做好现场保护工作。五、通知总值班，协助做好侦破工作。六、失窃的处理程序：发生失窃后，值班人员电话通知院总值班及院领导保护现场，协助相关人员进行调查管理病室，保证正常的医疗秩序，保证患者的治疗及护理工作按常规进行有毒气体泄漏的应急程序发现有毒气体泄漏后，立即用毛巾捂住口鼻，并通知院领导及有关部门，协助组织疏散在场人员开窗通风，应用室内通风设备，如毒气源在科室附近，设法关闭毒加强换气气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源第三部分院感应急预案医院感染暴发应急预案一、总则：（一）目的：为了提高医院感染暴发处置能力，及时有效的采取各项防控措施，最大限度的降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制定本预案。（二）处置工作原则：处置过程实行调查与控制措施同步进行；统一领导，分级负责，责任到人；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。（三）适用范围：本预案适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。二、预案的启动（一）医院感染暴发事件报告程序及责任人1.临床科室发生3例（含3例）以上疑似医院感染暴发或3例医院感染暴发病例时，应由科室科主任（主任不在由护士长）在6小时之内当面或电话上报医院业务副院长。2.在接到临床科室的报告后，分管院领导，应急领导小组应同时向医务科、护理部、设备科、药剂科及院办进行通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。3、当发生以下情况时，院长应于12小时内向崇州市卫生局及崇州市疾控中心报告，请求协助调查处理。（1）5例以上疑似医院感染暴发（2）3例以上医院感染暴发4.当发生以下情况时，院长应于2小时内向崇州市卫生局及崇州市疾控中心报告（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（二）医院感染暴发事件处置程序1、在医院感染暴发事件报告程序启动后，应由主管院长在12小时或2小时之内向崇州市卫生局及崇州市疾控中心报告。2、在本预案启动后，各应急小组严格履行各自职责。3、必要进请上级医院支援。4、对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。5、切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。6、在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。医务人员职业暴露应急预案一、总则：（一）目的：为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《医院感染管理办法》、四川省卫生厅《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》精神，结合我院实际，制定本预案。（二）医务人员职业暴露：是指医院工作人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病或者携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头以及其他锐器刺破皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能被血源性传染病感染事件（即意外事件或针刺伤事件）。（三）处置工作原则：处置过程实行调查与处理措施同步进行；统一领导，分级负责，责任到人；积极采取措施，防止医务人员发生职业暴露感染。（四）适用范围：本预案适用于我院医务人员职业暴露应急处理工作。二、医务人员职业暴露基本预防控制原则坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，明确自身的免疫状况和暴露源的感染情况将为采取及时、有效的防护措施赢得宝贵的时间，防护的重点是避免与患者或者携带者的血液和体液的直接接触。（一）标准预防接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（二）安全操作1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴一次性乳胶手套，操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员必须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还必须穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员应在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，并特别注意防止被针头、缝合线、刀片等锐器刺伤或划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等，以防刺伤。禁止将使用后一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。三、应急处置及控制措施一般针刺伤处置流程：发生针刺伤后，立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂（或洗手液）和流动水清洗伤口后再用0.5%碘伏消毒；如果是黏膜则用流动清水或生理盐水冲洗。具体处置流程见《医务人员职业暴露防护处置流程》四、报告（一）职业暴露发生后，当事人应尽快报告科室负责人(科主任或护士长)。（二）当事人填报“医务人员锐器伤登记表”、“医务人员其他职业暴露登记表”，由科室负责人签字后由职业暴露当事人尽快送交医院感染管理部门（护理部）。五、评估、处理及随访（一）评估、处理1、应急小组接到报告后立即赶到科室，协同科室主任、护士长进行职业暴露情况评估并指导处理。2、首先确定暴露源是否具有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及职业暴露当事人免疫情况，如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露当事人血液进行检查，但抽取患者血液应遵循知情同意和自愿原则。3、根据暴露源及职业暴露当事人情况，护理部按照相关传染病情况提出处置建议，其他疾病的处置建议参照相关疾病的预防治疗原则。（二）随访1、追踪和随访：应急小组负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和血清学检测，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。2、医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。3、锐器伤处理过程中，应急小组要为职业暴露当事人提供咨询，减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。医务人员职业暴露防护处置流程皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时被针头或锐器刺伤时皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时被针头或锐器刺伤时1、立即挤压伤口处周围血液流出1、立即挤压伤口处周围血液流出2、以流动水或0.9%生理盐水冲洗2、以流动水或0.9%生理盐水冲洗锐器伤登记核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体Anti-HIV、HBsAg、Anti-HBs、Anti-HBc、Anti-HCV、TPAnti-HIV、HBsAg、Anti-HBs、Anti-HBc、Anti-HCV、TP病人HBsAg(+)、Anti-HBc(+)病人TP（+）病人Anti-HCV(+)病人HIV（+）病人HBsAg(+)、Anti-HBc(+)病人TP（+）病人Anti-HCV(+)病人HIV（+）医务人员Anti-HCV(-)医务人员Anti-HCV(-)医务人员BsAg(-)Anti-HBs(-)未注射疫苗医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生医务人员预防注射长效青霉素医务人员AntiHCV(+)医务人员HBsA（+）或Anti-HBs（+）医务人员BsAg(-)Anti-HBs(-)未注射疫苗医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生医务人员预防注射长效青霉素医务人员AntiHCV(+)医务人员HBsA（+）或Anti-HBs（+）医务人员抽血检查Auti-HIV可先服用双汰芝暴露后三个月追踪TP暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、Anti-HCV继续追踪肝功能24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射不需要注射疫苗或HBIG暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪暴露后三个月追踪TP暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、Anti-HCV继续追踪肝功能24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射不需要注射疫苗或HBIG暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪暴露后六个月、一年，追踪暴露后六个月、一年，追踪检验科危险品意外事故处理应急预案一、总则（一）目的为有效预防、及时发现和有效控制发生在检验科范围内的生物危害突发事件，最大限度地减轻突发事件对人员及公众健康造成的危害，指导和规范生物安全工作，保障工作人员身体健康、安全。依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》等法律法规和相关预案，结合我院实际，制定本预案。（二）实验室危险品意外事件：指检验科生物危害突发事件。包括病原微生物感染、病人血液标本扩散、污染、化学药物试剂中毒、医疗废弃物污染等。根据突发事件的性质、危害程度、涉及范围，划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）和较大（Ⅲ级）三个等级。Ⅰ级：特别重大突发事件：在一定时间内，生物危害突发事件的危害非常严重，能导致检验人员死亡，或危害范围涉及到整个科室，并有明显对外扩散趋势的事件。Ⅱ级：重大突发事件：在一定时间内，生物危害突发事件的危害相对严重，能导致检验人员致残，或危害范围涉及到科室的一部份，并有明显对外扩散趋势的事件。Ⅲ级：较大突发事件：在一定时间内，生物危害突发事件的危害比较严重，能导致检验人员人身造成一定伤害，或危害范围涉及到科室的一部份，并有明显对外扩散趋势的事件。二、实验室危险品意外事故紧急处理措施（一）接触肝炎病毒阳性或HIV阳性血标本/体液的职业暴露：立即挤压伤口，清水冲洗；立即报告科室主任，并报告院感科备案，领取并填写《医疗锐器伤登记表》；受伤人员立即抽血进行病原学检测，并保留血清；在院感科安排下进行血清学随访，预防用药。（二）眼睛溅入感染性物质：立即用清水冲洗眼睛，并报告院感科作相关防治指导。（三）玻璃器皿刺伤或切割伤：受伤人员马上脱下工作服，洗消双手和受伤部位，使用碘伏或酒精进行皮肤消毒。并纪录受伤原因和相关的微生物，保留完整的原始纪录。（四）容器破碎及感染性物质溢出污染：立即戴上手套用布或纸巾覆盖受感染物质污染或受感染物质溢洒的破碎物品。然后在上面倒上消毒剂，让其作用30分钟后清理污染场所。所用于清理的抹布、纸巾按医疗垃圾处理。（五）离心机内盛有潜在感染性物质的试管破裂：如果机器正在运行，应关闭机器电源，让机器密闭30分钟使气溶胶沉积；工作人员戴上手套使用镊子清理玻璃碎片；离心机内用含氯消毒液浸泡的抹布擦拭两次，擦拭用的抹布按医疗垃圾处理。（六）火灾和自然灾害：要常年保持安全消防通道的通畅，工作人员预先要清楚安全通道所在位置，发生火灾必须马上报警。由电器引起的火灾要马上关掉电源，使用科室备用的灭火器灭火，有浓烟时使用应急箱内的毛巾，用水浸湿后蒙住口鼻，并沿着消防通道紧急疏散。三、意外事故的报告（一）坚持突发事件上报制度：任何人员有义务、有权利向医院安全委员会或医院相关行政职能部门及医院领导报告重大突发事件及其隐患，有权举报不履行或者不按照规定履行重大突发事件应急处理职责的组（室）及个人。（二）责任报告人：科主任、安全管理及应急小组人员、实验室负责人、现场的实验人员。（三）报告程序：各组（室）或现场工作人员在突发事件发生后→在应急处置的同时，迅速上报实验室意外事故应急处置领导小组→应急处置小组应当立即赶赴现场诊断，对现场进行事故的调查和初步评估，按实际情况及自己工作职责进行应急处置的同时，实验室意外事故应急处置领导小组及医院领导的统一指挥下处理突发事件。四、意外事故处理程序（一）调查基本情况：调查相关突发事件发生的事由、时间、地点、危害程度、涉及范围、是否有人员伤亡、已采取的控制措施、突发事件报告的部门和个人、联系方式等。重大突发事件应急处理要采取边调查、边处理、边核实的方式，有效控制其发展，减少人员伤害及财产损失。（二）立即停止所有相关的实验，并及时根据不同的突发事件采取相应的措施控制该突发事件的扩散势头。如有检验人员受伤，根据相关应急措施进行应急救护，然后送医院的相关临床科室医治。根据各项不同重大突发事件处理需要，由医院组织调集医院各类人员、物资、交通工具和相关设施、设备参加应急处理。必要时，由医院及时请上级医院相关医疗专家、人员、对伤亡人员进行积极救护。科室主任应对该突发事件产生的原因、造成的损害、处置情况进行及时总结，并上报医院。医院组织人员对该重大突发事件的处理情况进行综合评估。医疗废物流失、泄漏、扩散应急预案一、总则（一）目的：为了防止医疗废物在处置过程中发生流失、泄露、扩散而导致传染病播散或污染环境的事故，提高我院医疗废物专职工作人员的现场应急能力，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规要求，结合我院实际，制定本预案。（二）适用范围：本预案适用于发生在我院院内感染性、损伤性医疗废物流失、泄露、扩散时的应急处置。二、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故报告程序（一）医院任何工作人员发现医疗废物流失、泄漏、扩散时应立即上报医务科及院办，节假日及夜间时间报告总值班。（二）医务科、院办或总值班接到报告后，立即向医疗废物意外事故应急处置领导小组组长报告，同时对污染现场进行封锁。（三）应急处置领导小组立即启动本预案。（四）发生医疗废物流失、泄露、扩散等意外事故时，医院应在规定时间内向崇州市卫生局及崇州市环保局报告。1、一般情况下应在48小时内报告；2、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在12小时内报告；3、因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在2小时内报告。三、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故预防及紧急处理措施（一）全体工作人员均有义务监督医疗废物的管理，当发现医疗废物流失、泄漏、扩散时应立即上报。（二）事故现场调查组确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。（三）发生流失时，院办立即通知附近的废品收购站，发现送卖者立即与医院联系，必要时在醒目处贴出告示，指出危害性及处理方式。（四）如有人员伤亡，立即对伤员进行急救。（五）采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理，封锁污染区域，以防污染扩大。（六）对污染区域进行消毒处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。（七）工作人员应当做好安全防护后进行工作。（八）如果有人员被传染病病原体污染的医疗废物伤害，应根据损伤程度进行评估，决定是否进行预防治疗。四、调查处理结束后工作领导小组应对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施，预防类似事件发生，同时将调查处理结果向崇州市卫生局及崇州市环保局报告。五、责任追究及处罚措施（一）在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的，直接责任人处罚100元，所在科室处罚200元。（二）将医疗废物进行买卖的，直接责任人处罚500元，科室负责人处罚300元。（三）对医疗废物未按规定进行处置，造成传染病传播的，直接责任人处罚500元，科室负责人处罚1000元。（四）由于管理不当，造成医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的，直接责任人处罚1000元，科室负责人处罚500元。第四部分传染病应急预案肠道病毒感染防治应急方案根据上级部门要求，每年5-10月为重点肠道传染病防治阶段，我院常年开设有腹泻门诊，为了严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，有效预防和控制肠道传染病在我市的暴发和流行，切实保护广大人民群众的身体健康和生命安全，特制定本方案。一、防治应急方针防治应急工作要加强领导、制定措施、加强宣传教育力度，做好消毒隔离和治疗工作，以达到降低发病率，避免局部暴发流行，杜绝死亡病例的发生。全院医务人员要站在切实保护人民群众健康的高度，充分认识肠道病毒感染预防控制工作的重要性，发现疫情暴发，及时向上级卫生行政部门报告。二、加强培训和宣传教育（一）是要加强对全院卫生技术人员的培训，使医务人员认识肠道传染病的流行特点、临床表现、和预防治疗措施。及时识别和采取有效的隔离消毒措施。（二）强化管理，认真做好病例报告和院内感染管理工作各级各类医务人员要高度警惕，强化医院感染控制工作，强化传染病的预检分诊工作，落实预诊制度。提高肠道病毒感染的发现率。