第四章输血选编课件

第四章 输血协和医院麻醉科张良成2

古人对血怀有复杂的心理，血既是生命的象征，又是恐怖的事物。人出生时有血，脉管里有血，血赋予生命，血是神圣的，所以古人结盟、祭祀及某些宗教仪式都使用血。——

歃血为盟人受伤流血，甚至死亡，因此血又是痛苦、死亡的象征，古人恐惧血，尤其将女性的经血看为是不洁、不祥的征兆，要极力回避血可避邪，即具有辟除不祥的功用——人血馒头力量的源泉——喝巨兽的鲜血“血”的历史3英国生理学家、医生威廉·哈维(1578-4-1)

,1628年发表的划时代著作《心血运动论》后，人类逐渐揭开了血液和血循环的神秘面纱、、、、、、并开始尝试对人输血1667年,法国哲学家丹尼斯和外科医生埃默累兹第一次将250毫升羊羔血输给了人，可能因为所输的血量不足以导致患者的身体产生排异反应，该试验获得了成功，接受输血的男孩活了下来。—“圣洁的羊血”

“血”的历史41875年,朗特亚医生,显微镜下,威廉·哈维忽略了血液的其他特性—《血液移输》—血浆、血细胞和血小板,而血细胞又有红细胞和白细胞之分。

“血”的历史51900年,生理学家肖特克和朗特斯脱de伟大的发现—

抗原-凝集原，即A型、B型和O型1910年,科学家强斯基和莫斯又发现了AB型血型。Rh,P,MN血型“血”的历史6“血液生理”回顾机体血液量血液的成份与含量血液各成份的生理功能7机体的血液容量早产儿100ml/kg;新生儿80～85ml/kg(占体重10％,平均300ml);儿童80～100ml/kg(8％～10％);成人60～80ml/kg(6％～8％)。“血液生理”回顾8血液的组成血浆和血细胞血浆：白蛋白、球蛋白、凝血因子、及其它血细胞：红细胞、粒细胞、血小板血液各成份的含量血浆占血液量的50%~60%，血细胞占40%~50%。“血液生理”回顾9血液的生理功能防御功能：

白细胞、抗体、补体、细胞因子具有强大免疫功能。血小板、凝血因子具有止血和凝血作用。运输功能：

从各途径(肺、消化道、皮肤、血管等)进入循环的各种营养成分，运输到全身各个脏器和组织，供细胞利用；将脏器、组织中的细胞产生的各种代谢产物(如CO2、尿素等)，输送到肺、肾、消化道、皮肤等排泄器官排出体外。“血液生理”回顾10血液的生理功能协调功能：将各种激素、酶类运输到相关组织器官，实现对全身各组织器官功能活动的协调。维护机体内环境稳定：通过循环与身体各部位广泛沟通，对体内水电解质平衡、酸碱平衡、体温恒定有重要作用，使机体保持一个适宜而稳定的理化环境。“血液生理”回顾11第一节输血的适应症、输血技术和注意事项121.(急性)

大量失血⑴ <10(15)%血容量,可不进行容量处理；⑵10～20(15～30)%血容量,根据临床表现和HCT情况,决定处理方案,如果出现HR增快,直立性低血压或血压不稳、脉压减小,可输入晶体或人工胶体液；⑶>20%血容量(一般均会出现血容量不足、血压不稳现象),除了上述处理外,还应该输入适当CRBC;⑷失血量<30%血容量,一般不输全血；⑸

>30%血容量,全血和CRBC各半,并联合适量晶、胶体和血浆;（一）适应症第一节输血的适应症、输血技术和注意事项13

急性贫血—英国血液学标准委员会

必须认真区别低血容量和贫血的差异！①年轻健康者，失血量30-40%，仅补充晶体液未出现任何不良结果；②志愿者和患者等容性急性血液稀释Hb50g/L，未出现氧合不足现象；③冠状动脉搭桥术，

Hb80g/L与Hb90g/L比较，两者都安全；④对于重症患者，Hb100g/L与Hb70g/L作为输血阈值比较，两者也同样安全，或后者甚至更好。附件14

（一）适应症1.（急性）大量失血（贫血）⑴ 血容量减少15%，不输血，除非原有贫血、严重心脏呼吸疾病；⑵血容量减少15～30%，需要输入晶体或胶体液，不大可能需要输血，除非原有贫血、严重心脏呼吸疾病；⑶血容量减少30～40%，应快速扩容，输入晶体或胶体液，可能还输入适当CRBC;⑷失血量<30%血容量，一般不输全血；⑸血容量减少>40%血容量，需要输注包括CRBC在内的快速扩容

急性贫血—英国血液学标准委员会附件152.（慢性）贫血或低蛋白血症⑴症状与年龄、活动水平、是否合并心肺疾病有关。①轻微活动即感气短或眩晕、（疲劳）等症状；②心率>100次/分（呼吸频率和心率改变可能仅是适应性反应）；③精神状态改变(脑缺氧影响大脑功能，但临床常常难以察觉)；④心肌缺血，心绞痛证据(很难被ECG或EEG所发现，也不一定导致心梗或死亡)；⑤直立性低血压。⑵输血阈值<Hb70g/L。（一）适应症第一节输血的适应症、输血技术和注意事项162.（慢性）贫血或低蛋白血症⑶输注白蛋白适应症①急需提高胶体渗透压脑水肿、大量失血②扩充血容量创伤失血烧伤等引起的休克。③严重低蛋白血症肝硬化、肾病引起的水肿或腹水。④新生儿高胆红素血症

对于外科病人，白蛋白并非伤口修复过程中的关键成份（一）适应症第一节输血的适应症、输血技术和注意事项17主要有以下三点：①增加血容量和维持血浆胶体渗透压：白蛋白占血浆胶体渗透压的80%；在血循环中，1g白蛋白可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆或200ml全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。②运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。③营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。附件白蛋白的生理和药理183.重症感染——（英国血液学标准委员会指南中未列出此项）

抑制骨髓造血功能，导致粒细胞低下和抗感染力降低，可输注浓缩粒细胞。

可能导致巨细胞病毒感染和肺部并发症，使用受到限制（一）适应症第一节输血的适应症、输血技术和注意事项194.凝血异常⑴血小板血小板减少症、大量失血﹤50×109/L，可输入1U/10kg体重。机采血小板1个治疗量(相当于10个单位,总数≥2.5×1011),约可以提升血小板数20×109/L,但与血容量及个体情况关系密切。⑵凝血因子血友病——因子Ⅷ浓缩剂、冷沉淀，纤维蛋白原缺乏——冷沉淀、纤维蛋白原复合物，大量失血——患者血液置换量达全身血液总量，仍有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。（一）适应症第一节输血的适应症、输血技术和注意事项20（二）输血技术1.途径：常用静脉，少用动脉。2.输血器使用及更换3.输血导管4.加温要求：⑴输血速度:成人﹥50ml/kg.h，儿童﹥15ml/kg.h，及婴儿换血治疗。⑵受血者体内含有具临床意义的冷凝集素。第一节21输血前认真核对：受、供者姓名、血型、交叉配血；检查血液储存时间，有否颜色异常混浊、包装袋破裂或渗漏；不得向血内添加药物；输血时严密观察有无不适症状，如病情许可，应尽可能先慢速输注；血袋送回血库保存至少2(48)小时。速度控制①一般成人5ml/min，老年人或心脏病人约1ml/min，小儿10滴/分（15-20滴/ml）；②大出血时参照血压、中心静脉压，每小时尿量等视情况调节。最快速度可达1.5ml/kg.min（90ml/kg.h）以上。(100-200)/min（三）注意事项第一节22第二节 输血的并发症及防治23（一）非溶血性发热反应 （二）过敏反应（三）溶血反应（四）细菌污染反应（五）循环超负荷（六）输血相关急性肺损伤（七）输血相关性移植物抗宿主病（八）疾病传播（九）免疫抑制（十）大量输血的影响第二节

输血的并发症及防治24⒈临床表现

15-120分钟内，畏冷、寒颤、高热（39-40OC）、恶心、呕吐、头痛、出汗

(全身麻醉的病人较少发生)，皮肤潮红等，持续1～2小时后消退。严重者呼吸困难、血压下降、抽搐、甚至昏迷。2.原因⑴免疫反应—抗原-抗体反应,⑵致热源—污染输血器具，⑶细菌污染或溶血—早期或轻度时可仅表现为发热反应。（一）非溶血性发热反应—最常见的早期输血并发症第二节

输血的并发症及防治253.预防和治治疗⑴预防：①严格无菌操作、消毒，防止致热源污染，采用一次输血器具；②对有多次输血史或经产妇或已有明显输血发热反应者，输注不含白细胞和血小板的红细胞。⑵治疗:减慢速度或停用，保暖，发热者予以阿司匹林、伴寒战可肌注异丙嗪25mg或哌替啶50mg.（一）非溶血性发热反应第二节

输血的并发症及防治261.表现

⑴时期：输血后早期、过程中、结束后；⑵范围：局部皮肤，呼吸道，消化道，全身血管神经性水肿；⑶症状：瘙痒或寻麻疹，咳嗽、喘鸣、呼吸困难，腹痛、腹泻，休克、昏迷、乃至死亡。2.原因⑴过敏体质或曾接受过敏体质者的血液—IgE;⑵多次输注血液制品，产生抗血清免疫球蛋白抗体—IgA;⑶受者免疫功能低下，体内IgA低或缺乏，对输入的IgA反应;本质是对输入体内的蛋白质类物质过敏。（二）过敏反应第二节

输血的并发症及防治273.预防

⑴过敏史者—输血前30min使用抗过敏药和激素；⑵IgA水平低下或体内含有抗IgA抗体者不接受含有IgA的血制品，使用洗涤红细胞；⑶不接受有过敏史者献血；⑷献血前4h禁食（困难）；4.治疗

⑴仅局部表现者，预以抗组胺药物[口服—苯海拉明25mg;注射剂:盐酸异丙嗪注射液25mg(具中枢镇静),马来酸氯苯那敏注射液5-25mg(抗H1受体、M胆碱受体，兼具中枢抑制)]；⑵严重者—停止输血、sc肾上腺素0.5-1.0mg、糖皮质激素；⑶呼吸困难者——人工气道（二）过敏反应第二节

输血的并发症及防治281.表现

⑴速发型(典型):沿输注静脉的红肿痛，寒战、高热、胸闷、呼吸困难、腰背酸痛、头痛，心率↑、血压↓,休克,血红蛋白尿，溶血性黄疸。——DIC——肾功能不全—免疫复合物沉积、DIC、血红蛋白结晶⑵迟发型：不明原因的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿；2.原因

⑴误输ABO血型不合的红细胞⑵受者自身免疫性疾病⑶输注有缺陷的红细胞——非免疫性，物理或化学因素（三）溶血反应—最严重的并发症第二节

输血的并发症及防治293.预防

⑴加强核对，⑵按照输血规程操作，⑶尽量行同血型输血。4.治疗

⑴抗休克;⑵保护肾①碱化尿液，②利尿，③透析——少尿、无尿、氮质血症、高钾时;⑶DIC时，肝素；⑷血浆交换治疗（三）溶血反应—最严重的并发症第二节

输血的并发症及防治301.表现

烦躁、寒战、高热、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、发绀、休克,

也可出现血红蛋白尿，肾衰，肺水肿，甚至短期内死亡。2.原因

⑴采血、储存过程中污染(革兰氏阴性菌,也可为阳性菌。前者在40C环境下能迅速生长,并长生内毒素);（四）细菌污染反应第二节

输血的并发症及防治31（四）细菌污染反应第二节

输血的并发症及防治3.预防

⑴严格无菌制度，⑵血液在保存期内和输血前定期按照规定检查，如有颜色、透明度改变或产气增加等任何有受污染可能，不得使用4.治疗

⑴立即终止输血;⑵将血袋内血液离心，取血浆底层和细胞层分别进行细菌染色和培养③抗感染、抗休克治疗——同感染性休克;32（五）循环超负荷第二节

输血的并发症及防治33（六）输血相关急性肺损伤 可能是供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体所致。第二节

输血的并发症及防治34发生与年龄、性别、原发病无关机制与供血中的白细胞凝集素或HLA特异性抗体有关与肺部感染、吸入性肺炎、毒素吸收等肺输血因素导致的肺损伤或ARDS难以鉴别临床表现包括急性呼吸困难、严重双肺水肿、低氧血症，可伴发热和低血压，后者经补充血容量无效常发生于输血后1-6小时治疗：首先应排除心源性呼吸困难；处理：气管内插管、氧疗、机械通气预后：48-96小时内临床和生理学表现可明显改善；肺部浸润影一般1-4天消退，少数可持续7天预防:不采用多次妊娠的供血者的血浆输注或制作血制品第二节

输血的并发症及防治（六）输血相关急性肺损伤35（七）输血相关性移植物抗宿主病 存在于血制品中含有免疫力的异体淋巴细胞所介导，在受体内迁移、繁殖，进而攻击和破坏宿主体内细胞和组织的免疫反应。第二节

输血的并发症及防治36（八）疾病传播EB病毒、肝炎病毒、HIV、梅毒、疟疾等（九）免疫抑制输血使受血者非特异性免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染，并可促进肿瘤生长。第二节

输血的并发症及防治37（十）大量输血的影响

大量输血的概念：24h内输血量达自身血量的1倍以上或1h输血量达1/2的自身血量或输血速度1.5ml/kg.min以上持续20min以上。

1、低体温

输入大量冷藏库血所致，大量输血时必须加温。

2、电介质酸碱平衡紊乱 枸橼酸钠转化成碳酸氢钠，大量输血可引起碱中毒。输大量库存血，血浆的酸度与钾离子浓度增高，可引起一过性代谢性酸中毒。3、枸橼酸中毒

枸橼酸中毒主要是离子钙被过分结合，低钙血症引起低血压。第二节 输血的并发症及防治384、2.3-DPG的变化 大量输入储存接近末期的库血，2.3-DPG含量降低，导致Hb的氧释放量下降。5、凝血功能变化大量库存血（超过24小时）其血小板几乎丧失活力，可引起稀释性血小板减少症。第二节39输血对肝的影响 输大量库存血使血内胆红素含量增加，肝功能补全病人可出现黄疸。第二节40第三节 自体输血（一）