真武汤治一少阴病案

真武汤治一少阴病案一级条文（《伤寒论》）太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。(84)少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)真武汤方：茯苓三两；白芍三两；白术二两；生姜三两；炮附子(去皮，破八片)一枚。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服【加减】若咳者，加五味子、细辛、干姜；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜；若呕者，去附子，加重生姜。【方歌】真武汤壮肾中阳，茯苓术芍附生姜；少阴腹痛有水气，悸眩明惕保安康。【医案详解】曹颖甫之妻，体素瘦削，而微有痰饮之疾。数日前，偶感风寒，恶寒，头痛，发热。师疏表剂予之，稍瘥而未了了。再予之，如是者屡。姜佐景曾检得其一方，为桂枝三钱、白芍三钱、生草二钱、浮萍三钱、姜三片，盖桂枝汤去大枣加浮萍也。服后，汗出甚多，微恶寒，神疲心痛，叉手自冒，徐按稍瘥，筋肉不舒，有如针刺，皮肤干燥，血脉色转褐，心时悸，头时眩，坐立不稳，但觉摇摇然，脉细小而弱。虚人发汗，是谓重虚。重虚之人，必生里寒。血不养筋，故筋脉牵制；血不充于脉道，故微细；不补气血则筋脉不调，不温水脏则表阳不达；又因其有水气也，加干姜、半夏；因其体痛也，加乳香、没药；因其心悸也，重用炙甘草；因其夹湿也，而加生薏仁。遣方：生半夏三钱炙草五钱当归三钱陈皮三钱白术三钱生黄芪三钱熟附块五钱党参四钱熟地二两干姜三钱川芎三钱

炙乳没各三钱生薏仁一两其时方暮，心痛甚剧，筋肉牵制亦良苦。进初煎，旋得安睡。夜半醒来，痛随大减。次早进次煎，精神大振。皮色较润，而行动渐渐如常矣。【医案详解】患者似系血液衰少、痰浊凝据之体，虽有表证，本不宜发汗过多。论曰：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”可以见之。况桂枝汤去大枣加浮萍，其发汗之力较桂枝原汤为尤猛因大枣本为保存津液者，今反易以伤津液之浮萍故也。以不宜发汗之人，令大发其汗，自有变证。真武汤，又称玄武汤。玄武为北方镇水之神，因本方有扶阳祛寒镇水之功，所以名为真武汤。用于少阴阳虚有寒，水气不化等证。阴虚阳亢者多动风，而阳衰阴盛者每多动水，这是疾病发生发展的一个基本规律。阳虚动水，一般用苓桂剂进行治疗，如果病及于肾，阳气虚衰，心悸头眩站立不稳振振欲地，则必须用真武汤治疗。服用真武汤后，肾阳得温，而水气犹未能尽化，则又可能用苓桂剂温药和之。【独立全解】该患者为曹颖甫的夫人，偶感风寒，出现了恶寒、头痛、发热，曹颖甫予桂枝汤去大枣加浮萍发汗解表，服后症见：汗出甚多，微恶寒，神疲心痛，叉手自冒，徐按稍瘥，筋肉不舒，有如针刺，皮肤干燥，血脉色转褐，心时悸，头时眩，坐立不稳，但觉摇摇然，脉细小而弱。鲍艳举考虑患者汗出、微恶寒、筋肉不舒、脉细小而弱，考虑为太阳病发汗过多所致的少阴病，而患者心下悸、头眩、身摇摇然，考虑为寒饮上冲所致，故考虑予真武汤温化寒饮、强壮解表。因患者心下悸比较明显，可合上桂枝甘草汤加强平冲降逆之功。反观曹颖甫的处方，综合益气温阳、化饮除湿、养血活血之法而愈。【举一反三】真武汤合桂枝汤治疗失眠案李某，男，31岁，2019年3月20日初诊。诉近2年来睡眠差，每晚3~4h，多梦，伴胃脘部不适，噫气发呕，时时吐清水，易饥饿，怕冷，既往有慢性胃炎、胆汁反流病史。患者在多处治疗，所用多为理中汤、半夏泻心汤、酸枣仁汤、柴平汤等。观其形体偏瘦，面色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，苔白，脉沉迟弱。询问知其新婚房事频繁，考虑其为房事不节导致真阳不足，寒邪内盛，致水泛为患。治以温阳利水，调和阴阳，方用真武汤合桂枝汤、重用二陈汤加减。处方:熟附子(先熬)20g

桂枝、白节、陈皮、甘松各10g茯苓、生姜各15g

半夏、广藿香各20g，甘草6g4剂，另用生姜30g，打碎泡开水取汁服。3月25日二诊∶诉吐清水大减，睡眠可达5h，扪其手足微温，苔白，脉仍沉迟，余同前。原方基础上加入白术、猴头菇各30g.3剂。服1剂药后患者出现肠鸣腹泻，解稀水样大便4次，便后胃部不适明显缓解，予嘱其继续用药。此乃顽冰得暖化水之佳兆。3月28日三诊:诉大便成形，睡眠时间无变化，扪其手脚，仍有冷感。守上方改生姜为干姜20g，牡蛎30g，4剂。4月2日四诊∶诸症已瘥。为巩固疗效，处方:桂枝、白芍、陈皮各100g，法半夏、茯苓、干姜、淫羊霍各150g，炒白术200g，以上方为细末，每次取10g，每天3次，温水冲服。随访3个月，病情稳定。

本案患者先天阳虚，婚后纵欲，造成阳虚浊阴上犯，心