乙型肝炎病毒母婴传播预防张慕玲课程

乙型肝炎病毒母婴传播预防

临床指南(第1版)-----合理应用预防措施中华医学会妇产科学分会产科学组南京医科大学附属淮安第一医院--张慕玲概述

乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要诊断依据是

HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半)如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后

12

h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施，合理预防新生儿

HBV感染，传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共同制订本指南。相关基础知识澳大利亚抗原--土著人血清中分离出来的---1965年HBsAg能释放到细胞外，在外周血中能检测到。HBcAg不能释放到细胞外，在外周血中不能检测到

HBeAg不是HBV本身的成分，是HBcAg裂解的产物，能释放到细胞外，在外周血中能检测到外周血中无游离的HBV-DNA，检测时先裂解HBV相关基础知识澳大利亚抗原--澳大利亚土著人血清中分离出来的---1965年HBV暴露≠HBV感染HBV感染—指病毒进入体内并复制HBV暴露--病毒进入体内＊机体清除＊人工免疫清除，暴露后预防＊肝细胞内复制---感染暴露是感染的前提，但暴露并代表感染不能将暴露等同于感染HBV血清学标志HBsAg抗-HBs抗-HBcHBeAg抗-HBe一对一对半对HBsAg

+，HBsAg+、HBeAg+，有传染性传染性强俗称两对半HBsAg–无传染性，除隐匿性感染或变异外（极少）抗-HBc+，但HBsAg–：既往已感染，病毒已清除抗-HBs＞10

mIU/ml有保护力：国产试剂阳性即＞10

mIU/mlHBcAgHBV感染的临床诊断慢性HBV感染：指HBsAg阳性持续6个月以上。慢性HBV携带：HBsAg阳性，肝功能正常；

慢性乙型肝炎：HBsAg阳性，肝功能异常，且排除其他原因

慢性HBV携带者每6—12个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV母婴传播

HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，

垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率<3％，多见于

HBeAg阳性孕妇。

检测乙型肝炎血清学标志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗体(抗-

HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)，可判断有无感染或有无免疫力如何判读血清学标志BsAg抗-HBsHBeAg

抗-HBe

抗-HBc

临床意义+—+—+／一HBV感染、传染性强+——+／一+HBV感染、有传染性+——+—HBV感染、有传染性+++／一+／一+／一HBV感染、有传染性可能有变异+————HBV感染潜伏期、有传染性—+—+／一+感染已恢复、有保护力—+—+—感染已恢复、有保护力—+———接种疫苗/感染已恢复、有保护———+／一+感染已恢复、无保护力———+—感染已恢复、无保护力—————既往无感染、易感人群判读血清学标志

HBsAg阳性，病毒在复制，有传染性；HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。

抗-HBs是中和抗体，血清抗-HBs水平≥10mIU／ml即具有保护力。定量检测HBV

DNA水平，可反映病毒载量的高低。

30％左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者(俗称小三阳)，少数HBeAg阳性者(俗称大三阳)，HBVDNA低于检测下限----HBV

DNA阴性，但血液中仍有HBV，具有传染性。孕妇HBsAg阳性时，无论其

HBV

DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。HBV母婴传播的诊断标准诊断标准：7-12月龄外周血HBsAg阳性无需检查脐带血或出生后不久外周血：HBsAg+，不能诊断宫内感染，HBsAg可通过胎盘HBsAg-

，不能排除宫内感染HBV感染潜伏期长HBeAg+母亲，~80%脐带血阳性HBeAg

容易通过胎盘慢性HBV感染者的孕期管理妊娠时机肝功能正常，可正常妊娠；肝功能异常者，治疗后正常，停药后维持6个月以上则可妊娠。肝功能轻度异常但无胆红素升高，无症状，可慎重妊娠随访孕妇：以预防及时发现重症肝炎为目的无肝炎临床症状，首次肝功能正常，每1～2个月复查1次；

ALT升高<2倍、无胆红素水平升高，需休息，无需用药，间隔1-2周复查ALT>2倍，或胆红素水平升高，感染科或肝病医师会诊必要时住院治疗，严重时抗病毒治疗或终止妊娠HBV孕晚期是否需要使用HBIG※孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55％-85％，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；

(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBs；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200—400

U的HBIG不可能降低HBV病毒

量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。※因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。孕晚期肌注HBIG预防HBV宫内传播？无效浪费有限医疗资源抗病毒治疗（包括丈夫）期间怀孕须慎重意外妊娠妊娠：干扰素禁忌症，使用干扰素必须避孕阿德福韦/恩替卡韦对胎儿发育有不良影响、致畸、死胎作替诺福韦/替比夫定：妊娠期B类药，孕中晚期使用

拉米夫定：妊娠C类药，但妊娠用于预防HIV母婴传播时，未增加新生儿出生缺陷。用任何抗病毒药物期间妊娠，必须充分告知各种风险感染科或肝病科医师会诊孕期抗病毒药物预防感染问题：有待研究HBV母婴传播的危险因素，病毒量，降低病毒量可减少母婴传播＊孕妇HBsAg+/HBeAg-（小三阳），新生儿经预防，保护率已达98％-100％-------无需抗病毒治疗预防母婴传播＊孕妇HBeAg+

新生儿经正规预防后，仍有5％-15％感染抗病毒能否进一步降低母婴感染？＊有报导孕妇使用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但未定论，缺乏足够的循证医学证据，有待研究：某些研究病例数很少对照组新生儿可能没有正规预防（数据的真实性？）抗病毒治疗后仍发生母婴传播孕期抗病毒药物预防感母婴染问题：＊孕妇HBsAg+，新生儿仍有~10%发生慢性感染，但不是常规抗病毒治疗的适应症：理由停药后病毒反跳，诱发肝炎，甚至重症肝炎长期服药，经济负担，病毒变异、其他副作用

(3)85％～95％的新生儿经正规预防后可得到保护(4)治疗从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。需要更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究＊孕期肝功能异常，不是母婴感染的易患因素，也不是常规抗病毒治疗的适应症；需综合考虑，出现黄疸或有重症肝炎倾向，才抗病毒治疗剖宫产分娩不能减少母婴传播：鼓励自然分娩

既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P>0．05)，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。HBV母婴传播的预防被动免疫：暴露后预防乙肝免疫球蛋白HBIG有效成分抗-HBs

：1支，100U或200U肌肉注射，立即起作用：10-15分钟维持时间短：半衰期21-24天100IU维持2-3个半衰期200IU维持3-4个半衰期效果：抗-HBs水平＞10

mIU／ml暴露后预防不仅用HBIG，必须同时使用疫苗不需要隔3-4周重复免疫预防HBV感染主动免疫：乙型肝炎疫苗0、1、6个月3针方案暴露前预防，暴露后预防有效成分HBsAg---诱导机体主动产生抗-HBs肌内注射----与HBIG不同部位

效果：接种第2针后1周左右，抗-HBs才转为阳性抗-HBs水平＞10

mIU／ml维持时间长---22年以上，抗-HBs转阴有无保护？-----免疫记忆暴露后预防不仅仅用疫苗，必须同时使用HBIGHBV感染后转归与年龄密切相关急性---感染1-3个月恢复慢性---持续感染＞6月慢性化取决于感染年龄＜6个月：70%~90%慢性化

1~5岁：50%5~10岁：20%~30%＞10岁：5%~10%强调新生儿预防HBsAg阴性孕妇的新生儿预防乙肝疫苗5ug或10ug•24小时内

1月龄6月龄儿童慢性乙肝的感染率：几乎为0新生儿未接触过HBV—暴露前预防全程接种3针5ug或10ug乙肝疫苗HBsAg阳性孕妇的新生儿预防内内24小时内1月龄6月龄分娩时已经注射过HBIG-------暴露后预防HBIG100U或200U

12小时

（0.5~1小时？）预防后新生儿感染率母亲HBsAg+/HBeAg-母亲HBsAg+/HBeAg+0~＜1%感染5~15%感染乙肝疫苗5ug或10ug不需要3~4周重复注射HBIG的理由新生儿体重2.5~5kg,体液占80%，即2000~4000ml细胞内液35%，即875~1750ml细胞外液45%，即1125~2250mI细胞间液1000~2000ml，细浆125~250mlHBIG有效成分—抗-HBs

：注射一支100U抗-HBs的HBIG，即100000mIU按最大细胞外液计算：100000÷2250=44mIU/mI21~23天后：22mIU/mI42~46天后：11mIU/mI≥10

mIU／ml

即具有保护作用抗体不进入细胞母体HBsAg、HBeAg均阴性，但抗-HBc阳性时： 母体无传染性新生儿0、1、6个月3针方案接种乙肝疫苗即可无需HBIG

HBIG来源有限，浪费一支，一名高危新生儿将得不到合理预防母亲HBsAg阴性但其它家庭成员HBsAg+，新生儿是否需要注射HBIG？★取决于孕妇是否抗-HBs阳性：抗-HBs阳性：母体抗体----新生儿抗-HBs阳性--无需HBIG抗-HBs阴性：取决于是否与新生儿密切接触：不与新生儿密切接触：疫苗3针，无需HBIG与婴儿密切接触：1针HBIG+疫苗3针HBV不经过精液传给子代早产儿的免疫预防HBsAg阴性母亲：如果早产儿生体状况良好，出生体质量≥2000

g时，无需待体重达2500克，即可按0、1、6个月3针方案接种，然后在I～2岁再加强1针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。HBsAg阳性母亲：早产儿出生后无论身体状况如何，在1h内必须肌内注射HBIG，间隔3—4周后需再注射一次，疫苗接种与HBsAg阴性孕妇的早产儿相同早产儿的乙肝免疫预防•体重≥2000

g，按正常新生儿处理•早产儿 疫苗 剂量 接种方案随访体重＜2000克孕妇HBsAg(+)酵母5üg疫苗4针：体重≥2000

g时可不随访或最••1～2月、2～3个月、6～7个月各注射1次后1针后1～6个月•CHO10ügHBsAg阳性母亲的母乳喂养问题

乳汁中存在HBV，有传染性，但低于血液

1000~10000倍

乳汁HBV能否引起新生儿感染，主要取决于新生儿体内有无抗-HBs

新生儿注射了HBIG，同时接种了疫苗，新生儿体内存在抗-HBs，母乳喂养不会感染

如果没有注射HBIG，仅接种了疫苗，在6月龄前尽量避免母乳喂养，因新生儿体内没有抗-HBs，没有免疫力新生儿随访母亲HBsAg阴性：新生儿无需随访母亲HBsAg阳性：新生儿需要随访，随访计划：7~12月采外周血，查血乙肝两对半和ALT

如HBsAg阴性，抗-HBs阳性，预防成功，以后1~2年随访一次，至7~10岁左右，如果抗-HBs转阴，再次接种；

HBsAg和抗．HBs均阴性，免疫失败，对策：再次接种3次疫苗，然后再检测乙肝两对半。HBsAg阳性，预防失败，6个月后复查仍阳性，慢性携带

脐带血或出生后立即采外周血查乙肝两对半，没有临床意义预防HBV母婴传播的其它事项

孕前乙肝标志物均阴性，接种乙肝疫苗10ug或20ug，

接种乙肝疫苗期间怀孕，不影响怀孕，且可完成全程接种

分娩时不知道HBsAg阴性或阳性，最好对新生儿注射HBIG；如果有乙肝家簇史，强烈建议注射

HBIG

家庭中其他人HBsAg阳性，新生儿是否用HBIG，取决于母亲抗-HBs是否阳性抗-HBs阳性，无需特别处理抗-HBs阴性时，取决于与新生儿是否密切接触如何提高对HBV携带的孕妇新生儿的保护率妊娠晚期注射HBIG×确保疫苗、HBIG质量---厂家和质管机构

及时、正确使用HBIG--出生后12小时，（＜1小时）及时、全程使用乙肝疫苗动态检测血抗-HBs：>10

mIU／ml注射部位皮肤充分消毒抗病毒药物预防母婴感染没有定论，有待研究12乙型肝炎病毒母婴传播免疫预防要点：1．每位孕妇产前均需检测乙型肝炎血清学标志（乙肝两对半）；

2．孕妇HBsAg（-）：新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，即出生24小时，1月龄、6月龄分别接种1针，不必使用HBIG。

3．孕妇HBsAg（+）：新生儿出生12

h内(最好1小时内，越早越好)肌肉注射1针HBIG；同时“0、1、6个月”3针方案接种乙型肝炎疫苗。保护率：HBeAg（-）＞99％，HBeAg（+）

＞90％，4．HBsAg（+）母亲母乳喂养：出生尽快肌注HBIG；同时按“0、1、6个月”3针方案接种疫苗者，可母乳喂养。母乳喂养不增加HBV传播风险，积极鼓励母乳喂养。5．剖宫产分娩不能减少母婴传播。6．早产儿：孕妇HBsAg（-）：≥2000g时，健康状况良好，可按“0、1、6个月”接种，I～2岁再加强1针；<2000

g，待体重