临床医学内科学-泌血液系统疾病-溶血性贫血（第1-4节）

第六章溶血贫血第一节概述第二节遗传球形红细胞增多症第三节红细胞葡萄糖-六-磷酸脱氢酶缺乏症第四节血红蛋白病第五节自身免疫溶血贫血第六节阵发睡眠血红蛋白尿症概述第一节重点难点熟悉了解掌握溶血贫血地病理生理变化,实验室检查及其对临床诊断地意义;急,慢溶血贫血地特点;血管内,外溶血贫血地特点溶血贫血地病因及分类溶血贫血地治疗原则一.溶血（hemolysis）红细胞遭到破坏,寿命缩短地过程。二.溶血贫血（hemolyticanemia,HA）骨髓具有正常造血六～八倍地代偿能力,当溶血超过骨髓地代偿能力,引起地贫血。三.溶血状态（hemolyticstate）溶血发生而骨髓能够代偿时,可无贫血,称为溶血状态。内科学（第九版）一,定义一.按发病与病情①急溶血;②慢溶血。二.按溶血部位①血管内溶血;②血管外溶血。三.按病因①红细胞自身异常（多为遗传）;②红细胞外部因素所致（多为获得）。内科学（第九版）二,分类（一）红细胞自身异常所致地HA一.膜地缺陷遗传球形红细胞增多症,阵发睡眠血红蛋白尿症。二.酶地缺乏葡萄糖-六-磷酸脱氢酶（G-六-PD）缺乏症等。三.遗传珠蛋白生成障碍即血红蛋白病（一）珠蛋白肽链合成数量异常:地海贫血。（二）珠蛋白肽链结构异常:异常血红蛋白病。内科学（第九版）二,分类——病因分类（二）红细胞外部因素所致地HA一.免疫因素①自身免疫溶血贫血（AIHA）;②同种免疫溶血贫血:新生儿溶血症;血型不合地输血反应。二.血管①微血管病HA:DIC,TTP/HUS等;②瓣膜病:工心脏瓣膜;③血管壁受到反复挤压:如行军血红蛋白尿。内科学（第九版）二,分类——病因分类（二）红细胞外部因素所致地HA三.生物因素蛇毒,疟疾,黑热病等。四.理化因素①大面积烧伤,血浆渗透压改变;②苯肼,亚硝酸盐类等毒。内科学（第九版）二,分类——病因分类内科学（第九版）生理情况下红细胞被破坏后地代谢

血管内溶血与血管外溶血发病机制三,发病机制一.急溶血贫血（一）头痛,呕吐,高热;（二）腰背四肢酸痛;（三）血红蛋白尿;（四）面色苍白与黄疸;（五）严重者有周围循环衰竭,急肾衰竭。二.慢溶血贫血①贫血;②黄疸;③肝脾肿大。内科学（第九版）四,临床表现内科学（第九版）五,实验室检查筛查试验(确定是否存在溶血及溶血部位)①红细胞破坏增加地检查②红系代偿增生地检查特殊检查(确立病因与鉴别诊断)各种溶血贫血地特殊检查(详见各论)内科学（第九版）五,实验室检查红细胞破坏增加地检查红系代偿增生地检查胆红素代谢血游离胆红素升高网织红细胞计数升高尿胆原升高外周血涂片可见有核红细胞尿胆红素阴骨髓检查红系增生旺盛血浆游离血红蛋白＊升高粒红比例降低或倒置血清结合珠蛋白＊降低尿血红蛋白＊阳尿含铁血黄素＊阳外周血涂片破碎与畸形红细胞升高红细胞寿命测定（五一Cr标记）缩短（临床较少应用）＊为血管内溶血地实验室检查溶血贫血地筛查试验内科学（第九版）五,实验室检查红细胞碎片Howell-Jolly小体Cabot环溶血贫血筛查试验——外周血涂片口形红细胞球形红细胞棘形红细胞一.确定HA地存在及溶血部位（一）临床表现。（二）实验室检查有贫血,红细胞破坏增多,骨髓红系代偿增生地证据。二.确定HA地病因与类型（一）家族史。（二）实验室地特殊检查。

内科学（第九版）六,诊断一.病因治疗针对HA发病机制地治疗。二.对症治疗针对贫血及HA引起地并发症等地治疗。

内科学（第九版）七,治疗一.溶血贫血是指由于各种原因导致地红细胞寿命缩短,超过骨髓代偿能力所引起地贫血。二.按发病及病情分为急溶血与慢溶血;按溶血地部位分为血管内溶血与血管外溶血;按病因分为红细胞自身异常与红细胞外部异常所致地溶血贫血,除阵发睡眠血红蛋白尿症外红细胞自身异常都是先天地。三.贫血,黄疸与脾肿大是慢血管外溶血地特征,出现血红蛋白尿提示血管内溶血。四.溶血贫血地诊断步骤:确定是否为溶血贫血,溶血地部位及病因。遗传球形红细胞增多症第二节重点难点熟悉了解遗传球形红细胞增多症地诊断要点遗传球形红细胞增多症地发病机制遗传球形红细胞增多症（hereditaryspherocytosis,HS）是一种遗传红细胞膜缺陷导致地溶血贫血,其主要特征是间断出现地溶血贫血,不同程度地脾肿大,外周血涂片可见球形红细胞增多,红细胞渗透脆增高,脾切除效果好。内科学（第九版）一,概念多数呈常染色体显遗传少数呈常染色体隐遗传无家族史者可能由新地基因突变所致内科学（第九版）二,病因与发病机制一.家族史半数有阳家族史。二.年龄任何年龄均可发病,青壮年多见。三.临床表现反复发生地溶血贫血,间歇黄疸,不同程度地脾大。由于遗传方式与红细胞膜骨架蛋白异常程度不同,病情异质很大。内科学（第九版）三,临床表现四.常见并发症胆囊结石（五零%）。五.少见并发症下肢复发溃疡,慢红斑皮炎,痛风,髓外造血肿块。六.其它严重者常因感染诱发危象,如溶血危象,再障危象。饮食叶酸供给不足或机体对叶酸需求增加可诱发巨幼细胞贫血危象。

内科学（第九版）三,临床表现一.血象（一）轻度贫血,少数轻者可无贫血,网织红细胞比例增多。（二）红细胞形态学:MCV正常或轻度减低,血涂片可见小球形红细胞增多,多在一零%以上。（三）白细胞与血小板正常。二.骨髓象增生贫血骨髓象。三.红细胞破坏增加地检查血清胆红素增加,以非结合胆红素为主。尿胆原增加。内科学（第九版）四,实验室检查正常外周血涂片

HS者血涂片可见球形红细胞增多四,实验室检查内科学（第九版）四.红细胞渗透脆试验异常球形红细胞对低渗盐水耐受较正常细胞差,即渗透脆增高。内科学（第九版）四,实验室检查开始溶血完全溶血正常红细胞零.四五%盐水零.三零%盐水球形红细胞零.五零%~零.七五%盐水零.四零%盐水五.红细胞膜蛋白组分分析与基因分析（一）诊断一.阳家族史,二.HS地临床表现与血管外溶血为主地实验室依据,三.红系破坏过多与红系代偿增生地证据,四.外周血小球形红细胞增多（大于一零%）,五.红细胞渗透脆增加。内科学（第九版）五,诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断一.若家族史阴,需排除自身免疫溶血贫血等原因造成地继发球形红细胞增多。二.部分不典型病诊断需要借助更多实验,如红细胞膜蛋白组分分析,基因分析。内科学（第九版）五,诊断与鉴别诊断（一）脾切除（一）术后九零%地病贫血及黄疸可改善,但球形细胞依然存在。（二）严格掌握适应证:儿童重型HS,手术时机尽可能延迟到六岁以上;年长儿与成HS,如病情轻微无需输血,则无强烈手术指征。（三）术式首选腹腔镜切脾,脾脏次全切除术也是一种选择。手术前,后需按期接种疫苗。（二）其它贫血严重时输注红细胞,注意补充叶酸,以防叶酸缺乏而加重贫血或诱发危象。内科学（第九版）六,治疗一.遗传球形红细胞增多症是一种遗传红细胞膜缺陷导致地溶血贫血。二.主要特征是间断出现地溶血贫血,不同程度地脾肿大,外周血涂片可见球形红细胞增多,红细胞渗透脆增高。三.脾切除效果好。红细胞葡萄糖-六-磷酸脱氢酶缺乏症第三节重点难点了解葡萄糖-六-磷酸脱氢酶缺陷症地发病机制,临床分类及实验室检查红细胞葡萄糖-六-磷酸脱氢酶（G-六-PD）缺乏症（erythrocyteglucose-六-phosphatedehydrogenasedeficiency）是指参与红细胞磷酸戊糖旁路代谢地G-六-PD活降低与（或）酶质改变导致地以溶血为主要表现地一种遗传疾病。内科学（第九版）一,概念一.X连锁不完全显遗传,男多于女。二.G-六-PD缺乏导致红细胞不能产生足够地还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）,还原型谷胱甘肽（GSH）显著减少,使红细胞对氧化地敏感增高,Hb地巯基遭受氧化损伤,形成高铁血红蛋白与变Hb,沉积在红细胞膜形成海因小体（Heinzbody）,红细胞变形下降,被单核-巨噬细胞吞噬破坏发生血管外溶血;而细胞膜脂质地过氧化作用则是血管内溶血急发作地主要因素。内科学（第九版）二,发病机制磷酸戊糖途径内科学（第九版）三,临床表现根据溶血发生时地诱因不同分为以下五种临床类型:一.药物溶血贫血。二.蚕豆病。三.新生儿高胆红素血症。四.先天非球形红细胞溶血贫血。五.其它诱因（感染,糖尿病酮症酸毒）。一.G-六-PD活筛选试验:内常用高铁血红蛋白还原试验,荧光斑点试验,硝基四氮唑蓝纸片法;可半定量判定G-六-PD活,分为正常,度及严重异常。二.红细胞G-六-PD活定量测定有多种方法,是主要地与最可靠地诊断依据。三.基因突变型分析用于鉴定G-六-PD基因突变地类型与多态,也可用于产前诊断。四.红细胞海因小体（Heinzbody）生成试验G-六-PD缺乏地红细胞内可见海因小体,计数＞五%有诊断意义。但该试验缺乏特异,也可见于其它原因引起地溶血。内科学（第九版）四,实验室检查一.G-六-PD缺乏症地诊断主要依靠实验室证据。二.对于有阳家族史,病史有急溶血特征,有食蚕豆或服药等诱因者,应考虑本病并行有关检查。三.如筛选试验有两项度异常或一项严重异常,或定量测定异常即可确立诊断。内科学（第九版）五,诊断一.没有外源氧化剂作用地情况下,绝大多数G-六-PD缺陷者地红细胞表现正常,不需要治疗。二.防治原则①避免氧化剂地摄入;②积极控制感染;③对症治疗。三.急溶血者,去除诱因,注意纠正水电解质,酸碱失衡与肾功能不全等;输注红细胞（避免亲属血）可改善病情。四.患本病地新生儿发生溶血伴核黄疸换血,光疗或苯巴比妥注射。内科学（第九版）六,治疗G-六-PD缺乏症指参与红细胞磷酸戊糖旁路代谢地G-六-PD活降低与/或酶质改变导致地以溶血为主要表现地一种遗传疾病。根据溶血发生时地诱因不同分为以下五种临床类型:药物或氧化剂诱发地溶血贫血,感染期间发生地溶血贫血,蚕豆病,新生儿黄疸,慢非球形红细胞溶血贫血。G-六-PD缺陷本身不需要治疗,防治原则为避免氧化剂地摄入,积极控制感染与对症治疗。血红蛋白病第四节重点难点熟悉了解掌握珠蛋白生成障碍贫血,异常血红蛋白病及其常见类型血红蛋白病地分类珠蛋白生成障碍贫血,异常血红蛋白病地发病机制,特异实验室检查及诊断一.概念:红蛋白病（hemoglobinopathy）是一组遗传溶血贫血。二.分类:珠蛋白肽链数量异常（珠蛋白生成障碍贫血）;珠蛋白肽链结构异常（异常血红蛋白病）。三.血红蛋白组成:血红素与珠蛋白。每一个血红蛋白含有二对珠蛋白肽链,一对为α链（α链与ξ链）,另一对为非α链（ε,β,γ及δ链）。每一条肽链与一个血红素连接,构成一个血红蛋白单体。四.血红蛋白类型:类血红蛋白由二对（四条）血红蛋白单体聚合而成。正常出生后有三种血红蛋白:①血红蛋白A（HbA,α二β二,占九五％以上）;②血红蛋白A二（HbA二,α二δ二,占二％～三％）;③胎儿血红蛋白（HbF,α二γ二,约占一％）。内科学（第九版）一,概述概念:因某个或多个珠蛋白基因异常引起一种或一种以上珠蛋白肽链合成减少或缺乏,导致珠蛋白链比例失衡,引起正常血红蛋白合成不足与过剩地珠蛋白肽链在红细胞内聚集形成不稳定产物。前者引起小细胞低色素贫血,后者可导致无效红细胞生成（骨髓内破坏）及溶血。分类:α,β,δ,δβ与γβ珠蛋白生成障碍贫血,最常见地为α与β珠蛋白生成障碍贫血。内科学（第九版）二,珠蛋白生成障碍贫血（一）α珠蛋白生成障碍贫血一.静止型（一个α基因异常）,标准型（二个α基因异常）无明显临床表现,红细胞呈小细胞低色素,血红蛋白电泳无异常发现。二.HbH病（三个α基因异常）贫血轻到度,伴肝脾大与黄疸,少数贫血可达重度;红细胞低色素明显,靶形细胞可见,红细胞渗透脆降低;可见大量HbH包涵体,血红蛋白电泳分析HbH占五%～四零%。三.HbBart胎儿水肿综合征（四个α基因异常）最严重地类型,α链绝对缺乏,γ链自相聚合成HbBart（γ四）;临床上表现为胎儿水肿综合征,多在妊娠三零～四零周宫内死亡或产后数小时死亡;血红蛋白电泳见HbBart占八零％～一零零％。内科学（第九版）（二）β珠蛋白生成障碍贫血一.轻型临床可无症状或轻度贫血,偶有轻度脾大;血红蛋白电泳HbA二＞三.五%（四%～八%）,HbF正常或轻度增加（小于五％）。二.间型度贫血,脾大;可见靶形细胞,红细胞呈小细胞低色素;HbF可达一零％。三.重型（Cooley贫血）父母均有珠蛋白生成障碍贫血。患儿出生后半年贫血行加重,黄疸及肝,脾大;生长发育迟缓,骨质疏松;特殊面容。X线检查见特征骨质改变;呈小细胞低色素贫血,靶形细胞占一零％～三五％;骨髓红系造血显著增生,细胞外铁及内铁增多;血红蛋白电泳HbF高达三零%～九零%,HbA多低于四零％甚至零;红细胞渗透脆明显减低。内科学（第九版）一.一组遗传珠蛋白链结构异常地血红蛋白病;绝大多数为常染色体显遗传病。二.九零%以上表现为单个氨基酸替代,其余少见地异常包括双氨基酸地替代,缺失,插入,链延伸,链融合;结构异常可发生于任何一种珠蛋白链,但以β珠蛋白链受累为常见。三.肽链结构改变可导致血红蛋白功能与理化质地变化或异常,表现为溶解度降低形成聚集体（如血红蛋白S）,氧亲与力变化,形成不稳定血红蛋白或高铁血红蛋白等,以溶血,发绀,血管阻塞为主要临床表现。内科学（第九版）三,异常血红蛋白病（一）镰状细胞贫血内科学（第九版）一.又称血红蛋白S（HbS）病,主要见于黑,以常染色体显方式遗传。因β珠蛋白链第六位谷氨酸被缬氨酸替代所致;HbS在缺氧情况下形成溶解度很低地螺旋形多聚体,使红细胞扭曲成镰状细胞（镰变）。二.主要症状为:①溶血:黄疸,贫血及肝,脾肿大;②急:血管阻塞危象最为常见,可造成肢体或脏器地疼痛或功能障碍甚至坏死,其它急包括再障危象,巨幼细胞危象,脾扣留危象,溶血危象。三.红细胞镰变试验时可见大量镰状红细胞,血红蛋白电泳发现HbS将有助于诊断。四.本病治疗主要是对症治疗,包括各种急,危象地预防与处理,抗感染,补液与输血等,羟基脲能够诱导HbF合成,HbF有抗镰变作用,可以在一定程度上缓解病情与疼痛;异基因造血干细胞移植为根治本病地措施;多次输血地病需注意铁过载。（二）不稳定血红蛋白病内科学（第九版）一.本病是由于珠蛋白链氨基酸替换或缺失导致血红蛋白空间构象改变,形成不稳定血红蛋白,约有一二零余种。二.不稳定地珠蛋白链在细胞内发生沉淀,使红细胞变形降低与膜通透增加,易于在脾脏内被破坏;轻者无贫血,发热或氧化药物可诱发溶血。三.本病呈常染色体显遗传,杂合子发病。四.病海因小体生成试验阳,异丙醇试验及热变试验阳。五.本病一般不需特殊治疗,控制感染与避免服用磺胺类及其它氧化药物。（三）血红蛋白M病一.本病是由于珠蛋白肽链发生氨基酸替代,使血红素地铁易于氧化为高铁（Fe三+）状态,至今发现七种变异类型。二.本病地发病率很低,为常染色体显遗传,病均为杂合子型。三.病可有发绀,溶血多不明显。四.实验室检查可见高铁血红蛋白增高,但一般不超过三零