基本医疗保险定点医疗机构服务协议书

为保证根本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，标准定点医疗机构的医疗效劳行为，构建和谐医、保、患关系，根据?中华人民共和国社会保险法?、?医疗机构管理条例?、?中华人民共和国执业医师法?、?中华人民共和国药品管理法?、?新疆维吾尔自治区医疗效劳价格管理暂行规定?、?新疆维吾尔自治区社区卫生效劳机构医疗效劳和药品价格管理暂行方法?、新疆维吾尔自治区、乌鲁木齐市根本医疗保险管理法规和政策规定，经乙方提出申请，愿意承当和履行应尽的责任和义务，甲方确定乙方为乌鲁木齐市根本医疗保险定点医疗机构。甲乙双方经过协商，就根本医疗保险医疗效劳有关事宜签订如下协议。第一章总那么第一条【共同约束】甲乙双方应当认真贯彻国家、自治区、乌鲁木齐市有关医药卫生、物价、根本医疗保险等规定，保证参保人员享受根本医疗保险效劳。第二条【适用范围】本协议适用范围包括乌鲁木齐市城镇职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险、离休人员和优抚对象医疗保险。第三条【效劳范围】乙方为参保人员提供医疗效劳的范围：门诊、住院、门诊特殊慢性病等医疗效劳，乙方所提供的医疗效劳应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。为参保人员所提供的医疗费用应属于根本医疗保险政策规定范围：?新疆维吾尔自治区根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录?(2024年版)、?新疆维吾尔自治区城镇职工根本医疗保险诊疗工程目录及医疗效劳设施工程?(2024年版)(以下简称三个目录)。第四条【双方权利】甲乙双方应当依照国家、自治区及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条【甲方义务】甲方应当履行以下义务：(一)及时向乙方通报根本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。(二)医疗保险基金实行预算管理，完善付费方式及结算方法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。(三)组织乙方与根本医疗保险管理有关的人员培训。第六条【乙方义务】乙方应当履行以下义务：(一)建立健全医疗保险管理效劳机构，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，由一名院级领导分管医疗保险工作。应设立与医疗保险任务相适应的、与本单位医疗行政部门平行的、独立的医疗保险管理效劳部门(简称医保办)，配备专(兼)职管理人员，履行医保管理和医疗监督职责；明确医疗、物价、质控、设备等部门在医保管理中的职责，配合医疗保险管理效劳部门及甲方开展医疗保险管理工作。1、医疗保险管理部门人员配置应按照每100床比1的比例配备专(兼)职管理人员(其中二级及以上医疗机构必须有1名副高以上临床医师)，低于100床位以下的(含社区卫生效劳机构)最少配备1名专职管理人员；2、医疗保险管理效劳部门职责：全面负责组织、协调及指导本单位各类医疗保险工程审批和备案、信息系统运行管理以及监督本单位各部门对医保政策的贯彻落实；负责办理药品、物价、材料、医师、医用设备等医保资质准入和申报；负责与本单位职能科室及其他业务科室沟通和协调；负责制定医疗保险管理方案，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核；负责医保宣传培训工作；负责本单位医保医师培训、考核和日常管理工作。(二)为参保人员提供合理、必要的医疗效劳，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。1、认真执行“三个目录〞，应设专人负责医疗保险药品、诊疗工程、医疗效劳设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理及新增工程的申报工作，明确责任，便于监督和控制；2、应严格执行国家、自治区物价部门制定的医疗效劳工程收费标准和药品价格规定，并及时准确地进行价格维护；3、对内部工作人员进行政策培训和操作培训，配合甲方对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医；4、应建立由医疗保险管理委员会牵头，各相关部门联动的医保质量联合管理考核机构，定期进行医保管理质量考核，标准医保效劳流程；临床科室必须设置医保质量监督员，医保管理质量、均次住院费用指标考核纳入本单位质量控制和考核评价体系；及时进行通报和点评，提出改良措施，落实奖惩规定。〔三〕根据甲方管理要求和本协议，乙方为参保人员提供医保医疗效劳，必须遵守的相关规定，1、应严格执行?医院财务制度?和?医院会计制度?，标准财务管理。必须按国家有关规定建立药品进、销、存账目、票据管理和会计记账凭证；2、应建立医院管理信息系统，按照我市医疗保险系统的技术标准，建立医疗保险记账效劳接口，经市甲方验收合格后，方可与我市医疗保险系统网络联通；3、乙方向甲方提供与根本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整；4、应当在政府集中招标采购网购进药品，使用中标药品。购入药品及耗材，建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证；5、乙方提供的医疗效劳有承包、转租、合作经营等方式的，发生的医疗用不符合卫生行政管理规定的，医保不予支付。第七条【医保医师】乌鲁木齐市根本医疗保险医疗效劳医师(以下简称医保医师)实行登记备案制度，愿意为参保人员提供医疗效劳的定点医疗机构医师，可向所在单位提出书面申请，乙方提供医生相关证件和信息报甲方备案，并按要求将相关信息上传医保医师信息库。(一)申请定点医疗机构医保医师应当具备以下条件：1、取得执业医师资格，并在卫生行政部门注册；2、在定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；3、能掌握并自觉遵守根本医疗保险政策规定，接受医疗保险管理部门的监督检查；4、近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。(二)甲方对符合申请条件的医师，纳入医保医师库并授予医疗保险处方权，其所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。非医保医师为参保人员开具的处方和开展诊疗活动所发生的医疗费用，甲方不予支付；(三)医保医师为参保人员提供医疗效劳时，将所开具的处方、医嘱、诊疗工程等诊疗活动相关信息和医师姓名一并输入院端信息系统，实行信息系统确认、管理、审核与结算；(四)建立医保医师效劳诚信档案，对医保医师履行本协议，遵规守信的情况，违规情况、扣分工程及累计扣分情况，及时计入计算机信息系统的医保医师效劳诚信档案，作为告知、暂停或终止医疗保险处方权、取消医保医师资格、评选诚信医保医师的重要依据；(五)医保医师被卫生行政部门责令暂停执业或撤消、注销执业证书的；医师所在定点医疗机构被取消定点资格的，医保医师资格也相应取消。第八条【分级管理】甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等鼓励措施挂钩。第九条【医保宣传】甲方应当通过媒体、政府网站、效劳场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“根本医疗保险定点医疗机构〞标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传根本医疗保险主要政策、就医流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询效劳。第十条【监督检查】甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗效劳行为及医疗费用进行实时监控。(一)甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反应给乙方；(二)乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。第十一条【社会监督】甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，应在醒目位置安装统一的“医保监督牌〞；对参保人员维护合法权益、医疗效劳质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。甲方有权向卫生部门、物价部门、参保单位、参保人员和新闻媒体等通报乙方执行本协议和为参保人员提供医疗效劳的情况。第二章医疗效劳管理第十二条【效劳原那么】乙方在为参保人员提供医疗效劳的过程中，应坚持“以病人为中心〞的效劳宗旨，严格执行首诊负责制和?医疗护理技术操作常规?，坚持根本用药、根本技术、根本效劳、根本收费的根本医疗原那么，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。第十三条【身份识别】社会保障卡(医保IC卡)和医疗保险登记薄是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。参保人员就医时(包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等)，乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，应将患者本人社会保障卡(身份证和医保IC卡)复印后存放入病历中备查；发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应暂停费用结算，并及时报告甲方。第十四条【就诊记录】乙方应按卫生部?医疗机构管理条例?和?处方管理方法?及卫生行政部门?病案管理制度?要求认真及时书写医疗文书，应为参保人员就诊建立住院病历，并妥善保存备查。应按照?病历书写根本标准?的要求书写病历，不得随意涂改和伪造。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验、检查、用药和治疗应在病程记录中说明，须有结果分析。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。参保人员如需复印病历的，乙方应按规定提供。(一)药品名称按?新疆维吾尔自治区城镇职工根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录?(2024年版)的通用名开具；诊疗工程按?新疆维吾尔自治区城镇职工根本医疗保险诊疗工程目录及医疗效劳设施工程?(2024年版)名称书写；(二)乙方为参保人员提供医疗效劳时，必须严格按照单项医疗效劳价格及相应的标准收费，收费工程必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用；乙方为参保人员提供与社会病人相同医疗效劳时，应执行相同的收费价格标准；实行单病种结算的病种，必须按单病种结算，适合门诊放化疗在门诊治疗，不允许收治住院；(三)口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗必须严格做好纸质记录。化验、检查报告单可采用电子数据形式，内容包括以下工程：参保人员姓名、社会保障卡号、诊断、检查名称及部位；治疗工程和理疗工程的纸质记录除包括上述内容外，还需记录开展治疗和理疗工程的名称及次数、治疗部位，治疗日期、操作医(技)师姓名，牙科(口腔科)治疗记录还须标明具体牙位(附影像资料)；乙方应有医师签名字样备查，处方、治疗单(登记本)必须由具有处方权的医师亲笔签字后进行收费及执行，治疗工程和理疗工程的纸质记录上要有操作医(技)师亲笔签字，治疗单(登记本)需由参保人员签字确认；针灸、推拿、理疗、拔火罐等中医治疗应按中医临床路径和治疗方案进行；确需足底反射治疗、中医熏洗治疗(包括局部、半身及全身)的，人均每一疗程不得超过两次；乙方开展的中医理疗医保收费工程须向甲方申报备案；(四)乙方应加强外伤参保人员就医管理，在首次接诊外伤参保人员时，应在病历里详细并客观记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过、伤情等，必要时附相关部门的证明材料，并妥善保存备查；不得将医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医疗保险结算。【注】医疗保险政策规定不予支付的费用：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的相关医疗费。第十五条【检查互认】乙方应充分利用参保人员在其他定点医疗机构或具有卫生许可资质的专业检验机构所做的检查化验结果，防止不必要的重复检查。第十六条【外配处方】乙方应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。参保人员要求到甲方定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。参保人员住院期间，乙方应尽量使用本院现有药品，因病情需要使用非本院现有药品的，应及时调配或采购，确实无法调配或采购的，由主诊医生提出申请并做好相关病情记录，科主任签字，医保办核准后盖章，参保人员先垫付现金，可在院外购置医保药品目录内药品，其费用由医院报销，纳入当次住院费用一并结算。第十七条【知情同意】乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单；对贵重材料、限制药品的使用即时告知，建立自费工程参保患者知情确认制度；不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。第十八条【出入院】乙方在为参保人员提供住院医疗效劳时，应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准：(一)不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，对急诊住院的参保患者，可先办理住院手续，并于三日内给予补刷卡记账；(二)不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗，不得挂床住院或将不符合急、危、重症参保人收住重症监护(ICU、CCU等)病房等；(三)不得要求未到达出院标准的参保人员提前出院或自费住院；不得分解住院；不得为不具备转院条件的病人办理转院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。【注】“分解住院〞，指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为躲避“医保限额〞，以降低均次费用为目的，在15天内为同一参保人员以同种疾病诊断、相同治疗，为病人办理屡次出院、住院手续的行为。第十九条【转诊】乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因医疗技术和设备条件限制，需转往上级或区外医疗机构就医的，应及时办理转诊转院。三级甲等或专科(三级医院)定点医疗机构可向自治区以外省市转诊转院。转诊证明应由专科医生诊断，经科主任提出转诊意见，并经医务部审定。乙方开具转诊证明后，医保办应网上备案登记并告知参保人员妥善保管以备医疗费报销时使用。第二十条【急诊】乙方收治急诊(症)患者转入病房住院的属院前急诊，其急诊所发生的医疗费用乙方必须并入本次住院费用，收费工程记录在本次住院的临时医嘱中；并报销参保患者垫付的费用，同时上传甲方，甲方在费用结算中支付。经急诊治疗后未住院者，符合门诊慢性病费用的，按照门诊慢性病费用结算；不符合门诊慢性病费用的，其费用按照普通门诊费用结算。第二十一条【单据管理】乙方为参保人员提供医疗效劳时，必须出具财政或税务部门监制的正规医疗效劳结算收据(发票)并附费用明细清单。应妥善保存发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单、住院病历及结算收据(发票)存根等单据留存备查。处方保存时间按?处方管理方法?规定期限留存；治疗单、检查报告单等单据及住院病历保存时间按照?病案管理制度?规定期限留存；结算收据(发票)存根、费用明细清单保存时间按照财务票据管理规定期限留存。门诊费用明细清单应列明工程名称、规格、诊疗工程编码、计价单位、数量、单价、医保统筹基金或个人账户记账金额、总金额等；住院费用明细清单应列明各收费工程类别、名称、规格、诊疗工程编码、计价单位、数量、单价、医保记账金额、完全自费工程及金额、总金额等，进行分类小计与合计。第二十二条【异地就医】乙方应依据自治区关于?新疆维吾尔自治区根本医疗保险异地就医结算效劳管理暂行方法?的规定，加强异地就医管理效劳工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供合理的医疗效劳。异地就医人员出院时乙方需提供住院费用发票、费用结算总清单、疾病诊断证明书、出院小结和医院级别证明(加盖医院公章，注明联系方式)。甲乙双方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。第二十三条【门诊特殊慢性病诊断】乙方(具有特殊慢性病诊断资格)在承当相应病种特殊慢性病诊断工作时，应严格执行门诊特殊慢性病病种管理规定，依据?根本医疗保险特殊慢性病诊断标准?、?乌鲁木齐城镇根本医疗保险门诊特殊慢性病(门诊大病)管理规程?，认真为我市参保人员做好特殊慢性病诊断效劳，建立门诊特殊慢性病诊断专用病历档案，并建立初审名册，携带上述材料按规定办理期限报送到甲方。(一)乙方不按要求为参保人员提供合理门诊特殊慢性病(门诊大病)诊断效劳或随意降低标准的，经调查核实后，暂停或取消诊断专家资格或诊断医院资格；(二)乙方应为参保患者建立门诊病历，诊断检查时必须核实身份并由参保患者本人签字确认；(三)不得以办理慢性病为由，将参保患者收治住院。第二十四条【门诊特殊慢性病治疗】乙方(具有门诊特殊慢性病就医资格)开具的门诊特殊慢性病处方用药及诊疗工程应符合?关于印发乌鲁木齐市城镇职工根本医疗保险特殊慢性病门诊用药范围的通知?(乌劳[2024]258号)和?关于印发乌鲁木齐市根本医疗保险特殊慢性病门诊诊疗统筹基金支付工程范围的通知?(乌劳[2024]258号)相关规定；不得留存医保“治疗登记簿〞及社会保障卡(医疗保险IC卡)；不得为非定点医疗机构提供代划卡或记账效劳。第二十五条【处方管理】乙方应严格执行?处方管理方法?(卫生部令第53号)、自治区及乌鲁木齐市医疗保险政策等规定，掌握和控制药品种类及药量，严格按照药品说明书的使用要求和药品目录限定范围使用药品。(一)门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，门诊处方一般不得超过15日用量；在遇有节假日、行动不便、外出(如出差、学习、探亲)等特殊情况，处方用量可适当延长，但不超过1个月用量，医师应在处方上注明理由；(二)乙方医保医师接诊参保患者时，应核对前5次处方开具的时间、药品用量。乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医保医师提出警告，限制其医保处方权；限制医保处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其医保处方权，并向甲方备案。甲方在审核处方(门诊治疗登记簿)时发现超常处方、不合理处方、用药与病情不符等情形超出规定的，乙方承当相应责任。第二十六条【出院带药】参保人员出院时，乙方提供与疾病治疗有关的口服药品，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个，不得带检查和治疗工程出院。第二十七条【就医结算】参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承当的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。第三章药品和诊疗工程管理第二十八条【目录范围】乙方应当严格执行自治区、乌鲁木齐市制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗工程、医疗效劳设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。第二十九条【药品目录】乙方应严格执行国家、自治区关于医疗保险用药管理的有关规定。?新疆维吾尔自治区城镇职工根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录?(2024年版)(以下简称?药品目录?)是根本医疗保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗效劳管理的政策依据及标准。乙方应优先和合理使用根本医疗保险药品目录范围内的药品。第三十条【药品供给及使用】乙方应严格遵守?中华人民共和国药品管理法实施条例?(国务院令第360号)，加强药品进销管理。乙方应根据?关于印发新疆维吾尔自治区医疗机构网上药品集中采购工作实施细那么(2024年修订版)的通知?(新卫医采发[2024]1号)有关规定，必须在政府集中招标采购网购进药品，使用中标药品。在采购药品时，应优先选择药品目录范围内临床疗效好、价格合理的药品。(一)乙方应严格药房的管理，必须按?关于标准药品购销活动中票据管理有关问题的通知?(国食药监安[2024]283号)和?医疗机构药品监督管理方法?的规定建立药品进、销、存账目，在购进药品时索取、留存购货单位的合法票据，建立购进记录，做到票、账、货相符。合法票据包括税票、随货同行票据及详细清单，清单上必须载明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容，票据保存期不得少于3年；且乙方应对票据、单证的真实性负责；(二)乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。1、进货发票、明细清单必须齐全、完整，包括药品的通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购货日期、购进价格以及药监部门规定的其他内容。药品台账必须做到账目清楚，记录有序。妥善保存盘点表及原始进货单据，以备甲方检查；2、药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期；(三)乙方定期对库存药品进行盘点(至少每季底盘点一次)，于盘点后次月10日前将结果上传。必须做到账目清楚，记录有序，妥善保存盘点表及原始进货单据，以备甲方检查；(四)乙方应合理控制参保人员住院医疗总费用中的药品费用比例。三级医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过45％；二级定点医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过60％；一级定点医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过70％；(五)甲方对乙方提交的药品进行申报核准，包含对药品通用名(化学名)、剂型与药品目录的对应及价格的核定。乙方所售药品高于国家或省级物价部门定价的，差额局部由乙方负担。第三十一条【限定药品】乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。第三十二条【医保用药】乙方医师开具西药处方应当符合西医疾病诊治原那么，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原那么和理法方药。乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原那么选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。第三十三条【抗菌药物使用】乙方应严格执行?抗菌药物临床应用指导原那么?等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过60％。门诊抗菌药物处方比例不得超过20％。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30％，落实抗菌药物处方点评制度，应当严格实施抗菌药物分级管理制度。第三十四条【医院制剂】乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，经甲方备案核准后，其费用按规定予以支付。未经核准，甲方不予支付。第三十五条【代码管理】甲方应当根据医疗保险费用的支付范围及管理需要，建立医疗保险结算工程代码．(以下简称“代码〞)管理制度，包括科室代码、医师代码、药品(含自制制剂)代码、诊疗工程代码、医用材料代码、疾病诊断代码和手术代码等，乙方应接受甲方指导，建立并维护与之对应的数据库和代码，无代码的医疗工程费用甲方不予支付。第三十六条【诊疗工程】乙方应提供?新疆维吾尔自治区城镇职工根本医疗保险诊疗工程目录及医疗效劳设施工程?(2024年版)范围内的医疗效劳，严格执行物价部门制定的各项医疗效劳价格标准，为参保人员提供记账的诊疗工程为符合物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗工程范围内的诊疗工程。(一)未经价格主管部门批准的收费工程乙方不准收费。遇有国家、自治区物价部门调整诊疗工程和医疗效劳设施工程收费标准时，乙方应在规定的时间予以调整并执行；(二)乙方应严格按照卫生部门审批的执业范围和诊疗工程开展医疗效劳，屉于根本医疗保险支付范围内的诊疗工程(包括各类检查、治疗、医疗设备)应经甲方备案审核：需向甲方提供设备说明、发票及该设备所对应诊疗工程清单、收费标准申报单，经甲友审核确认后，方能做机内对应按医保上传结算；(三)医疗器械必须严格按照食品药品监督管理部门注册或备案的适用范围、禁忌症、考前须知等要求使用，不得使用未合法注册、无合格证明文件的医疗器械，不得使用过期、淘汰、失效的医疗器械；(四)不得将非医疗器械治疗产生的费用纳入根本医疗保险范围之内；(五)乙方应根据?新疆维吾尔自治区城镇职工根本医疗保险诊疗工程目录及医疗效劳设施工程?(2024年版)、自治区人力资源和社会保障厅增补诊疗工程的相关文件执行诊疗工程及收费标准，严格按照目录和文件的计价单位进行收费，严禁将物价部门已明确物价标准的医疗收费工程，未经人社部门批准，擅自纳入的医保支付的工程进行医保报销；不得擅自将新增诊疗工程归并、挂靠、串换根本医疗保险诊疗工程，不得擅自变换计价单位；(六)乙方向参保人员提供超过根本医疗保险诊疗工程、效劳设施目录范围的工程时，要向参保人员告知个人自费标准，并征得参保人员或其家属签字同意，否那么相关医疗费用由乙方承当；(七)乙方应当加强对工作人员的技术培训，并按照医疗器械的产品说明书、技术操作标准等要求使用医疗器械。第三十七条【特殊检查】乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，应根据参保人员的病情合理选择检查，不得将临床检查工程作为“套餐式〞检验，不得过度检查、治疗，不能将特殊检查工程(如彩超、CT、MRI等)列为常规检查。【注】“套餐式〞检验：医师为患者开具与初步诊断和临床治疗无关的检查工程，作为入院患者的必查工程。医师应当根据临床诊疗指南，在患者入院时合理选择检查工程，开具有针对性的与诊断和治疗疾病相关的检查工程。(一)乙方应建立特殊检查工程(如彩超、CT、MRI等)内部申请审核制度，有关资料存档备查；病历中记载使用的各种检查、治疗工程要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单等；(二)乙方应遵循先做一般检查工程，后做大型检查工程的原那么，按照卫生部“三级医院等级评审标准〞的有关要求并保证特殊检查工程结果到达国家规定的阳性率。主要特殊检查工程诊断阳性率：三级医院的大型x线设备检查阳性率≥60％，CT检查阳性率≥70％；二级医院大型x线设备检查阳性率皇50%，CT检查阳性率≥60%，一级医院大型x线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥50％。检查检验费用占总医疗费用的比例不超过40%达不到标准的纳入决算管理；(三)乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗；参保人员在住院期间，确因技术设备等条件限制不能做的检查、检验工程，乙方应为其开具外院指定工程检查建议书，乙方比照本医疗机构同级标准予以报销，必须纳入当次住院费用一并结算；乙方无收费标准的检查治疗工程不得在院外进行检查和治疗。第三十八条【理疗占比】乙方应在甲方确定的病种范围内，严格遵循因病施治原那么，参保患者平均住院费用中物理治疗与康复、中医及民族医诊疗类费用占住院总费用比率，对于定点综合医院不超过15％：对于定点中医(民族医)专科医院不超过25％。第三十九条【医用材料】乙方购入的耗材，需保存真实完整的耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证记入会计记账凭证；应严格遵循诊疗标准和国家食品药品监督管理局关于医疗器械分类规那么规定，建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，永久保存并按规定向患者提供使用记录。(一)植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并附上材料的条型码或标签；(二)贵重材料分为植入体内的贵重材料和手术治疗中使用的贵重材料(如造影使用的导丝、导管、球囊、吻合器、闭合器等)；(三)购销贵重医用材料原始凭证与财务凭证、病历记录与病历中粘贴的条形码信息(名称、规格、型号、条形码、产地)相符。第四章医疗费用结算第四十条【支付标准】乙方应当按照自治区医疗效劳工程和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的工程不得收费。一(一)乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费工程，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付；(二)双方对某些工程经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。第四十一条【预算管理】甲方按照“以收定支、收支平衡〞的原那么，实行医疗费指标管理。乙方严格执行甲方下达的根本医疗保险基金(职工、居民和离休人员医保基金，其中：职工医保基金含职工医保统筹基金、大额医疗补助基金、公务员补贴基金、优抚对象医疗基金)定额控制指标。乙方应根据总额控制指标，科学合理制定科室定额分配方案，保障参保人员根本医疗。严格遵守甲乙双方协商的住院率(住院人次人数比例)、结算人次、次均住院费用、月定额等指标标准，不得减少效劳数量、出现分解控制指标、推诿参保患者等行为。甲方同乙方结算医保基金支付的医疗费用，实行年度“总量预算、按月定额控制、年底弹性决算〞与单病种限额结算、单病种定额结算相结合的付费方式。(一)对于乙方按月向甲方申报的医疗费用，甲方依据下达的月定额控制指标，按规定扣除统筹基金预留保证金后办理结算；(二)乙方向甲方申报的单病种限额医疗费用，甲方依据单病种限额管理指标，据实扣除统筹基金预留保证金后办理结算；(三)超出月定额的局部甲方暂不支付，年终甲方根据乙方定额控制指标执行情况予以决算；(四)因医疗保险相关政策重大调整、乙方在年度内发生规模调整、被暂停或终止协议的，甲方可适当调整总额控制指标；(五)根据根本医疗保险基金收支情况，适当对定额进行相应追加调整。住院定额的追加与核定均次住院费用挂钩，门诊慢性病定额的追加与均次处方金额相关联。第四十二条甲方根据本年度乌鲁木齐市根本医疗保险医保基金总量预算、定额控制、弹性结算方案，确定对乙方的主要控制指标如下：┏━━━━━┳━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┓┃工程┃序┃工程名称┃核定值┃┃类别┃号┃┃┃┣━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃┃1┃职工根本医疗保险基金年控制指标┃┃┃┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃┃2┃住院年控制指标┃┃┃┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃职工┃3┃住院人次年控制指标┃┃┃┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃住院┃4┃均次住院医疗费用控制指标┃┃┃┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃┃5┃住院人次人数比例(住院率)┃1．2┃┃┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃┃6┃住院月控制指标┃┃┣━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃门诊特┃7┃门诊特殊慢性病年控制指标┃┃┃┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃殊慢性┃┃┃┃┃┃8┃门诊特殊慢性病月控制指标┃┃┃病┃┃┃┃┣━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃┃9┃住院年控制指标┃┃┃┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃┃10┃住院人次年控制指标┃┃┃┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃居民┃11┃均次住院医疗费用控制指标┃┃┃住院┃┃┃┃┃┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃┃12┃住院人次人数比例(住院率)┃1．2┃┃┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫┃┃13┃住院月控制指标┃┃┗━━━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┛控制指标统计年度为2024年12月1日起~2024年11月30日止，以医疗费用结算时间为准。第四十三条甲方根据“总量预算、定额控制、弹性决算〞的原那么，年终按照?医保基金弹性决算方案?予以结算全年医疗费用中医保基金分担局部。决算机制与风险分担方法如下：(一)乙方全年累计申报住院医保费用超过年定额，且均次住院医疗费用在控制指标以内的，经专家委员会评估有效工作量后，超过年定额10％以内局部，由医保基金对超支局部的80％给予分担；超过年定额10％-20％局部，由医保险基金对超支局部的60％给予分担；对超过年定额20％以上局部，医保基金不予分担；(二)乙方全年累计申报住院医保费用超过年定额，但均次住院医疗费用超过控制指标的，经专家委员会评估有效工作量(含就医人次、均费等控制指标)后，超过年定额5％以内局部，由医疗保险基金对超支局部的80％给予分担；超过年定额5％-10％局部，由医保基金对超支局部的40％给予分担；对超过年定额10％以上局部，医保基金不予分担；(三)乙方全年累计申报住院医保费用不超年定额，但均次住院医疗费用、住院人次人数比例有一项超过控制指标的，均要进行决算分担；(四)乙方全年累计申报门诊特殊慢性病医保基金费用超过门诊特殊慢性病年定额的，经专家委员会评估后，对超过定额10％以内局部，由医保基金对超支局部的80％给予分担；对超过定额10％-20％局部，由医保基金对超支局部的60％给予分担；对超过年定额20％以上局部，医保基金不予分担；(五)对本年稽核违规的，从年度定额中扣减违规费用，其超年度定额的医保费用不予决算，由医疗机构自行负担，且下一年度维持本年有效定额标准。第四十四条【付费方式】甲乙双方执行统筹地区医疗保险费用结算的有关规定。在总额控制的根底上，可选择按病种付费、按定额付费、按工程付费、总额付费等付费方式。第四十五条【按工程付费】实行按工程付费的，甲方根据收费标准和乙方提供的医疗效劳数量，按规定向乙方支付费用。乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗标准和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式〞检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。第四十六条【按病种结算】甲方对乙方医疗效劳中阑尾炎阑尾切除术等病种(见?关于乌鲁木齐市根本医疗保险实行局部单病种限额结算的通知?乌劳[2024]88号)医疗费用实行按病种付费。(一)乙方同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例均纳入按病种付费管理；治疗期间发生的全部费用(除特殊约定的工程外)纳入按病种付费总额，不得再收取或变相收取其他医疗费用；(二)乙方应当对实行按病种付费的疾病诊疗制定临床路径或临床指南；真实完整填报病历首页，不得提升诊断；对特殊病例(不超过3％)，可经双方协商，甲方以按工程付费标准支付；(三)乙方单独申报单病种结算的医疗费用，按病种付费总额据实结算；单病种限额以内的医疗费用，按医疗保险规定支付，超过限额标准以上局部由医疗机构负担。第四十七条【按定额付费】甲方对乙方医疗效劳中门诊血液透析治疗、恶性肿瘤门诊放、化疗等效劳单元实行按定额付费。(一)乙方同一效劳单元的医疗费用均纳入按定额付费管理；治疗期间发生的全部费用(除特殊约定的工程外)纳入按定额付费总额；不得推诿重症病人和减少效劳；不得再收取或变相收取其他医疗费用；(二)乙方应严格执行?关于乌鲁木齐市城镇职工根本医疗保险特殊慢性病肾衰竭患者门诊透析治疗实行定点就诊定额结算管理的通知?(乌劳[2024]11号)和?门诊放化疗?有关治疗、费用支付规定，按次收费治疗；(三)乙方单独申报定额结算的医疗费用，按定额付费总额据实结算；未经甲方核准或超出治疗、费用支付、结算方式规定的，由医疗机构负担。第四十八条【出院结算】出院实行即时结算，参保人员向乙方支付按政策应由个人支付的局部，乙方应及时给参保人员办理医疗费用结算手续，参保患者本人应核对出院结算单、费用清单，核对无误后予以签字确认，同时将结算资料留存备查。乙方应开具符合财政、税务管理规定的专用收据，并为参保患者提供医疗费用清单。(一)住院登记应在48小时内办理，出院结算应在72小时内办理；因特殊情况不能正常办理，应及时与甲方相关部门联系，待处理恢复正常后补登记并刷卡结算；(二)转往其他定点医疗机构继续住院治疗的须在参保人员转院当天办理完毕结算手续；住院天数严格按卫生部门的规定执行，算入不算出；(三)出院结算时，必须优先刷取参保人个人账户的金额，个人账户金额缺乏时，方可进行现金结算。．第四十九条【住院押金】乙方向住院参保人员收取的住院押金不得超过预计医疗费总额的30％，乙方开具押金收据并留存备查。第五十条【补记账】乙方应建立医疗补刷卡记账、退账系统，禁止参保人员使用现金结算医疗费用。就诊登记或结算时社会保障卡因禁用、损坏、网络不通等原因不能正常记账的情况下，对参保人员做好解释工作的同时，采取在社会保障卡恢复正常后补刷卡记账或让参保人员先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，尽量方便参保人的就医。第五十一条【申报结算】按政策应由医保基金支付的费用，乙方应于每月前5个工作日网上电子申报上月医疗费用，在网络故障时需持医疗费用结算申报汇总表等相关资料向甲方申报，甲方在接到乙方医疗费用申报后20个工作日内完成费用审核并支付应付医疗金额的90％，剩余10％作为医疗效劳质量保证金(预留金)。(一)假设乙方不能按月申报，乙方应书面向甲方提交延期申报结算医疗费用的申请，注明延迟申报的原因及下次申报的时间等内容；(二)甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用；(三)甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量的5％。对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付；(四)乙方应于2024年12月10日前完本钱决算年度(2024年12月至2024年11月)全部医疗费用申报。第五十二条【财务管理】乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，标准财务管理；不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩；被甲方拒付的医疗费用、违约金和超定额负担费用，乙方应当及时作相应核销处理。第五十三条【医疗纠纷】参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。第五章信息传输第五十四条【技术保障】乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。第五十五条【技术要求】乙方应当按甲方医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接。经甲方验收合格后，方可与甲方医疗保险系统网络联通。(一)乙方应当根据甲方医保政策调整要求，及时改造完善乙方的信息系统，保证为参保人员提供准确的医疗保险记账效劳；(二)未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。第五十六条【网络平安】乙方应当建立和完善自身计算机系统平安管理体系，要采取符合有关技术规定的维护措施，确实保障信息数据平安，保障医疗保险业务的正常进行。(一)配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的平安隔离措施；(二)由于管理不标准产生的不良后果，乙方应承当责任。第五十七条【信息平安】双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信息平安管理标准，制定信息平安管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的平安，严格执行信息保密制度。乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求标准填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。第五十八条【医生工作站】乙方应建立医生(护理)工作站制度，应保存医嘱(护理)工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方应当日(24小时内)完成入院信息录入，费用信息当日传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。乙方传输给甲方的参保人员医疗费用信息和数据，要求住院患者住院号与病历上的住院号一致。第五十九条【信息传输】乙方应按甲方的要求将参保人员的全部就医信息和费用申报信息，无论采取何种付费方式，乙方都要将参保人员的全部就医信息完整地传输给甲方，要保证信息的完整性、原始性、准确性。(一)乙方应在医疗费用信息及清单中标明类别，药品须标注甲、乙类，使用进口材料的须注明“进口〞，自费工程须标明“自费〞；(二)乙方应按?关于对乌鲁木齐市定点医疗机构定点零售药店开展医疗费用实时上传即时结算工作的通知?(乌劳[2024]200号)的要求，实时上传医疗效劳信息数据，保证传送数据的真实、完整，与实际发生费用数据、医疗文书、有关凭证对应相符。1、门诊处方实时上传、住院医嘱的费用信息每日每12小时上传，工程格式符合?门诊／住院费用结算指标?；2、按时上传药品及医用材料入库(购货)数据，工程格式符合?药品及医用材料进销入库指标?；定期(每月10日之前)上传前一个月的药品及医用材料盘点数据，工程格式符合?药品及医用材料盘点指标?；(三)实行药品零差率的社区卫生效劳机构，上传国家根本药物目录内的药品按规定不得加价。第六十条【视频监控】乙方应配合甲方在结算室、药房和理疗室等区域安装视频监控系统，并定期对视频监控系统进行维护。乙方应定期对视频监控系统摄像头的灰尘、污迹进行清理，保证视频图像清晰和正常工作，不得擅自设置监控障碍，不得擅自移动和成心遮挡视频监控。视频监控系统出现故障，乙方应在24小时内向甲方报备，超过24小时不报备的，视为乙方损坏视频监控系统。【注】“设置监控障碍〞的定义和具体内容：1、损坏视频监控系统设备；2、未定期清理摄像头的灰尘、污迹，影响视频图像清晰度和正常工作；3、遮挡视频监控区域；4、遮挡摄像头、擅自移动及操作摄像头。第六十一条【故障处理】双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。第六章医疗保险监督管理第六十二条【检查方式】甲方应遵循“公平、公开、公正〞，的原那么，对乙方为参保人员所提供的医疗效劳进行监督检查，并利用计算机信息系统提供的异常及举报情况进行有针对性的专项检查。检查方式主要有：常规检查、专项检查、重点检查、抽查、实地检查、数据监控等。第六十三条【监督检查】甲方可单独或会同卫生行政主管部门、物价部门、药品监督管理部门、公安部门及审计部门等有关行政部门，对乙方提供的医疗效劳进行联合监督检查，必要时进行实地调查取证。甲方在检查或取证过程中需要乙方提供的各种资料，包括核对自费人群数据等，乙方有义务向甲方无偿提供；甲方如需调阅、查看或复印参保人员的病历及有关资料、问询当事人、以及需要科室或科室人员协助调查的，乙方应予配合，及时提供全部所需要的信息、数据、资料、档案以及其他各种相关材料。第六十四条【医保监督员】甲方可聘请医疗保险监督员，对乙方医疗保险政策执行情况进行实地监督。(一)根据甲方的授权，医疗保险监督员代表甲方对乙方医疗保险效劳行为进行监督管理；(二)乙方应为医疗保险监督员提供医院HIS查询功能；(三)医疗保险监督员查出的乙方违规行为，经核实认定后，由甲方依据医疗保险政策规定对乙方进行相应处理。第六十五条【乙方医保自查】乙方应按甲方要求，定期开展医保自查工作，并向甲方报送?医保自查报告?，?医保自查报告?每季度报送至少一篇。报告内容包括：执行本协议及其他医疗保险政策情况、是否存在违约行为及违约行为具体内容、违约行为是否整改、整改时限等。(一)乙方不按甲方要求开展医保自查工作及报送?医保自查报告?的，甲方可对乙方进行通报批评，并暂停结算医疗保险费用，列入年度重点监督检查对象；(二)乙方通过医保自查自行发现，且已整改到位，并通过?医保自查报告?向甲方告知的违约行为，甲方将依据医疗保险政策规定对乙方的违约行为从轻处理；(三)乙方在医保自查中发现的违约行为，隐瞒不报、少报漏报或不进行整改的，经甲方核实后，将依据医疗保险政策规定对乙方的违约行为从重处理。第六十六条【乙方义务】甲方对乙方进行监督检查的结果，应以书面形式将违规情况告知乙方，乙方应在限定时间内予以整改；乙方如有疑义，应在5个工作日内向甲方反应意见；规定期限内未向甲方反应意见的，视为乙方对甲方书面告知的违规情况及违规处理结果认可，并无异议，甲方可依据医疗保险政策规定对乙方进行相应处理。第六十七条【分支机构监管】乙方对其所属的定点社区卫生效劳中心(站)或门诊部执行医疗保险政策情况，负有监督、指导和管理的责任。所属社区卫生效劳中心(站)或门诊部如果发生任何违反医疗保险政策情形，甲方除对其做出相应处理外，并追究乙方相应连带责任。第六十八【预留保证金】根据?结算方法?，甲方每月预留乙方根本医疗保险基金结算金额的10％作为预留保证金。预留保证金根据定点医疗机构执行本协议情况按照医疗保险政策规定予以返还。第七章违约责任第六十九条【监督检查】乙方在医疗效劳过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的，甲方除追回违规金额、拒付相关费用外，有权对乙方及其违规部门(科室、门诊部)分别做出如下处理：警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止医疗保险医疗效劳协议、承当相应违约金。(一)暂停结算医疗保险费用，拒付或追回其违约违规金额，将违约违规行为记录在案，列入年度重点稽核监控对象；(二)对违规行为严重、拒绝整改，或整改期限已满仍达不到要求的，暂停医疗保险网络运行，并报人力资源和社会保障部门给予行政处理：(三)在查处工作中发现乙方涉及违反?医疗机构管理条例?、?中华人民共和国执业医师法?、((中华人民共和国药品管理法?、?处方管理方法?、?新疆维吾尔自治区医疗效劳价格管理暂行规定?、?新疆维吾尔自治区社区卫生效劳机构医疗效劳和药品价格管理暂行方法?的行为，甲方及时移送卫生、物价及食品药品监督等行政执法管理部门处理。对有骗取及套取医疗保险基金行为的，移交司法部门追究其法律责任。第七十条【甲方违约责任】甲方有以下情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门催促甲方整改：(一)未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；(二)未按本协议规定进行医疗费用结算，或设置不合理条件的；(三)工作人员违反?社会保险工作人员纪律规定?的；(四)其他违反根本医疗保险法律、法规的行为。第七十一条【通报批评】乙方有以下情形之一，但未造成医疗保险基金损失的，甲方对乙方做出约谈、限期整改、并在一定范围内进行通报批评等处理：(一)违反本协议第六条第一、二款、第七条、第九条、第十一条、第十二条、第十六条、第十九条、第二十一条、第二十九条、第三十二条、第三十七条、第三十八条、第四十二条、第五十条、第五十二条、第五十四条、第五十八条、第六十四条、第六十六条规定的；(二)随意降低门诊特殊慢性病诊断标准的，以办理慢性病为由要求患者必须进行入院检查的；(三)减少效劳数量；让未到达出院标准的参保人员提前出院的；将不符合急、危、重症参保人员收住重症监护(ICU、CCU)病房的；推诿重症参保人员住院的；(四)抗菌药物处方的使用率不符合相应要求，住院医疗总费用中药品费用的控制比例超标；(五)因急诊(急症)收治入院后，未将相关医疗费用并入本次住院费用并上传甲方进行医保报销，导致患者现金报销的；(六)未按住院押金的收取要求收取患者押金，结算未优先使用个人账户的；收取住院押金超过预计医疗费总额的30％的；(七)未能保证参保人员的知情同意权，对非医保支付工程、限用药和贵重材料的使用，不能征询其意见并签署知情同意书的；(八)未按协议第二十一条的要求，分类罗列各类费用明细清单内容和工程并妥善留存的；(九)未按照要求为参保人员提供出院疾病证明、费用明细清单等结算资料，清单和发票未经患者签字确认的；(十)未按要求建立医疗补刷卡记账、退账系统，为参保人办理补、退手续的；(十一)未按规定及时上传医疗效劳信息数据的，以及医疗信息上传数据质量没有到达甲方要求的；(十二)各类医疗费用控制指标(均次费用、定额、理疗占比等)超出协议规定的；(十三)未及时查处和解决参保人员投诉和社会监督反映问题的；第七十二条【拒付费用】甲方发现乙方有以下情形之一的，甲方按违规行为轻重程度要求乙方限期整改，对发生的医保费用拒付及追回：(一)违反本协议第十四条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十条、第三十六条、第三十七条、第三十九条、第五十九条规定，造成医保基金损失的；(二)违反本协议第七条、第二十八条、第三十一条、第三十四条、第三十五条、第四十条和第五十三条的规定，在协议中已明确不予支付的费用，擅自进行医保报销的；(三)擅自将诊疗工程归并、挂靠、串换，擅自变换计价单位的；(四)不认真核验参保人员身份，造成医保基金损失的；(五)不遵守物价部门的规定，擅自抬高收费标准和违规加价的；不遵守医保政策规定，将低标准支付工程按高标准支付工程进行收费记账的；擅自更改系统内目录支付标准的；(六)为患者开具药品处方，未严格按照?药品目录?中的药品使用范围和药品说明书的要求，使用与疾病治疗无关的药品并进行医保报销的；违规使用限用药；超量用药、重复用药、超常处方，分解处方等不合理用药的行为；(七)治疗、检查工程与诊断不相符或缺少诊断依据的；医疗文书的记录(含病历记录、治疗单、报告单、处方、医嘱)和上传信息、票据、费用清单等不相符并进行医保收费的；(八)口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗工程无纸质记录或与纸质登记录不符，未按照中医临床路径、治疗方案和相关要求开展相应治疗工程；(九)安装视频监控系统，因乙方原因出现故障，未在24小时内向甲方进行报备且无法说明上传费用的真实性和完整性的，将对视频监控系统故障期内发生的医保费用进行拒付及追回；(十)人为降低均次住院费用，经核实存在分解住院行为的；(十一)采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的；其他违反医疗保险、医药、药事管理政策规定，造成医疗保险基金损失的：(十二)医疗保险政策规定不予支付的费用：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的相关医疗费；(十三)医保医师未严格执行?医保医师管理暂行方法?的相应规定，造成基金损失的；使用非医保协议医师、被暂停或终止社会保险医疗效劳协议的医师和无资质的人员为参保人员提供医疗效劳，造成医保基金的支出；(十四)其他违反本协议规定并造成医保基金损失的行为。第七十三条【违约金处分】甲方发现乙方有以下情形之一的，且存在主观成心、情节恶劣，造成严重医疗保险基金损失，甲方按违规发生的医保费用拒付或追回，并处2倍或5倍违约金：(一)2倍违约金1、将不符合医保支付范围的工程进行记账并结算的：2、将非医疗保险支付工程串换成医保支付工程进行记账并结算的；3、重复收费、分解收费造成医保基金损失的；4、根据医疗保险政策和三大目录的要求，已下发标准工程收费和内容的通知，拒不按通知要求执行的：5、乙方存在损坏视频监控系统设备的行为，成心设置监控障碍的；6、检查过程中拒不配合检查，应提供而不能提供处方、病历、药品和耗材的购销存原始凭证及台帐等检查所需材料的；(二)5倍违约金1、伪造病历和其他医疗文书、伪造检验、化验报告单等材料或以其他形式虚传、虚报费用；虚构医疗效劳；提供虚假资料骗取医疗保险基金的；在疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假，造成根本医疗保险基金损失的；2、伪造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据；3、已发生违规违约行为，经处理后再犯的；4、凡电脑录入的参保人员根本信息与医疗记录不相符，核实存在冒名顶替住院、虚假住院并造成医保基金损失，有骗保嫌疑的；人为篡改存在参保人员就医信息，涉嫌作假的；5、乙方从非正规渠道购进药品、材料、试剂的；销售假、劣药品或过期药品的；不按处方配药，私自更改处方，将根本医疗保险药品换成保健品或生活用品的；购进国家药品准字号以外药品，使用医保基金进行报销的；未按协议要求建立药品进销存台账，药品、耗材存量与上传处方(医嘱)数量不符，且超出数量在会计记账凭证无法证明，造成医保基金损失的；6、将医疗保险结算系统延伸到本院外，擅自为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供医保卡结算效劳的；第七十四条【暂停结算中止协议】乙方发生违规违约行为有以下情形之一的，甲方可对乙方作出暂停结算、中止协议的处理。(一)违反医疗效劳协议第六条第三款的相关规定，以及不能建立真实、有效的会计记账和财务管理制度的；(二)违反医疗效劳协议第二十一条单据管理要求，没有出具正规结算收据(发票)的；(三)违反医疗效劳协议第二十四条的规定，为非定点医疗机构提供代划卡或记账效劳；(四)违反医疗效劳协议第三十条的规定，未执行网上药品采购的规定：不能按规定建立药品及耗材进、销、存账目的；(五)违反医疗效劳协议第四十二条的规定，未合理控制各项指标；(六)违反医疗效劳协议第五十六条的规定，擅自对甲方统一配置收费管理软件进行修改或更换的；(七)违反医疗效劳协议第五十八条的规定，上传费用信息和实际发生情况不一致，且未按要求操作备份的；(八)违反医疗效劳协议第六十四条的规定，未能为医疗保险监督员提供HIS查询功能的；(九)违反医疗效劳协议第六十六条的规定，社区卫生效劳中心因监督、指导和管理不到位导致下设站违规，且情节恶劣的，社区卫生效劳中心和站接受相同处分；