医院培训课件：《面瘫的诊断治疗与康复》

面瘫的诊断

治疗与康复

一、概述

面瘫：即面神经麻痹导致面肌瘫痪（表情肌麻痹），依据病因，临床可分为中枢性面瘫和周围性面瘫两大类型。面瘫的分类

根据面神经受损部位的不同，面瘫分为周围性面瘫（周围性面神经麻痹）和中枢性面瘫（中枢性面神经麻痹），临床表现也是有所不同的。

周围性面瘫：是指面神经核或核以下运动纤维发生病变所引起的面瘫。病变可位于面神经核以下桥脑下部、面神经管、中耳或腮腺等。

中枢性面瘫：是指病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间，即当一侧皮质脑干束受损时引起的面瘫。（一）面神经的解剖特点面神经出脑桥后全长可分6段1.小脑脑桥角段：面神经离开脑桥后，跨过桥小脑角会同位听神经抵达内耳门。2.内耳道段：3.迷路段：于内耳道底的前上方进入面神经管，向外于前庭与耳蜗之间到达膝神经节，约2.25-3mm长。4.鼓室段（水平段）：自膝神经节起向后并微向下，经鼓室内壁的骨管，适在前庭窗上方，外半规管下方，到达鼓室后壁锥隆起平面（鼓室段和锥体段）。5.乳突段（垂直段）：自鼓室后壁锥隆起高度向下达茎乳孔。6.颞骨外段：在茎乳孔之外侧向外，前走行进入腮腺；主干在腮腺内分上下两支，二者弧形绕过腮腺岬部后又分为5支，最后分布于面部表情肌群。内听道段迷路段膝状神经节西电集团医院耳鼻咽喉科鼓室段（水平段）锥体段鼓室段面神经垂直段鼓索神经（二）面神经的生理功能面神经为混合性神经，主要有三种成分：1、运动纤维：支配面部表情肌和镫骨肌；2、副交感纤维：分布于泪腺、鼻腔、口腔粘膜、下颌下腺、舌下腺等腺体；3、感觉纤维：味觉纤维：分布于舌前2/3的味蕾。

一般躯体感觉纤维：接受来自鼓膜、内耳、外耳、及外耳道皮肤的感觉，病变时出现耳痛。

面神经从脑干发出后经内耳门入内耳道，再穿过骨壁进入面神经管，经茎乳孔出颅。出颅后弯向前行进入腮腺，并发出终支到达面部。面神经五大分支①颞支：支配额肌和眼轮匝肌；②颧支：3-4支，支配眼轮匝肌及颧肌；③颊支：3-4支，支配颊肌，口轮匝肌及其他口周围肌；④下颌缘支：分布于下唇诸肌；⑤颈支：支配颈阔肌。（三）面神经病损表现及定位诊断

面神经损伤根据不同部位分为中枢性和周围性损伤，具体特征如下。1、中枢性面神经麻痹（上运动神经元损伤所致）：病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束。病灶对侧下面部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅、口角轻度下垂），而上面部肌（额肌和眼轮匝肌）不受累，皱眉、皱额和闭眼动作均无障碍。常见于脑血管病变。2、周围性面神经麻痹（下运动神经元受损）：病变在面神经核或核以下周围神经。表现为同侧面肌瘫痪（患侧额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂变大，眼睑闭合无力，用力闭眼时眼球像撒谎那个外方转动，露出白色巩膜，称贝尔征，患者鼻唇沟变浅，口角下垂并歪向健侧，鼓腮漏气，不能吹口哨，食物易残存于颊部与齿龈间。）（1）面神经管前受损：

面神经核受损：常伴展神经麻痹，对侧锥体束征。病变在脑桥，多见于脑干肿瘤及血管病。

膝状神经节受损：舌前2/3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍，可伴有听觉过敏，耳后部剧烈疼痛，鼓膜和外耳道疱疹，称亨特综合症。（2）面神经管内损害：伴舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累；如伴有听觉过敏，病变多在镫骨肌神经以上。（3）茎突孔以外病变：只表现为周围性面神经麻痹。

二、病因病理（一）周围性面瘫常见病因：

(1)感染性病变：耳部带状疱疹、脑膜炎、腮腺炎、猩红热、疟疾、多发性颅神经炎、局部感染。

(2)耳源性疾病：如中耳炎、迷路炎、乳突炎、颞骨化脓性炎症。

(3)肿瘤：基底动脉瘤、颅底肿瘤、听神经瘤、颈静脉球肿瘤。

(4)外伤和中毒：颅底骨折、面部外伤或酒精中毒。

(5)代谢障碍：如糖尿病、维生素缺乏。

(6)血管机能不全和先天性面神经核发育不全。（二）中枢性面瘫是面神经核上行通路任何部位，如：大脑脚、内囊、基底节、大脑皮层下及大脑皮层等处的病变（肿瘤，脑血管栓塞或出血外伤，多发性硬化，脑脓肿，脑炎，脑动脉瘤，脊髓灰质炎）。瘫的病变部位

三、症状体征1、中枢性面瘫：系对侧皮质-脑桥束受损所致，因上组面肌未受累，故仅表现为病变对侧下组面肌的瘫痪，并常伴有该侧的偏瘫。

中枢性面神经麻痹，颜面上部的肌肉并不出现瘫痪，闭眼、扬眉、皱眉均正常。面额纹与对侧深度相等，眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异。中枢性面神经麻痹时，面下部肌肉出现瘫痪，即颊肌、口开大肌、口轮匝肌等麻痹，故患者于静止位时该侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿动作时口角歪向健侧。

中枢性面瘫：1）病变对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪，睑裂以上能皱眉、提眉、闭眼、眉毛高度与睑裂大小中枢性面瘫均与对侧无异。额皱与侧深度相等。2）常伴有面瘫同侧肢体瘫痪、腱反射异常，babinski征等。3）无味觉、泪液、唾液分泌障碍、听力无明显改变。2、周围性面神经麻痹：临床以同侧上、下面部瘫痪，并侧额纹变浅或消失，鼻唇沟变浅、口交下垂为主。常伴以下症状。⑴眼球征：麻痹侧的眼球与健侧不在同一水平，较健侧上移，瞳孔水平也比健侧高,这种征象称为眼球征。⑵贝尔氏征：此征是周围性面神经麻痹重要体征。闭眼时,麻痹侧眼球上窜或内转，于角膜下方露出巩膜。当面神经麻痹时,此种现象容易观察发现。

⑶颈阔肌征：中枢性与周围性面神经麻痹都有此征。嘱患者头用力前屈，在患者额部加以阻抗时,健侧颈阔肌收缩，麻痹侧不收缩。

⑷听觉过敏：周围性面神经麻痹时偶见，面神经麻痹时,镫骨肌发生麻痹，因而,鼓膜张肌相对紧张，鼓膜张力高，微小声音产生强的震动，产生过听现象，见于面神经在镫骨肌分支以上的病变。

⑸舌的偏斜：个别可见到舌的偏斜。如果有此种现象时,舌总是向健侧偏，与中枢性面神经麻痹伴有舌的偏斜恰好方向相反。周围性面神经麻痹产生的舌的偏斜的解释是:受面神经支配的茎突舌肌和腭舌肌麻痹所致。

⑹反射：麻痹侧眼轮匝肌反射、口轮匝肌反射、恐吓瞬目反射、视反射低下。

⑺味觉障碍：在周围性面神经麻痹时，面部与粘膜的一般感觉是正常的，而在麻痹侧舌前2/3味觉出现障碍;多数表现味觉减低，但也有时有味觉倒错。在鼓索分支以上病变有味觉障碍。有时,在周围性面神经麻痹时,耳廓周围有轻度感觉障碍。

⑻唾液分泌障碍：麻痹侧唾液分泌减少，因为面神经分出的鼓索神经支配颌下腺与舌下腺，于此分支以下病变时可有唾液分泌减少，但临床上不容易被重视。

⑼泪腺分泌障碍：Wrisberg中间神经自面神经膝状神经节分出，经由岩浅大神经、翼管神经、翼腭神经、上颌神经的眼支至泪腺，此种神经麻痹泪腺分泌减少至消失。可见于膝神经节以上病变。四、临床表现1、任何年龄均可发病，男性略多。通常急性起病，症状可于数小时或1-3天内达到高峰.2、病初可伴有麻痹侧耳后乳突区、耳内或下颌角疼痛。表现一侧表情肌完全性瘫痪。额纹消失，眼裂变大、闭眼不全，闭眼时瘫痪侧眼球向外上方转动，显露白色巩膜，称Bell征；患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧；鼓气和吹口哨时漏气；颊肌瘫痪时食物滞留。多为单侧，偶见双侧。3、由于起自膝状神经节的味觉纤维走行于面神经管内，继而与面神经分离，形成鼓索神经，后加入舌神经，支配舌前2/3的味觉。在鼓索参与面神经处以上的病变，即可出现同侧舌前2/3味觉丧失；如在发出镫骨肌支以上受损时，除味觉外还有听觉过敏。病变在膝状神经节时，除周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍、听觉过敏外，尚有患侧乳突部疼痛、耳郭和外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜出现疱疹，称Hunt综合征。4、根据明显的临床表现，诊断一般没有困难，但需与桥脑病变所致的周围性面瘫相鉴别。后者往往伴有其他颅神经麻痹和小脑体征，以及对侧锥体束征等。中枢性面瘫中枢性面瘫

周围性面瘫五、诊断

1.面神经炎诊断不难。可以根据额纹是否消失、眼睛闭合不全的程度、露齿多少将其分为轻、中、重三度。强度-时间曲线检查对面神经麻痹的诊断和评定有重要价值。口轮匝肌的瘫痪程度相对较重，强度-时间曲线检查口轮匝肌的变性程度也最大。因此，为正确指导和评价面神经炎的康复，应同时作额肌、眼轮匝肌和口轮匝肌的强度-时间曲线检查。2.病侧面肌上下部瘫痪，表现表情肌丧失、额纹消失、眼裂增大、鼻唇沟变浅，口角下垂偏向健侧。病侧不能抬额、皱眉、闭眼、露齿、吹哨、鼓腮等动作。病侧直接、间接角膜反射皆消失。轻度：患侧睑裂扩大约2mm，无睑外翻，鼻唇沟变浅，口角下垂约2mm，蹙额力弱，眼睑闭合稍不全，吹哨能力稍差；重度：患侧睑裂扩大>3mm，下睑外翻，鼻唇沟消失，口角下垂>3mm，蹙额不现皱纹，眼睑闭合不能，吹哨不能；中度:

病情介于轻重之间.

面神经功能评分标准改良Portmann评分标准：比较患者两侧面部6种运动，即抬眉、闭眼、鼓腮、撅嘴、示齿、张大鼻孔。记录患侧减弱程度，每项满分3分，分别为运动正常3分、运动减弱2分、运动明显减弱1分、运动消失0分。另外，评估安静状态的面部情况，正常2分，轻度不对称1分，明显不对称0分。满分共计20分。House-Brackmann分级法(1985年)级别程度描述特征测量法功能(%)

I正常面部所有区域功能正常8/8100II轻度总体:仔细观察时可察觉到轻微的面肌无力,7/876~99

可有很轻微的联带运动。静态:对称性和张力正常

运动:额:中度以上的良好运动。眼:微用力能完全闭拢。口:轻微不对称。

III中度总体:两侧差别明显,但无损面容,可察觉到5/8~6/851~75

并不严重的联带运动挛缩和(或)半面痉挛静态:对称性和张力正常

运动:额:轻至中度的运动眼:用力能完全闭拢口:使劲时轻微力弱级别程度描述特征测量法功能(%)

IV

中重度总体:明显无力和(或)毁容性不对称3/8~4/826~50

静态:对称性和张力正常运动:额:无眼:不能完全闭拢口:使劲时不对称

V

重度总体:刚能察觉到的运动1/8~2/81~25

静态:不对称运动:额:无眼:不能完全闭拢口:轻微的运动

VI

完全麻痹无任何运动0/80预后判断

（1）不完全性面瘫其病后1-3周开始恢复，1-2月可望痊愈。年轻患者预后好；轻度面瘫痊愈率可达92%以上（2）因受凉而其病者预后较好，面瘫4天后镫骨肌反射仍存在者预后较好（3）发病时伴乳突疼痛，老年患者，有糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛或以往有心肌梗死病史者预后较差。（4）如发病后10天面神经出现失电位，恢复时间平均需3个月.。完全性面瘫神经传导速度有助于预后判断。如患侧诱发动作电位M波波幅为健侧的30%或以上时，2个月可恢复。如10%—30%者需2-8个月恢复，并有可能出现合并症。如仅10%或以下者需6—12个月才能恢复，并伴有面肌痉挛及联带运动等合并症。六、康复治疗面瘫不仅影响面容，还因眼睑闭合不全，容易引起眼结膜炎，角膜外露受伤、发炎、溃疡，重者可引起失明，因此应积极治疗。

（一）治疗原则面神经炎早期治疗：以全身用药为主，以改善局部血液循环，消除面神经的炎症和水肿。后期治疗：以表情肌功能训练为主，以促进肌纤维收缩和血液循环，视神经支配的肌纤维肥大与强化，有效控制面肌痉挛和防治面积肌萎缩，促进功能的恢复。（二）康复治疗内容1、药物治疗：（1）激素治疗：泼尼松20-30mgpotid;或地塞米松0.75mgpotid。（2）神经营养代谢药物的应用：VB110mg,Vb12100ug,胞磷胆碱250mg,辅酶Q5-10mg肌注，每日一次。2、物理因子治疗：

急性期：在茎乳突孔附近用超短波疗法，以改善面神经的缺血、水肿。

急性期后：可用红外线局部照射或局部热敷，进一步改善局部血液循环，消除水肿，促进炎症消散，减轻局部的疼痛。

恢复期：可给予低中频脉冲电刺激治疗，有助于面部肌肉主动收缩功能的改善。

3、针灸推拿治疗（1）体针：恢复期可配合针刺治疗，以疏风散寒、通经活络为原则取穴。（2）耳针：（3）电针：加脉冲电流刺激，以患者感到舒适、不出现面肌痉挛为宜。（4）穴位注射：以VB1、VB12等药物。（5）推拿疗法：对改善面部木僵感、促进面瘫恢复有一定帮助。4、手术治疗

由损伤引起的面神经断裂者，应尽早进行神经吻合术。面神经炎后遗的面瘫，经4个月治疗和随访无好转，电诊断呈变性反应时，应采用手术治疗。CP角手术时面神经保留，可是术后随访6个月以上面瘫未见好转，面神经传导速度和肌电图检查无电活动者，也应采用手术治疗。（1）整形性手术：即采用手术方法矫正面容的不对称。适用于面神经瘫痪后期、面神经电变性试验阳性、面神经修复不可能者。常用金属丝、尼龙线或筋膜条牵引口角或眼角，或者切断健侧的颧肌等，使面部两侧肌肉力量对称或外表对称。

（2）面神经修复手术：根据病因选用不同的手术方法，如面神经刀割伤或手术中创伤，如果可能，应在损伤当时作神经吻合术。面神经受压者则作开颅面神经减压术。对不能做面神经直接吻合术，可用面神经周围段与其他颅神经中心段吻合。有面-副神经或面-舌下神经吻合术。5、运动疗法

面神经炎时主要累及的表情肌为枕额肌额腹、眼轮匝肌、提上唇肌、颧肌、提口角肌、口轮匝肌和下唇方肌。

进行这些主要主要肌肉的功能训练，可促进整个面部表情肌运动功能恢复正常。每日训练2-3次，每个动作训练10-20次。①抬眉训练：上抬健侧与患侧的眉毛，有助于抬眉运动功能的恢复。靠枕额肌腹运动。②闭眼训练：靠眼轮匝肌的运动收缩，有助于眼睑闭合功能的恢复。③耸鼻训练：靠提上唇肌及压鼻肌的运动收缩完成。④示齿训练：靠颧大肌、顴小肌、提口角肌和笑肌的收缩完成，这四块肌肉的运动功能障碍是引起口角歪斜的主要原因。⑤努嘴训练：主要靠口轮匝肌收缩来完成。⑥鼓腮训练：有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。康复功能锻炼进行面肌的自主运动或被动运动锻炼，促进面肌功能的恢复。在肌电图确定有神经变性反应或肌肉失神经支配后，应早期开始运动治疗及自我按摩，可把方法教给患者，让患者对着镜子自行锻炼。每日1次，每次20—30分钟。面肌训练的原则：肌力2级以下时可用手指帮助做被动运动，肌力3级以上时做主动运动，同时进行速度、灵敏度、协调性的训练。面部肌肉作用额肌：抬眉，前额做吃惊样，皱额，使额部出现横行皱纹。

皱眉肌：皱眉，两眉向中间集中。

眼轮匝肌：用力闭眼，将中指压在患侧眉毛上，轻向下方推，（注意勿使中指压到眼球）。

鼻根肌：皱鼻根部。

鼻肌翼部：患