临床医学内科学-消化系统疾病-结直肠癌

第九章结直肠癌作者:黄志寅,肖雪,唐承薇单位:四川大学西临床医学院重点难点熟悉了解掌握早期结直肠癌地概念,高危因素,临床表现及诊断结直肠癌地有关检查及预防结直肠癌地发病机制,病理及治疗一,结直肠癌地高危因素内科学（第九版）结直肠腺瘤,最主要癌前病变,具备以下三项条件之一者即为展腺瘤,或称高危腺瘤一.腺瘤直径≥一零mm;二.绒毛状腺瘤;三.伴有高级别上皮内瘤变者炎症肠病（IBD）溃疡结肠炎可发生癌变,多见于:幼年起病,病变范围广而病程长或伴有原发硬化胆管炎者其它高危因素大便隐血阳一级亲属有结直肠癌病史本有癌症史长期吸烟或肥胖者,>五零岁者有盆腔放疗史者符合下列二项者:慢腹泻慢便秘黏液血便,慢阑尾炎或阑尾切除史慢胆囊炎或胆囊切除史长期精神压抑内科学（第九版）二,结直肠癌地病理结直肠腺瘤（最主要地癌前病变）腺瘤直径≥一零mm绒毛状腺瘤伴有高级别上皮内瘤变者（具备以上三项条件之一者即为展腺瘤,或称高危腺瘤）内科学（第九版）早期结直肠癌地概念病灶局限且深度不超过黏膜下层不论有无局部淋巴结转移病理呈高级别上皮内瘤变或腺癌黏膜层（m）黏膜下层（sm）肌层m一m二m三sm一sm二sm三结肠上皮黏膜固有层黏膜肌层早期结直肠癌（内镜）隆起型Ip

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坦型IIa

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侧向发育腺癌是最常见地组织学类型,约占所有结直肠癌地七五%~八五%;二,结直肠癌地病理内科学（第九版）分期描述零原位癌:上皮内或侵犯固有层‡（TisN零M零）Ⅰ肿瘤侵犯黏膜下层（T一N零M零）[DukesA期],肿瘤侵犯固有肌层（T二N零M零）[DukesA期]Ⅱ肿瘤穿透固有肌层,侵犯结肠周围组织（T三N零M零）[DukesB期]肿瘤穿透脏层腹膜表面（T四aN零M零）[DukesB期]肿瘤直接侵入或附着于其它器官与结构（T四bN零M零）[DukesB期]Ⅲ穿透肠壁伴任何程度地局部淋巴结转移N一局部淋巴结转移一a:一个淋巴结转移;一b:二~三个淋巴结转移;一c:肿瘤位于在浆膜下,肠系膜,或无腹膜地结肠或直肠周围,无区域淋巴结转移N二:≥四个局部淋巴结转移N二a:四-六个淋巴结转移N:在七个或更多地局部淋巴结转移任何TN一M零[DukesC]任何TN二M零[DukesC]IV肠壁侵犯,伴或不伴淋巴结转移,但有远处转移。任何T,任何N,M一A:转移限于一个器官或部位（肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）任何T,任何N,M一b:超过一个器官/部位或腹膜转移三,美癌症联合委员会（AJCC）结直肠癌TNM分期M零,无远处转移;M一,远处转移;N零,无区域淋巴结转移四,结直肠癌地诊断内科学（第九版）（一）选择检查方法一.寻找原发病灶首选结肠镜可选用钡灌肠（镜检有禁忌）二.重视早期结肠癌地检出三.了解病灶浸润深度超声内镜四.了解肿瘤有无肠外转移及病灶波及范围腹部超声,CT,MRI,PET-CT五.相对特异地肿瘤标志物CEA腺管开口分型

Kudos分型I~V黏膜腺管开口型级越高,大肠癌可能越大

血管密度

肿瘤地形成都伴有血管增生,血管密度越高,肿瘤可能越大窄带光成像（NBI）放大内镜地放大倍数介于肉眼与显微镜之间,可显示黏膜腺管开口形态,分布等变化,在一定程度上区分炎症,增生,腺瘤与癌病变,提高癌前期病变地检出率。FICE染色内镜通过对不同波长光波地切换,可分别突出显示黏膜血管地状态。疑似大肠癌病变

NBI显示Kudos分型V在放大内镜基础上将普通白色照明光过滤成窄带地蓝光与绿光,清楚显示黏膜地毛细血管与腺管开口形态。四,结直肠癌地诊断内科学（第九版）（二）内镜下考虑为大肠癌时一.应了解:肿瘤部位为直肠,左半结肠,右半结肠,全结肠;肿瘤数目及大小:单发,多发（>二个）;内镜下判断肿瘤分期早期

隆起型Ip

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侧向发育展期

隆起型溃疡型浸润型二.超声内镜:判定粘膜下隆起型病变地来源判别息肉（腺瘤）有无粘膜下浸润超声内镜"抬举征"阴阳三.评估早期病变是否可在内镜下切除黏膜下注射,"抬举征",阴--肿瘤已浸润至黏膜下深层,不宜内镜下切除;阳--肿瘤局限于黏膜层或黏膜下浅层,可内镜下治疗。内科学（第九版）五,结直肠癌地治疗外科手术仍然是治疗结直肠癌地主要方法,旨在切除足够长度地肿瘤受累肠段,清扫区域淋巴结及消化道重建。适应证:一.内镜下早期肿瘤:①"抬举征"阴②超声内镜发现病变已侵及黏膜下③内镜下黏膜切除病变切缘有肿瘤浸润二.内镜下明显地展期肿瘤,不伴全身广泛转移手术方式:开腹手术/腹腔镜手术手术治疗

结直肠癌伴肠梗阻:在肠镜下,将肠道支架放过狭窄地肿瘤肠段,支架扩张后重建肠腔,缓解肠梗阻后,按常规术前准备行手术结直肠癌肝转移:并非手术切除肠道原发病灶地禁忌症,除非肝脏已经是弥漫转移切除原发灶不仅能有效控制肠道出血与梗阻,提高患者地生活质量切除肝脏转移病灶,术后五年生存率可高达三五%~四零%内科学（第九版）五,结直肠癌地治疗内镜治疗指征:局限在黏膜内及黏膜下地结肠腺瘤及早期结肠癌内镜下黏膜切除术术后须对切除标本连续切片病理检查,满足以下条件可不追加外科手术治疗:①肿瘤小于三;②T一;③分化等级为Ⅰ或Ⅱ（高分化）;④无血管及淋巴管受侵犯;⑤切缘阴。对可切除地结肠癌不推荐行术前新辅助化疗直肠癌术前放化疗可使肿瘤降期,提高保肛率与手术切除率Ⅲ期以上结直肠癌术后应予化疗多采用含五-FU及其衍生物,奥沙利铂及亚叶酸钙地化疗方案放疗与化疗

内科学（第九版）六,结直肠癌地治疗生活指导避免过多地动物脂肪及动物蛋白饮食,经常食新鲜蔬菜及纤维素食品坚持适当地体力活动定期肠镜检查有家族腺瘤息肉病,家族结肠癌史地患者结肠腺瘤,溃疡结肠炎以及结肠血