医院产科培训课件：《孕产妇患者的输液管理》

孕产妇患者的输液管理什么是液体管理？

对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）、速度的管理。

女人是水做的女性的体液占体重的50%,孕期血容量增加50%，红细胞数量仅增加20%，水——孕期占体重的60-65%。妊娠期血液的改变1、血容量：6-8周开始增加，32-34周增加40%-45%，平均增加1450ml（血浆1000ml，红细胞450ml）。2、红细胞：约110g/L,HCT从0.38-0.47降至0.31-0.34。3、白细胞：5-12×109/L，有时可达15×109/L，临产后14-16×109/L，有时达25×109/L。4、血小板：常有减少，产后1-2周恢复正常5、凝血因子：PT、APTT轻度缩短，凝血时间无变化，纤维蛋白原增加50%，平均4.5g/L（非孕期3g/L）6、血浆蛋白：35g/L产后循环及血液系统的变化1、产后72小时，产妇循环血量增加15%-25%，产后2-3周恢复。2、高凝状态：产后2-4周恢复。3、白细胞:可达15-30×109/L,1-2周恢复。正常成人每日体液的平衡表摄入水排出水饮水显性：尿1.5L/d食物粪0.1L/d“内生水”(300ml/d)非显性：

皮肤0.5L/d

气道0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d病理状态下体液变化特点

容量异常失血——送氧能力下降失液——摄入不足、丢失过量失血浆——烧伤水中毒——医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍。病理状态下体液变化特点

分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙病理状态下体液变化特点

性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩病理状态下体液变化特点

毛细血管渗漏炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少组织水肿形成

第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能病理状态下体液变化特点孕产妇危重病人的特点

器官功能障碍

代偿能力下降

液体失衡

内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会进步和经济发展的敏感指标！产科出血妊娠高血压疾病羊水栓塞先心病

孕产妇的死亡的主要原因产褥期感染一、产前患者的液体管理

妊娠剧吐的评估和补液原则

强化助产教育，保障母婴安全首先是快速补足糖分，以此解决因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪动员产生的酮症酸中毒及缓解肝脏负担其次是补足总液体和补足钾再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素妊娠剧吐的评估和治疗的要点：补充量=已经丢失量+继续丢失量。二、孕产妇出血患者的液体管理

低血容量休克休克产前出血前置胎盘胎盘早剥产后出血宫缩乏力建立静脉通路上、下肢建立静脉通路建立中心静脉导管出什么补什么量出为入输入新鲜红细胞止血积极纠正原发病填塞止血手术治疗如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整系统评估

评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态呼吸——氧和状态、肺功能血液——血液氧输送能力组织灌注——有无灌注不足器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估评估和监测指标传统指标心率、血压、体温、呼吸、尿量、末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标指脉氧、氧输送、组织氧和（近红外光谱技术），血乳酸，呼气末二氧化碳测定需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论休克指数估算出血量

休克指数：心率/收缩压SI=0.5～1＜20%（500～750ml）

SI=120～30%（1000～1500ml）SI=1.530～50%（1500～2000ml）

SI=250～70%（2500～3500ml）

不论病人血压是否正常，应迅速建立静脉通路扩充血容量，动态观察心率和血压。方案制定

原则：依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案方案制定

限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血。方案制定

限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”

容量治疗成分输血:浓缩红细胞供血色素维持在7~8g以上晶体液

胶体液

抗休克1、晶体：指征——细胞外液的丢失，如脱水及急性出血。增加细胞空间，20%进入血管，80%则在25-30分钟内进入细胞间质。生理盐水、乳酸林格氏液、复方电解质溶液。2、含糖溶液：加入到盐水中，渗透压增加到原来的2倍，会对血浆渗透压产生显著影响。3、胶体：大分子物质，可增加血容量，减少渗出。（1）白蛋白：25%白蛋白100ml增加血容量500ml，作用时间维持24-36小时→细胞间质→迟发性肺水肿、凝血因子稀释。（2）羟乙基淀粉酶：6%产生30mmHg的胶体渗透压，扩容相当于白蛋白。10%可扩容145%。肾功能不全时慎用。（3）右旋糖酐:10%的右旋糖酐-40的胶渗压为40mmHg，可扩容2倍。抗凝作用。新鲜冰冻血浆---补充凝血因子输血小板:Plt<5万升压药:首选多巴胺注意纠正酸中毒:正确使用5%NaHCO3防治心衰:西地兰0.2~0.4mg静脉注射

注意电解质平衡:监测生化、血气结果三、心衰孕产妇患者的液体管理

心衰液体管理过程中的注意事项1、严格限制输液速度：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30滴/min，而严重心衰病人：成人≤20滴/min。2、密切监测：尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡。3、负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正。4、称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。5、严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml

24小时补液量宜控制在<800ml

24小时尿量>补液量+800ml

每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定间质性肺水肿应负500－1000ml肺泡性肺水肿应负1000－1500ml极度肺泡性肺水肿（大